НОВИТЕ МОМЕНТИ В ОНКОЛОГИЯТА като регламент са най-многобройни и не могат да се опишат накратко. Трябва обаче поне да бъдат идентифицирани доколкото изявленията на НЗОК , МЗ и други такива успокоителни , по скоро пораждат въпроси отколкото да дават отговори.

– По-голямата част от новите моменти фигурират в публикуваното в Д.В.на 31 март Решение на Надзорния съвет на НЗОК, и особено в приложенията към него “Клинични пътеки “ и новите “Амбулаторни процедури “, които обаче не са публикувани в Държавен вестник. Могат да се прочетат / който може да ги намери обаче/ на сайта на НЗОК www.nhif.bg), , но по-лесно е да се използуват качените на сайта http://www.hapche.bg/zakonodatelstvo/sluzheben-ramkov-dogovor-2016-za-meditsinskite-deynosti-prilozhenie-11. Приемам че няма да бъдат корегирани при публикуването им и може да се счетат за валидни измененията на регламента в 10 аспекта на тези заболявания :             

1. ЛЕЧЕБНИТЕ ЗАВЕДЕНИЯ и договорите им с НЗОК :

– Регулирането и намаляването на лечебните заведения които могат да сключат договор с НЗОК е : чрез определянето на максималните областни потребности / все още непубликуваното Решение на МС за утвърждаване на Национална здравна карта /; чрез изискванията по приетите с Решение на УС на НЗОК от 31 март 2016 г. , условия и приложения “Клинични пътеки “ и “Клинични процедури “ и накрая с медицинския стандарт по онкология.Проблемът е обаче, че същата НЗК   предвижда пожелатгелен минимум по области , но не и способ за пренасочване и покриване на този минимум.Тоест, ще се намалят “леглата “ в София и Пловдив, но това няма да увеличи например тези в Хасково или да създаде такива във Видин.

– Изключително препятствие / или предизвикателство / е задължението за осигуряване на “комплексни грижи “, което не е както звучи , по отношение конкретен пациент, а по отношение всяка възможна онкологична диагноза.Така е според приложение № 12 към Наредба № 2/2016 г., възпроизведено във всички засягащи онкологията , разпоредби и приложения на Решение на УС на НЗОК от 31 март .Накратко казано, не може да се сключи договор с НЗОК за изпълнение на химиотерапия или палиативни грижи, ако не са осигурени всички станали- включително и радиохирургия. Допуснато е това да стане с договор с друго лечебно заведение, при което обаче ще се наруши разпределението по области. Дали и в кои случаи ще има компромиси , или “затваряне на очите “ по този въпрос от РЗОК, предстои да се разбере след 30 април.

2. ДИАГНОСТИЦИРАНЕТО на онкологичните заболявания е с регламент:

– По Клинични пътеки № 241 :”Диагностични процедури за стадиране и оценка на терапевтичния от­говор при пациенти със злокачествени солидни тумори”- с КТ / КП 241.1- предвидени 23 066 случая / и с ЯМР /КП 241.2- 519 случая /

– По амбулаторни процедури : № 25 /пункция и биопсия /; № 27 /специфични изследвания при хематологичните заболявания /№ 35 /сцинтиграфия/ ; № 36 (РЕТ/СТ) и № 37 /SPECT/CT на хибриден скенер /.

3. ОПРЕДЕЛЯНЕТО НА ПЛАН ЗА ЛЕЧЕНИЕ е по новата , доста обсъждана Амбулаторна процедура № 5, осъществявана най-малко на второ ниво на компетентност по медицинските специалности „Медицинска онкология“ „Лъчелечение“ и „Нуклеарна медицина“. Предвидени са 58 961 разглеждания от онкокомитет, което би трябвало да означава новоразглеждани случаи. Всъщност новото е единствено заплащането. Старият проблем – че онкокомитетът е задължителен за лечението едва след хирургичната операция, а първоначалното лечение може да се определи и само от хирурга , остана. В това отношение , в новите клинични пътеки, единствено за КП 213 и 214 / белодробните тумори/ е предвидено предоперативно обсъждане от онкокомитет. В останалите хирургични клинични пътеки за лечение на тумори- № 71, 141, 160, 163, 168, 175, 181, 193, 199, 201 се предвижда задължително само следоперативно насочване към онкокомитети .То е различно в различните КП към различни лечебни заведения : просто онкологични; такива с които изписващата болница има договор; такива , които могат да осигурят комплексно лечение/разликата е необяснена /.

4. В ХИРУРГИЧНОТО ЛЕЧЕНИЕ новост е радиохирургията по клинична пътека № 252, чрез който метод се третират злокачествени новообразувания на носоглътка, черен дроб, бял дроб, гръбначен стълб , надбъбречна жлеза и главата, както и метастазите им.Този вид лечение се прилага на пациенти, при които се очаква продължителна ремисия, и лечението е еднократно в рамките на една календарна година.Всъщност новото е не пътеката, а сертифицирането през декември на още 2 лечебни заведения, за които може да се предположи, че ще работят през тази година, като дори се споменава за опция по увеличаването им. За 2016 обаче в решението на Надзорния съвет са предвидени едва 1 000 души при цена на лечението от 4 500 лв. Така скромните : обем средства, брой лечебни заведения и брой специалисти, няма да пресекат “пътят към Турция “. Другата промотирана новост – Роботизираната хирургия поне засега е само по КП № 168 “Високотехнологична асистирана с робот гинекологична хирургия”, като за 2016 г. са предвидени 122 жени х 8 000 лв. По финансирането им има решение на Надзорния съвет на НЗОК за финансиране с общо 12 млн лева, което поне за момента е без отчетлив финансов план.
5. ЛЪЧЕТЕРАПИЯТА е по КП № 246 «Ортоволтно перкутанно лъчелечение и брахитерапия с високи активности»/ 3 885 души /;КП № 247 “Брахитерапия с ниски активности “ /196 /; КП № 248 “Конвенционална телегаматерапия”/1 466/ ; КП № 249 “Триизмерна конвенционална телегаматерапия и брахитерапия със закрити източници “ /2 019/ ; КП № 250 “Високотехнологично лъчелечение “ / според престоя има 2 “подпътеки “- за 3 254 души по 3-дневната и 2 121-за тридесетдневната / и   КП № 251 Модулирано по интензитет лъчелечение” /която също според престоя има 2 “подпътеки “- за 204 души по 3-дневната и 816 -за тридесетдневната /. Разбира се, през тази година “листата на чакащите “ се очаква да бъде по-малка, предвид новите инсталирани ускорители в “Св.Марина “, ”СБАЛО “ и др., но в това отношение отдавна е ясен недостигът на специалисти- най вече на такива по медицинска ядрена физика.
6. ЛЕКАРСТВЕНОТО ЛЕЧЕНИЕ

6.1. В Закона за бюджета на НЗОК за 2016 г. за лекарствени продукти за лечение на злокачествени заболявания в условията на болнична медицинска помощ, които НЗОК заплаща извън стойността на оказваните медицински услуги са предвидени 210 млн лева – с 35 млн повече от 2015г.

6.2. В края на 2015 г в Позитивния лекарствен списък /Приложение № 2 /бяха включени   10 иновативни лекарства с различни показания / кодовете L 01 XC.. и L01XE.. / . С отмяната от Върховния админстративен съд на изискването за включване на ново лекарство то да се заплаща от обществени фондове в поне 5 страни от ЕС, може да се чаква включването през тази година на още няколко   няколко такива , или разширяване на показанията на вече включените.

6.3. Химиотерапията е по КП 240 “Продължително системно парентерално лекарствено лечение на злока­чествени солидни тумори и свързаните с него усложнения” , като са предвидени 35 376 случая. Лечението на левкемии /8389 случая / , лимфоми / 8 182 случая /и онкологични и онкохемато­логични заболявания, възникнали в детска възраст / 1 035 случая /е включено заедно с диагностицирането им по КП № 242 , 243 и 245

6.4. Приложението на другите лекарства /прицелната терапия/е по Амбулаторна процедура № 6 / еднодневна / наречена “системно лекарствено лечение при злокачествени солидни тумори и хематологични заболявания , която се предприема след Решение на Клинична онкологична комисия по химиотерапия която се състои от най-малко от трима лекари с призната специалност които работят в лечебното заведение.Предвидени са 55 080 процедури.

За преценка на прогнозираните обеми : Данни за брой пациенти с онкологично заболяване по локализации, нуждаещи се ежегодно от медицинска помощ могат да се намерят на страниците на Националния раков регистър. Предвидимостта е очевидна.

7. ПРОСЛЕДЯВАНЕ И ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ

7.1. Амбулаторна процедура № 7 “Амбулаторно наблюдение/диспансеризация при злокачествени заболява­ния и при вродени хематологични заболявания” – предвидени са 66 565 случая. Амбулаторната процедура се отчита с лист за диспансерно наблюдение, който става неразделна част от медицинската документация на пациента проведените дейности се отразяват в „Лист за диспансерно наблюдение , който се съхранява в онкологичното досие на пациента .

7.2. Амбулаторна процедура № 8 “Проследяване на терапевтичния отговор при пациенти на домашно лечение с прицелна перорална противотуморна терапия и перорална химиотерапия” Включването в тази процедура става след приключени три курса на лечение и по нея има задължително, контролно образно изследване – предвидени са 1 241 случая.

7.3. По отношение лечението с хормонални препарати, има обща Амбулаторна процедура № 38 “Амбулаторно наблюдение и проследяване на терапевтичния отговор при пациенти , получаващи скъпоструващи лекарствени продукти по реда на чл. 78 т.2 ЗЗО. Отделен е въпросът, че хормоналните препарати отдавна не са “скъпоструващи “ . Изискванията за отпускане не са променени и могат да се намерят на сайта на НЗОК, раздел “За пациента “- Изписване на лекарства-Онкология.

8. МЕДИЦИНСКИ ИЗДЕЛИЯ

– От тази година НЗОК ще осигурява заплащането и на медицинското изделие постоянен венозен порт при лечението на онкоболни пациенти –за провеждането на химиотерапевтичнияте курсове.   Изпълнява се не както се споменава, по някакви клинични пътеки, а по Амбулаторна процедура № 4/ тя е и за пациентите на хемодиализа / , прави се в хирургично отделение с І ниво на компетентност и включва задължителна консултация и мнение от лекар със специалност онкология.

Доброто обаче е само това : за 2016 г. общо за двете заболявания / бъбречна недостатъчност и онкологични / са предвидени само 269 души, с цена на процедурата 182 лв.

9. ПАЛИАТИВНИ ГРИЖИ .

– Палиативните грижи са включени в КП № 253 “Палиативни грижи за болни с онкологични заболявания “/ предвидени са 12 058 случая х 51 лева / . Лечението се предхожда от експертно решение за палиативни грижи в терминален стадий, издаден от Клинична онкологична комисия за преход от противотуморно лечение към палиативни грижи. Предвижда се болничен престой общо 20 дни в рамките на терминалния стадий, в рамките на 6 месеца на онкологичното заболяване. В алгоритъма на клиничната пътека и приложенията са описани изключително подробностите във връзка с това , че прилаганото активно лечение няма за цел излекуването на болния, а само контрол на болката и другите симптоми изпитвани от пациента с цел повишаване на качеството на живот.Дадена е и дефиниция : “Терминално болен – личност, за която има медицинска прогноза, че живота се очаква да е с продължителност до 6 месеца.”.

10. РАКОВ РЕГИСТЪР –значението му е и за ваксинопрофилактиката и за обема на националните програми, за Националната здравна карта , за планиране на специалисти, бюджет и много други.

– В новата Амбулаторна процедура № 5 “Определяне на план за лечение “ е включено задължение на онкокомисията за предоставяне на информация в Националния раков регистър на всеки нов случай и при корекция на индикациите/ отделна терапевтична стратегия при всяка степен на терапевтичен отговор при непостигната пълна ремисия и рестадиране/.

– Същевременно в все още проектния етап на Наредбата на МЗ за изменение на медицински стандарт по медицинска онкология , е предвидено закриване на Националния раков регистър и преминаването му към Националния център по обществено здраве и анализи .

Така един от най-недоумителните въпроси в онкологията е този, как в това НЦЗОА ще се справят с данните от 58 961 оценки и стадирания за 2016 г плюс нанесените корекции на индикациите. А пък най-важния въпрос е , защо трябва да се закрива една от най-признатите в ЕС наши структури- Националния раков регистър, който сам си организираше събирането на информация.

КАКВО Е ПОД ВЪПРОС – тук имам предвид на първо място, предизвиканата намеса на съдебната власт:

1. Конституционният съд ще се произнесе по КД № 9 /2015 г по отношение ограниченията на лечебните заведения и е твърде възможно да отпаднат новите изисквания при надвишаване на областните максимуми , определени в Националната здравна карта 2. Върховният административен съд по искането на Българския лекарски съюз трябва да се произнесе по въпроса , какво означава законодателни промени по смисъла на чл. 59 от ЗЗО, които дават възможност на Надзорния съвет, да корегира , допълва или променя съдържанието на НРД. Решението от 31 март, по отношение клинични пътеки и процедури, пръстови отпечатъци, комплексни грижи , други изисквания и задължения към медицинските партньори на НЗОК се основава на промени не само в законите , а на всяко ново нещо в наредба , постановление и т.н.от м. април 2015 г. насам, повечето от които също са оспорени във ВАС.

Под въпрос е и обемът на здравното обслужване / не само на онкоболните / от гледна точка недостигът на специалисти особено в регионален план.

Под въпрос е и това , кой ще съобрази досегашното несъобразяване и кое ще отложи , отмени или измени.

И накрая : за да е по-лесно за разбиране описанието , има недостатъчна перфектност на изразите и недостатъчност на информацията като съм се опитал много накратко да опиша състоянието както е според различните разпоредби,  без да има подвеждане и оценъчна квалификация .

27.04.2016 г. Асен Георгиев