Нормативните ходове на Москов срещат отпор по няколко линии- вътрешни и опозиционни критики; обществена протестна настройка, вкл. професионалната и от подлагането им на съдебен контрол.Така , независимо от демонстрираната убеденост, все пак е принуден да се приспособява.
Последният повод за преценка е , каченият на сайта на МЗ на 1 март , Проект за изменение на Закона за здравното осигуряване. В него има една единствена точка /параграф / – за изменение на чл. 45 ал. 2 според което съвсем първомартенски се обещава, че медицинската помощ се определя като „основен и допълнителен пакет дейности, осигурени от бюджета на НЗОК, гарантиращи на всеки здравноосигурен достъпно лечение в съответствие с развитието, тежестта и остротата на съответното заболяване . Тоест, основен и допълнителен пакет няма да са за както досега за медицинската помощ а това вече ще са за “дейности”. Другото каламбурно изменение е , че Министърът с наредба ще ги “урежда” тези пакети а няма както досега да ги “ определя “.
– Кой вярва и кой не, че нещо се гарантира и то точно по този начин / в съответствие с вида на заболяването тоест пак същото дискриминационно разделение / , но никой не трябва да си мисли, че тази промяна е корекция на поведението. Даже не си мисля, как депутатите ще обсъждат при приемане и то на закон , мотивите “През последните месеци обаче се наблюдава неоснователно насаждане на внушения” . Всъщност идеята съвсем не е общественото мнение и едва ли някой си мисли че е това, но няма какви други мотиви да се измислят . Истински мотиви на тази проектирана украса може да де видят в друго:
– През м юли 2015 г. , депутатите от опозицията внесоха искане до Конституционния съд за установяване на противоконституционност в Закона за здравното осигуряване – на новото изменение на ал. 2 от чл. 45 , именно по отношение разделението на медицинската помощ на “ основен “ и “допълнителен “пакет.. По това искане е образувано Конституционно дело № 6 /2005 г., което ще се разглежда на утре 8 март 2016 г. Конституционният съд има възможност да постанови че досегашният текст на ал.2 от чл. 45 е противоконституционен, което пък ще означава че цялата Наредба № 11 за основния пакет здравни дейности, гарантирани от бюджета на НЗОК която се основава на този текст и на която пък се основава Националния рамков договор, ще остане без законово основание.Но Конституционният съд не може да се произнесе новия текст. Така сегашното предложено изменение / а то може да стане факт до 2 месеца / е резервен вариант, който също може да бъде оспорен пред Конституционния съд, но пак ще мине година и пак ще може да бъде литературно изменен.
1. Този подход- при оспорване в съда на нормативен акт, той да бъде самоотменен или изменен от издателя си , или с нов номер на наредба или нова номерация / вместо чл.50 да пише чл. 60 или вместо алинея 2 да бъде алинея 3/, поначало дискредитира съдебния контрол- той се осъществява върху конкретен текст , и ако към постановяване на решението има разлика между това което се оспорва и това, което вече фигурира в Държавен вестник, делото се прекратява или започва отначало. Та този подход не е нещо ново , а е третия случай какъвто наблюдавам. Най характерния пример беше, когато по искане на една от националнопредставените пациентски организации-Български пациентски форум , Върховния административен съд отмени критериите на министъра в неговата Наредба № 48, той просто написа същите в нова- Наредба № 8 и отмени националната представеност на тази организация.
2. Вторият начин /подход /е т.н. “отлагане влизането в сила “. Това най- добре се изрази по отношение ограничението за доплащане / т.н. “ценови коридор “ /, което беше въведено в Наредбата на Министерския съвет за Позитивния лекарствен списък . Каква е връзката между референтните цени с това ограничение / а то е такова, че пациентът и да иска не може да си вземе лекарството което предпочита или е по-добро за него / е отделен въпрос, но поради забавени реакции се наложи МС да вземе решение няколко дни след влизането му в сила, което определи нормативния парадокс този текст от Наредбата да влезе в сила от публикуването й в Държавен вестник през февруари , а Постановлението за приемането й да влезе в сила два месеца преди това. После направиха ново отсрочване- за 01 септември.
3. Третия начин /подход/е, съответните органи и структури да се правят че създадените ограничения и изисквания не съществуват. В това отношение много интересен пример от миналата година даде ръководството на НЗОК, когато определиха изискване към пациентите с артритни усложнения за провеждане на диспансеризация като условие за отпускане на биологични лекарства. При силния пациентски натиск и образуваното дело във ВАС , казаха “добре де няма чак толкова да придиряме “- щом е бил досега на лечение, , значи е диспансеризиран. Каква е връзката на министъра в случая : вероятно определянето за зам. управител на НЗОК на съветничката му Иванка Кръстева, на мястото на подалия оставката си д-р Димитър Петров.
– Виждаме че това продължава в Надзорния съвет на НЗОК , където МЗ и правителството доминират.Лекарствата за домашно лечение които НЗОК заплаща, поначало трябва да са за лечение на конкретни заболявания. До миналата година, МЗ определяше с Наредба, кои са тия заболявания по МКБ кодове, тези кодове стояха в Позитивния лекарствен списък, Приложение № 1 в графата на лекарствата по АТС кодове и ИНН наименования. След това обаче с промени в ЗЗО беше определено, че списъкът ще се прави от Надзорния съвет на НЗОК а Министърът ще определя с Наредба, по какви критерии да се включват.По наредбата която издаде обаче, критериите бяха такива, че само незначителна част от заболяванията може да се включват в този списък / напр.само шесттте заболявания с най-тежка прогноза и най-висока смъртност/. Надзорният съвет на НЗОК обаче не прибегна към строг прочит , и изготвения списък до голяма степен възпроизвежда списъка по отменената Наредба № 38.
ПРОГНОЗА по останалите проектни и влезли в сила нормативни недоумения .
4. Неминуемо според мен нещо подобно ще се случи и с изискванията за комплексно лечение на онкологичните заболявания по Наредба № 11 –за основния пакет, което ще влезе в сила в деня на хумора . Най-елементарния пример там : комплексно означава болницата да има капацитет и за радиохирургия. Всички знаем, а и самия Москов го казва, че в България има само 3 такива места и то са нови. Буквалният прочит гласи, че съответно само 3 болници ще могат да сключат договор с НЗОК , а останалите КОЦ , болници и отделения/ те са над 20 / няма да има договор и съответно заплащане нито за лъчетерапия, нито за химиотерапия нито за палиативни грижи. Ясно е , че трябва да има преработка на текста, или несъобразяване, защото това пък ще тотално ще пренебрегне областните нужди в Националната здравна карта.
5. Не може да не се случи нещо подобно и с изискването , лекарствените продукти, реимбурсирани на 100 {dca0de70ac926f92800ce69565c43c1d80b42e22b1568c744a965826dfb94c63} от НЗОК да се изписват от лекаря само по ИНН наименование. Това означава обаче, че конкретното лекарство ще се определя от някой друг и се смята че това ще бъде от фармацевтите, които не са задължени да се съобразяват с мнението на пациента. По-голямата част от тези лекарства / над 500 / пък се отпускат по специален ред- с протоколи , одобрени и утвърдени от ЦУ на НЗОК. Тези протоколи са с кодове за конкретно лекарство с търговското му име, и за тях няма такива изисквания- тоест оттам могат да определят кое лекарство да получи кандидатът за лечение. Но освен това и НЗОК и фармацевтите ще се сблъскат на 1 септември с отложените изискванията по “ценовия коридор “, които ще изключат голяма част от предписанията.
6. Предложеният регламент за Национална здравна карта дава едно задължително предписание- в областите, където има излишен капацитет по видове заболявания, този капацитет да се редуцира чрез ограничения за сключване на договори с НЗОК. Тази идея обаче не взема предвид, какво ще стане с областите , където има недостиг, и по-точно с общия брой пациенти които също следва да бъдат редуцирани- вече няма къде да бъдат пренасочени, защото в другите области капацитетът следва да бъде и ще бъде изцяло запълнен. Пренасочването на инвестиции по региони е сложна работа.
7. Медицинските стандарти съдържат изисквания за нива на компетентност на които не могат да отговорят и половината отделения в болници, и съответно не могат да сключат договори. Изискванията са много, но най-разбираемите са например тези за необходими площи / квадратура на помещенията /. Какво може да се получи, освен надписване и затваряне на очи – иначе пък какво става с Националната здравна карта. Тя може да си предвижда всякакви необходимости, но като няма кой да покрие изискванията, все тая- те ще обезсмислят съществуването й.
8. Изискванията по проекта за изменение на Наредба № 49 , за не по-малко от 10{dca0de70ac926f92800ce69565c43c1d80b42e22b1568c744a965826dfb94c63} от леглата на всяка болница да са за спешното й отделение, няма как да се покрият не само заради необходимите площи , но и заради Стандарта по спешна медицина. Тоест отново Националната здравна карта може да си предвижда всичко, но ще трябва да си остане само пожелание, поне докато не се реализират проектите по усвояване на фондовете за модернизация на спешната помощ.
9. Според каченият на сайта на МЗ “Проект на Наредба за изменение и допълнение на Наредба № 30 от 15.07.2010 г. за утвърждаване на медицински стандарт «Медицинска онкология» , Националният раков регистър вече ще бъде във Националния център по обществено здраве и анализи. Каква е връзката между химиотерапията и постъпващата от хирургичните отделения информация , и ако има такава връзка , защо пък в НЦЗОА точно трябва да се осъществи, трудно може да се мотивира, както и това, как чрез изменение на този стандарт, се отменят текстове в Наредба № 34 за финансирането на дейности и лечение от държавния бюджет. Но тук става въпрос за друго- и Директорът на НЦЗОА и самият министър казват , че там нямат капацитет / по събирането и анализа на информацията /.Никой не може да отговори на въпроса, защо тогава действуващият и признат от европейските организации регистър, не си продължи работата а пък да предоставя на НЦЗОА както досега, събраната информация.
- Пръстовите отпечатъци, идентификатори, кодове и т.н. по качения проект , за изменение на Наредбата за достъп на МС дори да се осъществи , според самия проект на наредба, ще влезе в сила, при наличие на техническа възможност.
НОРМАТИВЕН ХАОС – с това Българския лекарски съюз определи отказът си да подпише Национален рамков договор. Така е , и въпросите са много : защо още в изменението на законите през миналата година са определени такива абсурдни за изпълнение срокове ; защо Министерският съвет и министърът определят взаимно изключващи се като приложение текстове и практически неизпълними текстове в нормотворческия абсурд да се прилагат “когато има възможност”.
Не бих определил обаче цялостната нормативна активност и на трите институции като “ глупост “ , независимо че изглежда така. Да не забравяме че по тези въпроси работят сериозни екипи, които не са от вчера. При цялата тази противоречивост и несъобразеност няма как да се констатира обща цел , освен централизирането и предоставянето на условията за здравни дейности в ръцете на администрацията. Другите възможни цели: усвояване на средства по проекти ; привилегироване на стопански субекти в и извън здравеопазването са отделни за всяка от идеите.
– Начинът по който се подхожда, все повече намалява броят на феновете на министъра, които определят поведението му като “решително “ и увеличава тези, които го определят като “ арогантно “ . Но въпросът не е в поведението.
НАЙ-СЕРИОЗНИЯТ ПРОБЛЕМ сега / а и по принцип /поначало е липсата на предвидимост по създаването и прилагането на регламента, като в момента в това отношение е постигнато изключително ниво. Протестиращите са много, и независимо дали ще ги определим като икономически или други лобистки и т.н. интереси , за тях общото е непредвидимостта на такова управление, което дори да се нарича “реформаторско”, от гледна точка бизнесинтереси, професионални кариери, обществени нагласи, е неприемливо.
А безрезервна, или дори принципна подкрепа на такива съчетания между подход, мерки и начинът на реализацията им, действително биха оказали много малка група от хора.
05.03.2016 Асен Георгиев
