В България се създава възможност за цялостна и авангардна терапия, казва проф. Асен Дудов, медицински директор на “Сити клиник – онкологичен център”

– Проф. Дудов, на какво ниво е медицинската онкология у нас спрямо това в ЕС? Може ли да се твърди, че пациентът тук получава това, което би получил в Германия например?

– Като познания и терапевтични възможности медицинската онкология в България определено се доближава до най-високите европейски и световни стандарти. Разбира се, идват въпросите за диагностичните възможности, както и за някои видове лечение, свързани с необходимостта от най-съвременна апаратура. В този смисъл чисто медицинската онкология (химиотерапия) на солидните тумори е на много високо ниво, но досега имаше затруднения в оптималната диагностика и съпътстващото или последващото лъчево или нуклеарно лечение.

В Германия за кратко време и на едно място се извършва бърза и ефективна диагностика на злокачествените тумори. В кратки срокове пациентът се разглежда от онкологична комисия, която у нас се нарича туморен борд. След това се започва лечение с химиотерапия, лъчелечение или комбинация от двете. Това е огромно предимство, тъй като именно навременното лечение гарантира по-добри резултати. За да започне то обаче, е необходима перфектна навременна диагностика във всичките й аспекти. Това важи от обикновеното рентгеново изследване през компютърната томография, SPEKT/CT други сцинтиграфски изследвания, позитронно емисионна томография (PET/CT) и др.

– Какво липсва в организацията и терапевтичните ръководства у нас, за да сме на най-високо ниво?

– Терапевтичните ръководства по медицинска онкология или, както е прието да се наричат – фармако-терапевтични ръководства (ФТР), сa изключителен успех в българската медицина.

Решението да има такива задължителни документи стандартизира грижата, както за раково болните в страната, така и за лечението в различните други специалности. Все още много специалности не са предали за разглеждане техните проекти на ФТР. Нашето ръководство е предадено и прието на Национален съвет по цени и реимбурсиране на лекарствените продукти (НСЦРЛП). Проектът беше изработен от Българското онкологично научно дружество (БОНД) на базата на т. нар. златни стандарти, приети от ESMO (Европейско общество по медицинска онкология) и ASCO (Американско общество за клинична онкология). Техните препоръки в работата бяха отчетени и в нашите ръководства, както и в проекта, който предадохме на НСЦРЛП. След работа в посочения съвет ръководството беше прието, след което беше публикувано на сайта на съвета и вече е задължителен елемент от лечението. В този смисъл, терапевтичното ръководство по медицинска онкология е най-съвременно и пълноценно. Към комисията ще се подават ежегодни актуализации.

– Защо при разписани отлични правила за лечение и регистрирани представители на основните фармакологични класове все още липсват достатъчно добри резултати?

– На първо място причина за това е разкъсването на диагностиката в различни лечебни заведения. И сега сме свидетели как на повечето места се разпращат пациенти на принципа: “Отиди там да ти проверят сърцето”, “Направи скенер или PET/CT в тази или тази болница” и др. Това демотивира и болните, и персонала, води до хаотично движение на пациенти между различни лечебни заведения. Често интерпретацията е от персонал, който не е специализиран в онкологията и болният получава неадекватни, а понякога дори безумни съвети, с най-добри намерения. Неслучайно “диригентът” на диагностиката, лечението и проследяването на раковоболните в цивилизования свят е медицинският онколог (химиотерапевт). Тази смяна на ролите у нас за съжаление изиграва лоша шега и на пациенти, и на персонал. Докато няма ясни правила, които безпрекословно да се спазват, и затворен цикъл на лечение на едно място, винаги ще се привнася “шум в системата”. Този шум обаче за някои може да бъде фатален поради разкъсването на метода.

Липсата на изучаване на медицинска онкология по време на обучението по медицина също изиграва безкрайно лоша шега! Много колеги завършват, след това специализират, но остават с недостатъчни познания или напълно липсващи такива. Те стават прекрасни специалисти в своята област, но срещата им с онкоболни често е свързана с не много ясни представи къде да бъдат насочени. Това обаче не е тяхна вина, а е дълбоко погрешната система на обучение по медицина у нас. В Европа и Северна Америка хората боледуват и загиват най-често по 2 причини – съдови болести (инфаркти, инсулти) и рак. За да не се изучава ракът като втора причина за смърт при човека, е явно, че има груби пропуски. Това е причината някои специалности да приемат, че могат да правят химиотерапия, което е толкова абсурдно, колкото и ако химиотерапевтите решат да оперират. Така че ние имаме добри терапевтични ръководства, но нямаме спазвана от всички ефективна доктрина. На повечето места липсва комплексност на диагностиката и лечението.

– В сряда се открива онкологичната част на “Сити клиник”. Защо се заехте да я оглавите – какво повече има там?

– Преминаването ми на работа в “Сити клиник – Онкологичен център” беше едно голямо предизвикателство, каквото рядко съм имал. След 23 г. работа в бившия Столичен онкологичен диспансер и 5 г. в УМБАЛ “Царица Йоанна – ИСУЛ” дойде предложението за работа в среда, напълно отговаряща на представите за най-съвременно онкологично лечение, диагностика и проследяване със супер модерни и невиждани досега в България възможности. Това ме ангажира така силно, защото всеки, който ме познава, знае, че основното в моя живот е модерното и с разбиране лечение в областта на медицинската онкология. В тази уникална болница от бъдещето пациентите могат да намерят целия набор от специфична диагностика, чрез която да се постигне пълен резултат на тяхното заболяване. Къде е разположен туморът, какви са неговите хистологични характеристики, какви са резултатите от неговата имунохистохимия, генетично изследване на туморите, изследвания на ниво метаболизъм чрез умело подбрани за конкретния болен изотопи, които в условията на PET/CT и някои други подобни методи дават уникална информация, която служи за по-нататъшното изграждане на диагностичен и лечебен алгоритъм, индивидуаллизиран и прецизиран за всеки конкретен пациент.

Възможностите за лъчелечение също са уникални. Те включват 3 най-съвременни линейни ускорителя, които имат не само най-добрия хардуер, но и уникален софтуер. Два от апаратите са с възможности за провеждане на стереотаксична радиохирургия, за която сега българи пътуват до страни от Западна Европа или Турция, тъй като такъв вид лъчева хирургия няма у нас. Ще могат бързо и ефективно, само за минути, да се извършват лъчеви операции на мозъчни първични тумори или метастази от други места; лъчеви операции на първични и метастатични тумори в белите дробове, панкреаса, черния дроб, лимфни възли в ретроперитонеума и редица други труднодостъпни места. Всичко това е изцяло ново за България и многократно увеличава шансовете за излекуване и дълготрайно удължаване на живота.

Уникална ще бъде и апаратурата за брахитерапия – приложение на локално лъчелечение при локализации като рак на маточната шийка, рак на простатата и, искам да подчертая – туморите на главата и шията, при които този метод не се прилага в страната. Това не само ще доведе до удължаване живота на много болни, но ще се избегнат провежданите досега хирургични интервенции, които осакатяват – например премахване на част или на целия език, слюнчени жлези, части от буза и др.

Комбинацията от лъчелечение с химиотерапия ще бъде една от водещите перспективи. Водещ ще бъде органосъхраняващият подход. Този метод, приложен например при рака на ректума (най-ниската част на дебелото черво), дава възможност за отлично лечебно повлияване и в повечето случаи спомага да не се извежда т.нар. изкуствен анус на коремната стена.

– Какво ще предложи медицинската онкология?

– Ще дава възможност за лечение с всички класически противотуморни лекарства и с биологична терапия, насочена към конкретни генетични характеристики (мишени). Ще се използват лекарствени продукти, които директно поразяват туморните клетки и това е т.нар. таргетна (мишенна) терапия. Тези мишени ще могат да се откриват и при нас, като за целта имаме най-модерна генетична лаборатория. Има и други уникални методи, с които болницата разполага, за да посочи точните лекарства за точния пациент и в точното време. Всичко е толкова издържано и на такова ниво, че представлява предизвикателство за всеки клиницист, който работи онкология. Разбира се, важни са и чисто битовите условия, които са в най високи стандарти за изграждане на лечебно заведение като те се преплитат с най-модерни медицински технологии. Болницата е проектирана от водещи компании в САЩ.

– Може ли реално да намалее потокът пациенти към турските онкоклиники?

– Наличието на най-съвременни възможности за лечение рязко ще намали потока на пациенти от България към страните от Европа или Турция. Нещо повече – ние ще разполагаме с такава база, че е много вероятно да се случи дори обратното – пациенти от Европа или Турция, които да желаят да проведат лечението си у нас. Това е напълно възможно, защото пациентите в тези страни са добре информирани и в кратки срокове ще разберат къде има авангардно лечение. За съжаление, българите не са добре информирани за лечебните възможности в страната и чужбина. В тази връзка новата болница ще им предложи и пациентски център, в който ще се предоставя такава информация, за да може те да вземат решение в условията на безпристрастен информиран избор.

Източник: http://www.24chasa.bg/Article.asp?ArticleId=5173579

Митът „Хипократова клетва“ е един от най-разпространените в публичното пространство. Смята се, че положилите тази клетва трябва да лекуват без пари и никога да не грешат.

В общия стремеж за демонизиране на лекарската професия, често се споменават Хипократ и Клетвата, без да се познава самия текст и времето, в което е написан. Хипократовата клетва е по-скоро емоционален ритуал, отколкото професионален закон. В класическия си вид този текст е неприложим в съвременната медицинска практика.

През V-ІV век пр. н. е. Гърция преживява период на най-високо развитие на Елинската култура. Във всяка област на обществената дейност е имало личности, които са тласкали напред човешкото познание. В политиката – Перикъл, в историята – Фукидид и Херодот, във философията – Левкип, Демокрит, Емпедокъл, Сократ и Платон, в литературата – Есхил, Софокъл, Еврипид, в изкуството – Поликлет, Лизип, Праксител, Фидий…

По това време медицинските знания се предавали само в семейството, а лечебните умения се пазели в строга тайна.

Общият подем в развитието на елинското общество, Делоският (Атински) съюз между градовете и прилагането на робовладелската демокрация постепенно наложили разпространението на медицинските умения и сред гърци, които не са от лекарски фамилии. Известни лекари започнали да обучават ученици и създали школи. Знае се за Родоската и Киренска школа. В град Кротон (дн. Южна Италия) лекарят Алкмеон за първи път направил дисекция и описал главния мозък като орган на познанието. Книдската и Сицилийската школи (Еврифон и Емпедокъл) били известни, но не толкова, колкото Хипократ от остров Кос (западна Мала Азия).

Коската школа е била водеща, поради умението на Хипократ да събере способни ученици, да обобщи медицинските знания на предшествениците си и не на последно място – на неговите лекарски умения. Хипократ е бил лечител, който е обиколил почти всички страни в Източното Средиземноморие, а славата му се разпространила в Азия, Африка и Европа.

Около 280 г. преди Христа, много десетилетия след смъртта на Хипократ, предаваните устно медицински знания били събрани в текстове и съставен сборник, представляващ опита на няколко медицински школи. Този сборник, една истинска енциклопедия на древногръцката медицина, бил наречен на името на най-прочутия лекар – „Хипократов сборник“ – Hyppokratiki Sillogi (гр.), Corpus Hippocraticus (лат) . Няма сигурно доказателство за авторството на тези текстове, повечето са на неизвестни лечители от Коската школа, може би някои са написани от самия Хипократ.

Освен разделите: „Афоризми“, „Прогностика“, „За епидемиите“, „За въздуха, водата и местностите“, „Причини за болестите“, „Хирургия“ и пр., в този труд се съдържат и текстове по медицинската етика. На отношенията между самите лекари, както и отношението лекар-болен са посветени пет съчинения: „Клетва“, „Закон“, „За лекарите“, „За благоприличното поведение“ и „Наставления“. Клетвата е била написана на древногръцко йонийско наречие и едва ли има много учени, които биха могли да прочетат оригиналния текст. Известни са преводите на латински и новогръцки, от които произхождат и текстовете на всички съвременни езици. В разсъжденията си ще ползвам преводите на английски, руски и български, които се различават в някои изрази и детайли.

Защо е било нужно полагането на клетва?

Според повечето изследователи – да не се разпространи медицинското познание сред невежите. Подобни клетви в Елада са имали занаятчиите, търговците, мореплавателите, скулпторите, свидетелите в съда и пр. Съсловните знания трябвало да се запазят вътре в гилдията, а уменията да се упражняват съвестно и по правилата на професията.

Клетвата в Хипократовия сборник започва със следните думи:

„Кълна се в името на Аполон лечителя, Асклепий, Хигия, Панацея и всички богове и богини, които вземам за свидетели, да изпълнявам честно, според моите сили и знания тази клетва и писмено обещание.“

В древногръцката митология синът на Зевс – Аполон, освен изкусен стрелец, бил бог на музиката, поезията, красноречието и медицината. Аполон се влюбил в Коронида – обикновена смъртна жена. Когато разбрал, че Коронида обича друг, се разгневил страшно, а сестра му Артемида я простреляла със стрела. На смъртното си легло Коронида признала на Аполон, че носи негово дете. Аполон с божествената си сила успял да спаси нероденото дете. Нарекъл го Асклепий и му предал знания да лекува хората. Хигия – богиня на здравето и Панацея – богиня на изцелението са дъщери на Асклепий.

Смята се, че Хипократ по произход е 17 поколение наследник на Асклепий.

Както и да тълкуваме това изречение, става дума за клетва и обещание пред семейството и роднините, от които е придобито лекарското знание. Защо не се кълне пред бога на моретата Посейдон или пред властителя на Олимп – Зевс? Древните гърци са вярвали в митовете си, в множеството от порочни богове, които едва ли са пример за морал и честност. Клетвата е в името на предците – тези, които са му предали лекарското изкуство.

Във втората част на изречението се съдържат думите „според моите сили и знания“. Да, според силите и знанията, нищо повече. Няма обещания за сигурно и божествено изцеление.

„На учителя, който ме е научил да лекувам ще гледам като на баща. Ще деля с него своите приходи, когато се наложи ще му помагам в нужда, ще гледам децата му като свои братя.“

Текстът подсказва, че освен от семейството, медицинско знание е било придобивано и от друго място – от учители. Самият Хипократ освен от знатния си лекарски род се е обучавал и в школата на остров Кносос. Полагащият Клетвата дължи безкрайна и доживотна благодарност към учителя и неговите деца.

„И ако поискат да изучават нашето изкуство, ще им го преподавам безвъзмездно и без всякакъв договор. Ще уча на принципите на медицината, ще давам обширни обяснения на тях и на учениците, които са положили клетва и на никой друг.“

За децата на учителя преподаването на медицински знания е безплатно, но това не се отнася за останалите ученици. Вероятно Клетвата се е полагала в началото на обучението, а не след завършването. Който е искал да стане лечител, трябвало предварително да обещае, че ще спазва определени норми и правила. И пак става въпрос за посветените – изкуството се изучава и се предава на тях и на никой друг. Защитават се интересите и знанията на семейството. На своите деца и на децата на учителя знанията се дават безусловно, а на външните ученици – срещу заплащане и след полагане на клетва.

„Аз ще препоръчам на болните подходящия режим според силата и познанията си и ще се въздържам от причиняване на вреда и несправедливост“

Това изречение съдържа думата „режим“. Тя е във всички преводи на клетвата. Хипократовата медицинска школа за първи път обръща внимание, че начинът на живот също влияе върху здравето на хората. Лекарят помага според уменията си, но той не е всесилен, не е всезнаещ, не е бог. Притежаващият медицинско познание може да помогне или да навреди. Изречението „преди всичко да не се вреди“ (primum non nocere) не се съдържа в този текст, то е сентенция на латински, добавена доста по-късно, по време на Римската империя. Хипократовата клетва е обещание лечителят само „да се въздържа“ от причиняване на вреда.

„Никога и никому няма да дам смъртоносно лекарство, дори да ме моли за това и няма да му дам такъв съвет.“

Лекарите по това време са били както лечители, така и отровители. Тяхно е било знанието как се приготвя отрова и как да се даде незабелязано. Понякога са ги използвали за премахване на врагове или политически опоненти. Школата на остров Кос, явно е искала да издигне лекарското изкуство над нивото на гадателите, магьосниците и отровителите. За самия Хипократ се носи предание, че е отровил двама свои неблагодарни пациенти, които платили за лечението си с дребни монети. Не се знае дали това не е съчинено от злобните му противници. По-широкото тълкуване е, че това изречение е против асистираната, подпомогната от лекаря смърт. Думата „евтаназия“ (лека, безболезнена смърт) е измислена един век след написването на Клетвата.

„На никоя жена няма да дам лекарство да пометне.“

„Никога не ще дам на жена песар.“

Цитирам два различни варианта, в българските преводи думата „песар“ не се употребява. Това изречение често се пропуска, защото засяга интересите на съвременната медицинска практика – отхвърля се принудителното прекъсване на бременността. Би трябвало Клетвата да не се отнася до гинеколозите. Абортът в онези времена е бил легален, а в текста се споменават единствено песарите (парчета напоена вълна, които се поставяли във влагалището, за да предизвикат аборт), а не оралните методи срещу бременност, които също се използвали в древна Гърция. Тъй като песарите може да причинят смъртоносни инфекции, авторът на клетвата може би е говорил по-скоро за самия метод, отколкото за моралната страна на аборта.

„Ще запазя живота си и своето изкуство чисто и непорочно.“

Умението да се лекува е изкуство, не е занаят. Лекарят се намира високо в обществената стълбица, което го задължава да спазва определени правила през целия си живот.

Съвременното съдържание на думата „изкуство“ е доста различно – „умението да предадеш с различни средства впечатленията си от околния свят на себе си и на околните хора“ . В сегашните времена се говори за изкуството на грънчаря или бижутера. Лекарската професия е отнесена към сферата на услугите, затова и медицината е слязло до това ниво.

Изречението „животът е кратък, изкуството е вечно“ ( Ars longa, vita brevis – лат.) погрешно се тълкува като „след смъртта, остават само създадените творби“. Тази сентенция е първата в „Афоризми“ на Хипократовия сборник (смята се, че е написана от Сенека):

„Vita brevis, ars longa, occasio praeceps, experimentum periculosum, iudicium difficile.“

„Пътят (за научаване) на изкуството медицина е дълъг, животът е кратък, успехът преходен, опитът подвеждащ, разсъжденията – трудни за оценка.“

Непорочен живот и чисто изкуство е обещанието в Клетвата.

„Няма да се занимавам с разтрошаване на камъни (в пикочния мехур). Тази операция ще предоставя на ония, които се занимават с това.“

Тези изречения са пропуснати в част от преводите. Смята се, че уролозите са изключени от Клетвата или Хипократ е бил против хирургическите операции въобще. Това, разбира се, не е вярно. В един цял раздел от Хипократовия сборник се поставят основите на съвременната травматология (метод на Хипократ за наместване на раменна става), превързочна техника (Шапката на Хипократ – превръзка на главата) и пр.

Истината е, че чак след двадесетина века хирурзите са присъединени към лекарското съсловие. Въпреки хилядолетното наследство, още от Египет, за първи път хирурзите са признати за лекари през 1731г (Jean Louis Petit – Хирургическа академия в Париж ). По времето на Хипократ хирургия се е практикувало в баните или от бръснарите. Тази част от Клетвата е леко презрителна към по-ниско стоящите и по-малко знаещи съсловия.

„Когато влизам в някоя къща, това ще бъде само, за да лекувам някой болен, като се държа чист от всякаква неправда или сластолюбие към мъжете, децата и жените, били те свободни или роби.“

Посещението в дома на болния е разкривало интимни тайни – негови и на близките му. Изглежда, че се е случвало лечителят да има интимни връзки с мъжете или жените – роби или граждани. Гръцкото общество имало доста свободни нрави, сексът не се е считал за нещо срамно и необичайно. Защо Хипократ налага въздържание от подобни действия?

Написаните по-горе думи за лекарското изкуство, за високото обществено положение, за изключителността на този, който лекува, подсказват, че сластолюбието в дома на болния ще принизи лекаря до слабостите и пороците на обикновените хора.

„Всичко, каквото видя или чуя при изпълнение на своята професия и което не бива да се разправя, аз ще запазя в тайна и ще го смятам за нещо свещено.“

Популярното тълкувание за лекарската тайна. В процеса на лечение, при контактите с болните е възможно те да споделят свои лични неща – семейни отношения, драми, изневери, отровителство, придобито богатство, лъжи или други прегрешения. Някои заболявания е било по-добре да се запазят в тайна. Думите „което не бива да се разправя“ отварят една възможност да се огласява част от наученото – това, което прецени лекаря или го изисква морала на обществото.

„Дано живея дълго време, за да преуспея в изкуството и живота и да стана прочут за вечни времена, като пазя тази клетва и не престъпя нищо от нея. Ако пък сторя обратното, нека ме сполети ранна смърт и вечна забрава.“

Думите, с които завършва Хипократовата клетва, са пожелание към себе си. Спазването на високите изисквания на изкуството и съсловните правила ще осигурят слава и успех в живота. Не се говори за бедност, а за житейски и професионален успех.

Неизвестен е авторът на следния текст от Хипократовия сборник, може би е на самия Хипократ:

„Ако започнеш да говориш за възнаграждение, болният ще се убеди, че няма да го изоставиш. Ако не говориш по този въпрос, той може да си помисли, че го подценяваш.

Трябва впрочем да знаеш, че болните по правило не познават благодарността. Болните в началото са почтителни и скромни, но по-късно хитри и неблагодарни.

Колкото до богатите, когато са болни, се разтапят от обещания, а после се извиняват под претекст, че още не са придобили своите доходи.“

Какво е всъщност Хипократовата клетва?

Това е молба към боговете и обещание от учениците, които ще изучават медицинското изкуство – да се грижат за учителя си и неговите деца, да работят в интерес на болните, да лекуват според силите и знанията си, да се въздържат от причиняване на вреда, неправда или сластолюбие, да не разказват това, което не бива да се разгласява. Не се съдържа обещание за сигурно и успешно оздравяване. Нито една дума или израз от Клетвата не говори за безрезервна отдаденост в служба на пациента.

В упражняването на своето изкуство, което е познание за малцина, лекарят има право да бъде заможен, щастлив и уважаван човек. Обратното води до ранна смърт на пациентите и вечна забрава за обществото, което е унизило лекарското изкуство.

* Текстът е на д-р Любомир Калудов. Публикуван е в сайта Epicenter.bg