Хиляди хора от курортния град Хисаря и околностите може да останат без лични лекари. Причината е, че джипитата отказват да подпишат новите договори за наем на помещенията, които ползват в медицинския център, тъй като разходите за отопление са повишени. Пациентите обмислят протести.

Служебният вицепремиер по социалните политики и здравен министър д-р Илко Семерджиев проведе днес две последователни срещи с ръководствата на Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз. „Целта ми е да намеря баланса между двете страни в Националния рамков договор за медицинските дейности и да се опитам максимално да сближа позициите им, така че до 28 февруари ключовият за здравната система документ да бъде подписан“, каза министър Семерджиев и припомни, че възстановяването на договорното начало между лекарското съсловие и Здравната каса е основен приоритет в мандата му.
И двете ръководства представиха проблемите и предложенията си пред служебния здравен министър, който ги призова за гъвкавост в преговорите. „Невъзможно е да направим мащабни промени за 3 месеца, но след подписването на НРД следващият парламент може да използва договореностите като база за законодателни промени“, каза министър Семерджиев.
Според председателя на БЛС д-р Венцислав Грозев Националният рамков договор е крайъгълният камък за установяване на отношенията в здравната система. „Не искаме да сме вече командно-административно регулирани, както беше при предишния здравен министър“, заяви лидерът на лекарското съсловие.
И двете страни в преговорите изразиха задоволство, че новият здравен министър ще бъде гарант за сключването на договора. Относно пръстовия автентификатор, който беше основният блокиращ елемент на НРД 2016, и НЗОК, и БЛС изразиха категоричната си позиция за нормативната, контролната и икономическата му несъстоятелност.
Управителят на НЗОК д-р Глинка Комитов бе категоричен, че Наредбата за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ не може да бъде приложена в извънболничната помощ и въвеждането на отпечатъците там е дори опасно за здравната система. „Икономическият ефект от автентификатора е на практика нулев“, обяви ръководството на Здравната каса. Нещо повече, според последните данни, изнесени на сайта на НЗОК, вместо да намалят разходите в здравеопазването пръстовите отпечатъци са ги увеличили. Само за ноември, когато бе въведен автентификаторът, разходите на Касата са скочили с над 10 милиона лева.
Официално преговорите за сключването на Националния рамков договор за медицинските дейности за 2017 година между Надзорния съвет на НЗОК и БЛС ще започнат през следващата седмица.

Източник:http://www.cross.bg/ministur-dogovor-ramkov-1534171.html#.WJyp9yTwhf4

Представяме ви в обобщен вид новото консенсусно ръководство за поведение при пациенти с диабетна нефропатия, разработено от Американската диабетна асоциация*, в сътрудничество с Американското общество по нефрология и Националната бъбречна фондация, публикувано в списание Diabetes Care (1).

В него са разгледани важни проблеми, свързани с диагностиката и лечението на диабетната нефропатия (диабетната бъбречна болест – diabetic kidney disease – DKD, ДББ), с фокус върху настоящите клинични практики, пропуските в познанията и новите насоки за подобряване на прогнозата при тази високорискова за сърдечносъдово събитие и прогресия на бъбречното увреждане популация.

Основните насоки относно DKD са:

– идентифициране и мониториране

– сърдечносъдови заболявания и лечение на дислипидемията

– артериална хипертония и супресия на ренин-ангиотензин-алдостероновата система (renin-angiotensin-aldosterone system – RAAS, РААС)

– показатели за оценка на гликемичния контрол, хипогликемия и избор на подходящи глюкозо-понижаващи медикаменти

– хранене при напреднали стадии на хронично бъбречно заболяване (chronic kidney disease – CKD, ХБЗ)

– мултидисциплинарен подход и медицински модели за осигуряване на здравни грижи в домашни условия

DKD остава едно от най-честите усложнения и на двата типа диабет – диабет тип 1 (ДТ1) и диабет тип 2 (ДТ2). Метаболитното заболяване е водеща причина за терминална бъбречна недостатъчност (end-stage renal disease – ESRD) – приблизително 50{7fe4032f1240c3926deeabaf3c2f29e02eeaf0bfa189f0f369debd285fbd3163} oт случаите в развитите страни. Повишаването на честотата на ДТ2 оказва важно влияние върху заболеваемостта и болестността от DKD – допълнителна информация е публикувана в статията „Хронично бъбречно заболяване при пациентите с диабет тип 2“.

Въпреки че обусловеното от захарния диабет специфично бъбречно увреждане се означава като DKD (диабетна нефропатия), CKD при пациентите с диабет, сходно на общата популация, може да има и друга етиология, в допълнение на диабета.

Идентифициране и мониториране на DKD

Лабораторна диагностика на DKD. Диагностицирането и мониторирането на DKD се базира на лабораторна оценка на бъбречната функция чрез изчисляване на скоростта на гломерулната филтрация (estimated glomerular filtration rate – eGFR, СГФ), като eGFR30 mg/g креатинин).

Широкото използване на тези сравнително прости лабораторни изследвания улеснява бързото разпознаване на DKD и е в основата на клиничното стадиране на състоянието.

Трябва да се има предвид, обаче, че формулите за изчисляване на eGFR (най-често използваните формули са представени в статията „Хронично бъбречно заболяване при пациентите с диабет тип 2“) са по-малко прецизни при високи отколкото при ниски стойности на GFR. Това е от особена важност в ранните стадии на DKD, когато може да има повишена GFR – хипeрфилтрация.

Албуминурията е маркер за бъбречно/гломерулно заболяване, както и за сърдечносъдов риск, и често е първият клиничен индикатор за наличието на DKD. Тя е полезно за клиничната практика средство за предсказване на прогнозата и за проследяване на отговора към терапията.

Въпреки предимствата на албуминурията като маркер за сърдечносъдовия изход и за изхода от DKD, са налице някои съществени ограничения. Важно е да се отбележи, че не всички пациенти с DKD и с понижена eGFR имат увеличена албуминурия.

Липсата на албуминурия при пациенти с диабет и понижена eGFR насочва към възможността за наличие на необусловено от диабета CKD. Според работната група по диабет и CKD на NKF (американската Национална бъбречна фондация), наличието на ретинопатия при пациентите с албуминурия >300 mg/g креатинин до голяма степен е индикатор за наличието на DKD, а липсата й при хората с понижена eGFR и албуминурия <30-300 mg/g креатинин по-скоро насочва към необусловена от диабет CKD. Тези резултати са потвърдени в наскоро проведен мета-анализ.

Други причини за CKD трябва да се търсят при следните обстоятелства:

– Липса на диабетна ретинопатия

– Ниска GFR или бързото й понижение

– Бързо увеличаване на амбуминурията или развитието на нефротичен синдром

– Рефрактерна артериална хипертония

– Наличие на активен уринен седимент

– Признаци или симптоми на други системни заболявания

– >30{7fe4032f1240c3926deeabaf3c2f29e02eeaf0bfa189f0f369debd285fbd3163} понижение на GFR в рамките на 2-3 месеца след започването на лечение с инхибитор на ангиотензин-конвертиращия ензим или с ангиотензин-рецепторен блокер

Измерванията на албуминурията не са стандартизирани и често са неточни. Най-често използваните тестове са сравнени с наскоро разработената мас-спектрометрия с разреждане на изотопи и са установени различия от приблизително 40{7fe4032f1240c3926deeabaf3c2f29e02eeaf0bfa189f0f369debd285fbd3163} за албуминовите концентрации от 13 mg/l до 1084 mg/l.

Други пречки пред ефективното използване на албуминурията при пациентите с диабет включват нестандартизираното докладване на резултатите от клиничните лаборатории. Освен това, лекарите невинаги разбират правилно как трябва да бъдат интерпретирани резултатите от изследването на албуминурия.

Методите за оценка на албуминурията включват събирането на уринни проби за определяне на скоростта на екскреция на албумина за определен период от време (обикновено 24 часа) или измерване на съотношението албумин/креатинин (albumin/creatinine ratio – ACR) в единична проба урина. Последното се прилага по-често поради удобството за пациента.

Трябва да се отбележи, че съществуват значителни вариации (до 40{7fe4032f1240c3926deeabaf3c2f29e02eeaf0bfa189f0f369debd285fbd3163}) на албуминурията в хода на деня при един и същ пациент. Албуминурията може да се повиши при наличие на епизоди на хипергликемия, повишено артериално налягане, високобелтъчна диета, физическо натоварване, инфекции на пикочните пътища, сърдечна недостатъчност.

И обратно, трайно нормализиране на умерено повишената албуминурия от порядъка на 30-300 mg/g креатинин („микроалбуминурия“) е три пъти по-вероятно при пациентите с гликиран хемоглобин (HbA1с) <8{7fe4032f1240c3926deeabaf3c2f29e02eeaf0bfa189f0f369debd285fbd3163}, систолно артериално налягане (САН) <115 mmHg и с нормални стойности на серумните липиди (общ холестерол <5.12 mmol/l и триглицериди <1.6 mmol/l), отколкото при болните, които не са постигнали тези прицелни стойности.

За определяне на албуминурията е важно да се стандартизира взимането на уринни проби чрез съобразяване на времето и броя на пробите с клиничната ситуация на отделния пациент (гликемия, стойности на артериалното налягане и на серумните липиди). За потвърждаване на наличието на повишена албуминурия се препоръчва определянето й в две или в три уринни проби, взети в хода на три- до шестмесечен интервал.

В серия от клинични проучвания е наблюдавано несъответствие между промените в албуминурията и възникването на бъбречно заболяване. Например, в изпитването ACCORD при хора с дългогодишен ДТ2, интензивният гликемичен контрол е довел до сигнификантно по-малък брой случаи на умерена (>30-300 mg/g креатинин) или тежко изразена (>300 mg/g креатинин) албуминурия, но до повишен риск за удвояване на стойностите на серумния креатинин.

В интензивното терапевтично рамо на проучването UKPDS, включващо пациенти с новодиагностициран ДТ2, е наблюдавано понижение и на двата параметъра. Това дава основание да се смята, че времето на осъществяване на интервенциите по отношение на давността на диабета може да има критично значение.

Някои усложнения на диабета, като възникване и прогресия на DKD, вероятно са по-податливи на превантивни мерки при по-малка давност на заболяването.

От друга страна, при болните с ДТ1, включени в терапевтичното рамо на DCCT/EDIC, е наблюдавано понижение както на албуминурията, така и на риска за развитие на CKD (дефинирано като трайно понижение на eGFR <60 ml/min/1.73 m2).

Тъй като все още не разполагаме с валидирани алгоритми, съветът към лекарите се да бъдат предпазливи при определяне на прогнозата на базата на единично измерване на определен биомаркер, например албуминурията. Препоръчва се серийното проследяване на биомаркерите, като тенденцията в техните стойности е по-информативна за прогнозата.

Вместо да се използват термините „микроалбуминурия“ (ACR 30-300 mg/g или екскреция на албумин в урината 30-300 mg/24 часа) и „макроалбуминурия“ (>300 mg/g или >300 mg/24 ч.), има тенденция уринните нива на албумина да се докладват като непрекъснато вариабилна величина.

В указанията на KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) се препоръчва сходна промяна за оценка на CKD – албуминурията да се отбелязва като леко повишена (до 30 mg/g), умерено повишена (30-300 mg/g) или тежко повишена (>300 mg/g), като след това се инкорпорира в класификацията на CKD в стадии 1 до 5 (оценени посредством eGFR) за оценка на риска за прогресия, заболеваемост и смъртност.

Въпросите, които са обект на бъдещи изследвания, са:

– Могат ли да се разработят алгоритми, предсказващи риска за прогресивна DKD, и кои фактори трябва да бъдат инкорпорирани (eGFR, албуминурия, скорост на промяна на eGFR или на албуминурията, артериално налягане, нови биомаркери)?

– Каква е ролята на мониторирането на албуминурията при определяне на терапията?

– Има ли стратегия за насочено агресивно лечение на пациентите с най-висок риск за прогресивна DKD (т.е. болни, приемащи блокер на RAAS блокер, при които се наблюдава бързо понижение на eGFR от >5 ml/min/година)?

– Може ли албуминурията да бъде първичен краен показател в клинични проучвания за определяне на базиран на доказателства показател за продължаващо мониториране?

Сърдечносъдови заболявания и лечение на дислипидемията

Сърдечносъдов риск при DKD. Системни наблюдения показват, че сред пациентите с диабет, тези с бъбречно заболяване са със сигнификантно повишена смъртност, и то предимно в резултат на сърдечносъдови заболявания (ССЗ).

Албуминурията и намалената eGFR са независимо и адитивно асоциирани с повишен риск за сърдечносъдови събития, сърдечносъдова смъртност и смъртност от всякакви причини.

Както диабетът, така и CKD са свързани с честотата на сърдечносъдовите събития, която е сходна с тази при пациентите с установена исхемична болест на сърцето (ИБС). Поради тази причина, се препоръчва при пациентите с диабет, CKD или и двете, да се предприема такова терапевтично поведение, както при хората, при които вече е настъпило сърдечносъдово събитие.

Данните от кохортни проучвания показаха, че както при ДТ1, така и при ДТ2, повишеният риск за развитието на ССЗ и на причинена от тях смъртност са ограничени до пациентите с данни за DKD, като при болните с нормални нива на албуминурията и на eGFR рисковете са сходни с общата популация.

DKD може отчасти да бъде маркер за увреждане на таргетните органи при диабет, но се натрупват все повече данни, че DKD може да допринесе за патогенезата на ССЗ чрез различни механизми.

От една страна, това са традиционните сърдечносъдови рискови фактори (хипер- или хипогликемия, артериална хипертония, дислипидемия, системно възпаление, оксидативен стрес и ендотелна дисфункция), както и механизми, които са по-специфични за бъбречното заболяване (акумулиране на малки молекулни токсини, анемия, нарушен минерален метаболизъм).

Освен това, наличието на CKD може да повлияе рисковете и ползите от сърдечносъдовите терапии при диабет, включително контрола на кръвната глюкоза, на артериалното налягане, липидопонижаващата терапия, антиагрегантите и коронарната реваскуларизация.

Дислипидемия при DKD. DKD се съпровожда от абнормности в метаболизма на липидите, свързани с понижението на бъбречната функция, които варират според степента на бъбречната недостатъчност.

Докато холестеролът в липопротеините с ниска плътност (LDL-C) е установен рисков фактор за ССЗ при общата популация, прогностичната му стойност е по-малка при хората с CKD, обусловено от диабет или от други причини.

Степента на понижение на нивата на LDL-C при хората с CKD (включително и при подложените на хемодиализа), в резултат от терапията със статини, е сходна с тази при хората със запазена бъбречна функция. Благоприятните ефекти от намаляването на стойностите на LDL-C не се модифицират от наличието или от липсата на диабет.

Докато сърдечносъдовите ползи от статините са добре установени, тази група медикаменти не променят прогресията на бъбречното увреждане при пациентите с налична CKD. Според последните препоръки на KDIGO, статините се препоръчват при всички пациенти с диабет и с CKD, неизискващо провеждането на диализа.

Резултатите от клинични изпитвания, оценяващи ефекта на статините при пациентите на диализа, не показват предимство по отношение на сърдечносъдовата заболеваемост или на преживяемостта, поради което не се препоръчва започването на лечение със статини при тази група болни.

При болните с CKD, което прогресира и се налага провеждането на диализа, обаче, се препоръчва продължаването на вече започнатата терапия със статини.

Сред пациентите с трансплантиран бъбрек, удължената фаза на проучването ALERT показа сърдечносъдови предимства в подкрепа на приложението на статини при тази популация болни.

Мета-анализ, оценяващ данните от над 50 проучвания (болни с повишени стойности на серумната креатинкиназа, абнормни чернодорбни проби, прекратяване на участието в проучвания поради странични ефекти) подкрепя безопасността на статините при CKD.

Артериална хипертония и използване на RAAS блокада

Артериална хипертония. На базата на последните препоръки на Joint National Committee (JNC) 8 и на KDIGO, таргетните стойности на артериалното налягане (АН) при хората с диабет са <140/90 mmHg, с цел намаляване на сърдечносъдовата смъртност и забавяне на прогресията на CKD.

Tези таргетни стойности на АН са базирани на данните от ограничен брой рандомизирани проучвания сред пациенти с диабет, с фокус върху изхода от сърдечносъдовите събития. Няма, обаче, рандомизирани контролирани изпитвания, оценяващи ефекта на АН върху засягането на бъбреците.

Бел. ред. Според Европейското дружество по хипертония (European Society of Hypertension – ESH) прицелните стойности на АН при тази популация трябва да бъдат <140/85 mmHg, а според Американската диабетна асоциация (ADA) <140/80 mmHg. В крайна сметка, общото между всичките тези последни ръководства, публикувани през 2013 година, е че са изоставени прилаганите дълги години по-агресивни прицелни стойности за контрол на АН при пациенти с диабет (<130/80 mmHg).

Данните, че стойностите на АН <140/90 mmHg забавят прогресията на CKD са получени изцяло от три рандомизирани проучвания, включващи пациенти предимно от афро-американски произход с хипертензивна нефропатия, IgA нефропатия и с неуточнено CKD, но не и с DKD.

Друга област, заслужаваща внимание, е проследяването на диастолното артериално налягане (ДАН) по време на лечението на систолната хипертония при пациентите с DKD.

Докато все още липсват достатъчно данни за долната граница на нормата на САН при DKD, има данни от клинични изпитвания, че прицелните стойности на ДАН<70 mmHg и дори <60 mmHg, особено при по-възрастните, са асоциирани с неблагоприятен изход.

Резултатите при болни със =/>стадий 3 на CKD показват, че ДАН<60 mmHg е свързано с по-висока честота на ESRD, докато в други изпитвания при хора без CKD е установено, че стойностите му <65 и/или 70 mmHg водят до по-лош сърдечносъдов изход.

RAAS супресия. Натрупани са множество данни от клинични проучвания, че блокирането на RAAS чрез инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим (ACEi) или ангиотензин рецепторни блокери (ARB) оказва нефропротективен ефект при пациентите със стадий 3 или по-напреднал стадий на CKD с тежко увеличена албуминурия (по-рано означавана като „макроалбуминурия”), хипертoния и диабет.

През последните години вниманието беше фокусирано върху евентуалното подобрение на изхода от DKD чрез комбинирането на тези два класа медикаменти. Данните от клинични проучвания, в които е прилагана тази комбинация, обаче, показват сериозни проблеми по отношение на безопасността, като две изпитвания са прекратени преждевременно поради риска за хиперкалиемия и/или остро бъбречно увреждане. Комбинираното прилагане на ACEi и ARB трябва да се избягва поради липсата на допълнителна полза и повишения риск за нежелани странични действия.

За постигане на таргетните стойности на АН обикновено се налага използването на ACEi (или на ARB) в комбинация с тиазиден диуретик.

Измерване на гликемията, хипогликемия и медикаментозни терапии

Гликиран хемоглобин (HbA1c). Прецизността на този тест за оценка на степента на гликемичния контрол е по-малка при пациентите с DKD. Имайки предвид типичния 120-дневен жизнен цикъл на еритроцитите, HbA1c отразява експозицията на глюкоза във времето. Ускореният кръговрат (turnover) на еритроцитите е основната причина за неточността на HbA1c.

Преживяемостта на червените кръвни клетки се скъсява със спадането на eGFR, което води до по-ниски нива на HbA1c. Степента на гликозилиране също така може да бъде повлияна от температурата, алкално-киселинния баланс и концентрацията на хемоглобина.

С напредването на DKD настъпва анемия, обусловена от дефицита на желязо, фолат и еритропоетин, като всички те могат да окажат влияние върху нивата на HbA1c. Терапията със стимулиращи еритропоезата средства понижава още повече стойностите на HbA1c, вероятно поради бързите промени в концентрациите на хемоглобина.

Хипогликемия. Болните със стойности на eGFR<60 ml/min/1.73 m2 са по-склонни към хипогликемия. Това се обуславя от множество фактори – удължено действие на хипогликемичните средства (особено дългодействащи сулфонилурейни препарати и инсулин), консумация на алкохол, хронична малнутриция, остра калорийна депривация и дефицит на прекурсори на глюконеогенезата с понижаване на бъбречната функция.

В проучването ACCORD е установено, че в сравнение с хората с нормални стойности на креатинина, тези с повишени нива (115-133 mcmol/l) са имали 66{7fe4032f1240c3926deeabaf3c2f29e02eeaf0bfa189f0f369debd285fbd3163} по-висок риск за тежка хипогликемия (дефинирана като хипогликемия, изискваща помощта на друг човек).

Хипогликемията може да е отговорна за повишената смъртност при хората с нива на HbA1c <6.5{7fe4032f1240c3926deeabaf3c2f29e02eeaf0bfa189f0f369debd285fbd3163}, но трябва да се има предвид наличието и на други потенциални причини при популацията с нарушена бъбречна функция.

Докато стойностите на HbA1c между 7 и 8{7fe4032f1240c3926deeabaf3c2f29e02eeaf0bfa189f0f369debd285fbd3163} изглежда са асоциирани с най-висока преживяемост в ретроспективни анализи на пациенти с DKD, намалената прецизност на измерването на този показател затруднява дефинирането на специфични таргетни нива за хората с DKD. Но този показател все пак е от полза, тъй като тенденцията в неговите нива е от полза при взимането на терапевтични решения.

Трябва да се отбележи, че понякога ниските стойности на HbA1с могат погрешно да бъдат взети като показател за подобрен гликемичен контрол поради неточност на измерването или поради понижение на бъбречната функция, когато те всъщност са индикатор за прогресия на DKD.

Серумният фруктозамин е алтернативен биомаркер за гликемиятa, особено в случаите, при които измерването на HbA1c не е достатъчно достоверно. Фруктозаминът отразява глюкозните нива през изминалите две до три седмици, като той е показател за общите серумни протеини, подложени на гликозилиране.

Тъй като от всички серумни протеини албуминът е в най-голeми количества, хипоалбуминемията е асоциирана с ниски нива на фруктозамина. Това е важно ограничение при пациентите с DKD.

Друг все по-често използван маркер за гликемия е гликираният албумин (glycated albumin – GA) – кетоамин, образуващ се чрез неензимно гликиране на албумина и отразяващ средната гликемия за период от две до три седмици. За разлика от HbA1с, GA се повлиява в по-малка степен от ниската eGFR, анемия или други състояния.

Като се имат предвид ограниченията на най-често използвания биомаркер за степента на гликемията – HbA1c, както и високият риск за хипогликемия при пациентите с CKD, специфичните решения за терапията трябва да се базират на мониторирането на нивата на глюкозата от самия пациент. Пре- и постпрандиалните таргетни стойности на кръвната глюкоза трябва да бъдат индивидуализирани за всеки болен.

Медикаментозни терапии

Хипогликемия. Рискът за хипогликемия при пациентите с DKD се повишава, когато еGFR е <60 ml/min/1.73 m2. Това се дължи отчасти на понижения бъбречен клирънс на хипогликемичните средства и на намалената глюконеогенеза в бъбрека. Поради тази причина, при болните с DKD е необходимо адаптиране на дозата на използваните хипогликемични медикаменти.

Клирънсът на инсулина намалява успоредно с понижаването на eGFR. За да се постигнат индивидуалните терапевтични цели и за да се избегне хипогликемията, е необходимо редовно контролиране на кръвната глюкоза от самия пациент и съответно адаптиране на дозата на инсулина.

След започването на хронична диализа потребностите от екзогенно приложен инсулин намаляват поради понижената инсулинова резистентност, от една страна, и настъпването на малнутриция от друга.

По-възрастните болни са с по-висок риск за хипогликемия и за неблагоприятни последствия от хипогликемията. Поради това, при тях е необходимо повишено внимание за избягване на хипогликемията и се препоръчва не толкова стриктен гликемичен контрол.

Metformin. Според последната препоръки на aмериканската FDA, metformin не е показан при мъже със стойности на серумния креатинин >/=133 mcmol/l и при жени с нива на този показател >/=124 mcmol/l.

Metformin трябва да се използва внимателно при пациентите със състояния, оказващи влияние върху метаболизма на лактата, като сърдечна недостатъчност и чернодробни заболявания, както и по време на остри заболявания и/или при наличие на тъканна хипоксия поради повешия риск за лактатна ацидоза.

Според последните данни, обаче, цялостният риск за асоциирана с metformin лактатна ацидоза е нисък.

В наскоро проведен анализ се посочва, че употребата на metformin трябва да се преоцени при еGFR<45 ml/min/1.73 m2, с понижение на дозата до максимална дневна доза от 1 000 mg/ден и прекратяване на терапията при еGFR<30 ml/min/1.73 m2 (Tаблица 3).

Лечението с metformin трябва да се преустанови в случaите, асоциирани с висок риск за остро бъбречно увреждане, като сепсис, хипотония, остър миокарден инфаркт и използване на рентгеноконтрастни вещества или на други нефротоксични средства.

Сулфонилурейни производни (CУП, SU) от второ поколение. Приложението на CУП при CKD изисква много внимателно дозиране за избягване на хипогликемията.

Glipizide, както и gliclazide (който е широко използван в Европа), се метаболизират в черния дроб до няколко неактивни метаболита и техният клирънс и полуживот на елиминиране не се повлияват от понижаването на eGFR, поради което не е необходимо регулиране на дозата при пациентите с CKD.

Допълнителна информация за приложението на gliclazide е публикувана в статията „Хронично бъбречно заболяване при пациентите с диабет тип 2“.

Тиазолидиндионите (TZD) се метаболизират почти изцяло в черния дроб. Въпреки липсата на необходимост от регулиране на дозата при пациентите с CKD, приложението на TZD (в Европа е налице само pioglitazone) трябва да се избягва поради странични ефекти като рефрактерна задръжка на течности, повишен риск за фрактури.

GLP-1 рецепторни агонисти. Бъбреците не са основния път за елиминиране на liraglutide, но неговата употреба не се препоръчва при eGFR <30 ml/min/1.73 m2 поради липсата на данни за тази популация към настоящия момент.

DPP-4 инхибиторите имат потенциални предимства при пациентите с CKD, като са асоциирани с нисък риск за хипогликемия и с неутрален ефект върху теглото.

Всички налични към настоящия момент представители на този клас могат да се използват при CKD, но за sitagliptin, saxagliptin и alogliptin е необходимо нагласяне на дозата към eGFR. При прием на linagliptin това не е необходимо.

Инхибиторите на натриево-глюкозния котранспортер (SGLT2) подобряват гликемията чрез увеличаване на уринната екскреция на глюкоза.

Приложението на dapagliflozin не се препоръчва при eGFR <60 ml/min/1.73 m2, тъй като ефектът му върху гликемията намалява. Canagliflozin може да се прилага в понижена доза при eGFR от 45-59 ml/min/1.73 m2 и не е показан при еGFR <45 ml/min/1.73 m2.

В клинични проучвания SGLT2 инхибиторите са асоциирани с първоначално леко изразено понижение на еGFR. Това намаление на eGFR може да бъде хемодинамичен ефект – резултат от понижаване на гломерулната хиперфилтрация.

Хранене и общи грижи при напреднали хронично бъбречно заболяване

Хранителните режими, които допринасят за понижаване на честотата и на прогресията на диабетната нефропатия, са обект на множество дискусии. Добре известно е, че нископротеиновите диети могат да доведат до белтъчна малнутриция. Обратно, прекомерният прием на белтъчини е асоцииран с увеличена албуминурия, ускорена загуба на бъбречна функция и сърдечносъдова смъртност.

Диетите с високо съдържание на мазнини, дефинирано като повече от 30{7fe4032f1240c3926deeabaf3c2f29e02eeaf0bfa189f0f369debd285fbd3163} oт общия калориен прием, влошават хиперлипидемията и могат да повишат риска за ССЗ.

Прием на белтъчини с храната и DKD. Определянето на оптималния внос на протеини с храната при пациентите с DKD се затруднява от факта, че бъбречното заболяване е асоциирано с редица метаболитни нарушения, които могат да включват промени в минералната обмяна, метаболитна ацидоза, анемия, дефицит на витамин D, загуба на мускулна маса и склонност към малнутриция.

Връзката между приема на белтъчини с храната и превенцията и прогресията на DKD е обект на дискусии от много години. В клинични проучвания, фокусирани върху консумацията на протеини, са получени вариабилни резултати.

Въпреки продължаващите противоречия, NKF, KDIGO и ADA са съставили клинични препоръки за храненето при пациентите с диабет и CKD.

NKF препоръчва белтъчен прием от 0.8 g/kg/ден при хората с DKD, които все още нямат нужда от провеждането на диализа. Според указанията на KDIGO 2012 оптималният прием на белтъчини е 0.8 g/kg/ден при възрастните с диабет и с GFR <30 ml/min/1.73 m2, заедно с подходящо обучение за храненето. ADA препоръчва „обичаен“ (невисок) прием на протеини с храната.

Както NKF, така и KDIGO съветват да се избягва високият белтъчен внос (>20{7fe4032f1240c3926deeabaf3c2f29e02eeaf0bfa189f0f369debd285fbd3163} oт общия дневен калориен прием) или консумация на >1.3g/kg/ден протеини при хората с CKD.

Включването на растителни източници на протеини и увеличеният прием на плодове и зеленчуци може да повиши серумните нива на калий и фосфор в по-късните стадии на бъбречното заболяване (при еGFR<30 ml/min/m2). Серумните нива на калия и на фосфора трябва да се проследяват при тези болни.

Натрий. Демонстрирано е, че понижението на приема на натрий с храната при хората с CKD допринася за понижение на АН, независимо от наличието или не на диабет. Препоръчаният дневен прием на натрий с храната при хората с бъбречни заболявания е 1500-3000 mg/ден.

Мултидисциплинарен подход за комплексно лечение

Повлияването на множеството от рискови фактори е от ключово значение за понижаване на риска за летален изход и за прогресия на DKD. Осигуряването на оптимална терапия изисква мултидисциплинарен подход.

Заключение

Гликемичният контрол е ключов елемент в терапията на диабета. Въпреки това, ефектите на интензивния гликемичен контрол варират в зависимост от тежестта на DKD.

Пациентите с ниска GFR имат допълнително повишен риск за хипогликемия, която е свързана с непосредствени неблагоприятни събития. Изборът на перорални глюкозо-понижаващи средства, които могат да бъдат използвани за лечение на хипергликемията при пациентите с DKD, е ограничен поради намаления бъбречен клирънс на много от медикаментите и нежеланите им странични действия. Дозата на инсулина често трябва да бъде намалена, за да се избегне рискът за хипогликемия.

При DKD мониторирането на кръвната глюкоза от самите пациенти е критично за постигане на тергетните нива за гликемичен контрол и понижаване на хипогликемиите. Да се има предвид, че нивата на HbA1c могат да бъдат по-ниски поради ускорения кръговрат на еритроцитите, а не в следствие на подобрения гликемичен контрол.

При възрастните хора с голяма давност на диабета и с CKD, за да се намали рискът за хипогликемия, се препоръчва да се поддържат малко по-високи стойности на HbA1c отколкото са общоприетите таргетни нива.

Хранителният режим при случаите с напреднала DKD (стадии 4-5 на CKD) трябва да бъде модифициран с цел да се намали рискът за хиперкалиемия и хиперфосфатемия, нарушения в минералната обмяна и костния баланс, влошаване на хипертонията и прогресия на бъбречното увреждане.

* ADA – American Diabetes Association

ASN – American Society of Nephrology

NKF – National Kidney Foundation

GLP-1 – glucagon-like peptide-1 (глюкагоно-подобен пептид-1)

DPP-4 – dipeptidyl peptidase-4 (дипептидил-пептидаза-4)

Акроними на клиничните проучвания:

UKPDS – UK Prospective Diabetes Study

ACCORD – Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes

ALERT – Assessment of lescol in Renal Transplantation

DCCT/EDIC – Diabetes Control and Complications Trial/ Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications

SPRINT – Systolic Blood Pressure Intervention Trial

Използвани източници:

1. Tuttle1 K., Bakris G., Bilous R. et al. Diabetic kidney disease: a report from an ADA consensus conference. Diabetes Care 2014; 37 (10): 2864-2883 http://care.diabetesjournals.org/content/37/10/2864.full

2. http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/EPAR_Product_Information/human/001026/WC500050017.pdf

Източник:http://medicalnews.bg/blog/2017/02/09/{7fe4032f1240c3926deeabaf3c2f29e02eeaf0bfa189f0f369debd285fbd3163}d0{7fe4032f1240c3926deeabaf3c2f29e02eeaf0bfa189f0f369debd285fbd3163}94{7fe4032f1240c3926deeabaf3c2f29e02eeaf0bfa189f0f369debd285fbd3163}d0{7fe4032f1240c3926deeabaf3c2f29e02eeaf0bfa189f0f369debd285fbd3163}b8{7fe4032f1240c3926deeabaf3c2f29e02eeaf0bfa189f0f369debd285fbd3163}d0{7fe4032f1240c3926deeabaf3c2f29e02eeaf0bfa189f0f369debd285fbd3163}b0{7fe4032f1240c3926deeabaf3c2f29e02eeaf0bfa189f0f369debd285fbd3163}d0{7fe4032f1240c3926deeabaf3c2f29e02eeaf0bfa189f0f369debd285fbd3163}b1{7fe4032f1240c3926deeabaf3c2f29e02eeaf0bfa189f0f369debd285fbd3163}d0{7fe4032f1240c3926deeabaf3c2f29e02eeaf0bfa189f0f369debd285fbd3163}b5{7fe4032f1240c3926deeabaf3c2f29e02eeaf0bfa189f0f369debd285fbd3163}d1{7fe4032f1240c3926deeabaf3c2f29e02eeaf0bfa189f0f369debd285fbd3163}82{7fe4032f1240c3926deeabaf3c2f29e02eeaf0bfa189f0f369debd285fbd3163}d0{7fe4032f1240c3926deeabaf3c2f29e02eeaf0bfa189f0f369debd285fbd3163}bd{7fe4032f1240c3926deeabaf3c2f29e02eeaf0bfa189f0f369debd285fbd3163}d0{7fe4032f1240c3926deeabaf3c2f29e02eeaf0bfa189f0f369debd285fbd3163}b0-{7fe4032f1240c3926deeabaf3c2f29e02eeaf0bfa189f0f369debd285fbd3163}d0{7fe4032f1240c3926deeabaf3c2f29e02eeaf0bfa189f0f369debd285fbd3163}bd{7fe4032f1240c3926deeabaf3c2f29e02eeaf0bfa189f0f369debd285fbd3163}d0{7fe4032f1240c3926deeabaf3c2f29e02eeaf0bfa189f0f369debd285fbd3163}b5{7fe4032f1240c3926deeabaf3c2f29e02eeaf0bfa189f0f369debd285fbd3163}d1{7fe4032f1240c3926deeabaf3c2f29e02eeaf0bfa189f0f369debd285fbd3163}84{7fe4032f1240c3926deeabaf3c2f29e02eeaf0bfa189f0f369debd285fbd3163}d1{7fe4032f1240c3926deeabaf3c2f29e02eeaf0bfa189f0f369debd285fbd3163}80{7fe4032f1240c3926deeabaf3c2f29e02eeaf0bfa189f0f369debd285fbd3163}d0{7fe4032f1240c3926deeabaf3c2f29e02eeaf0bfa189f0f369debd285fbd3163}be{7fe4032f1240c3926deeabaf3c2f29e02eeaf0bfa189f0f369debd285fbd3163}d0{7fe4032f1240c3926deeabaf3c2f29e02eeaf0bfa189f0f369debd285fbd3163}bf{7fe4032f1240c3926deeabaf3c2f29e02eeaf0bfa189f0f369debd285fbd3163}d0{7fe4032f1240c3926deeabaf3c2f29e02eeaf0bfa189f0f369debd285fbd3163}b0{7fe4032f1240c3926deeabaf3c2f29e02eeaf0bfa189f0f369debd285fbd3163}d1{7fe4032f1240c3926deeabaf3c2f29e02eeaf0bfa189f0f369debd285fbd3163}82{7fe4032f1240c3926deeabaf3c2f29e02eeaf0bfa189f0f369debd285fbd3163}d0{7fe4032f1240c3926deeabaf3c2f29e02eeaf0bfa189f0f369debd285fbd3163}b8{7fe4032f1240c3926deeabaf3c2f29e02eeaf0bfa189f0f369debd285fbd3163}d1{7fe4032f1240c3926deeabaf3c2f29e02eeaf0bfa189f0f369debd285fbd3163}8f-{7fe4032f1240c3926deeabaf3c2f29e02eeaf0bfa189f0f369debd285fbd3163}d0{7fe4032f1240c3926deeabaf3c2f29e02eeaf0bfa189f0f369debd285fbd3163}9a{7fe4032f1240c3926deeabaf3c2f29e02eeaf0bfa189f0f369debd285fbd3163}d0{7fe4032f1240c3926deeabaf3c2f29e02eeaf0bfa189f0f369debd285fbd3163}be{7fe4032f1240c3926deeabaf3c2f29e02eeaf0bfa189f0f369debd285fbd3163}d0{7fe4032f1240c3926deeabaf3c2f29e02eeaf0bfa189f0f369debd285fbd3163}bd{7fe4032f1240c3926deeabaf3c2f29e02eeaf0bfa189f0f369debd285fbd3163}d1{7fe4032f1240c3926deeabaf3c2f29e02eeaf0bfa189f0f369debd285fbd3163}81{7fe4032f1240c3926deeabaf3c2f29e02eeaf0bfa189f0f369debd285fbd3163}d0{7fe4032f1240c3926deeabaf3c2f29e02eeaf0bfa189f0f369debd285fbd3163}b5{7fe4032f1240c3926deeabaf3c2f29e02eeaf0bfa189f0f369debd285fbd3163}d0{7fe4032f1240c3926deeabaf3c2f29e02eeaf0bfa189f0f369debd285fbd3163}bd{7fe4032f1240c3926deeabaf3c2f29e02eeaf0bfa189f0f369debd285fbd3163}d1{7fe4032f1240c3926deeabaf3c2f29e02eeaf0bfa189f0f369debd285fbd3163}81{7fe4032f1240c3926deeabaf3c2f29e02eeaf0bfa189f0f369debd285fbd3163}d1{7fe4032f1240c3926deeabaf3c2f29e02eeaf0bfa189f0f369debd285fbd3163}83{7fe4032f1240c3926deeabaf3c2f29e02eeaf0bfa189f0f369debd285fbd3163}d1{7fe4032f1240c3926deeabaf3c2f29e02eeaf0bfa189f0f369debd285fbd3163}81-{7fe4032f1240c3926deeabaf3c2f29e02eeaf0bfa189f0f369debd285fbd3163}d0{7fe4032f1240c3926deeabaf3c2f29e02eeaf0bfa189f0f369debd285fbd3163}bd{7fe4032f1240c3926deeabaf3c2f29e02eeaf0bfa189f0f369debd285fbd3163}d0{7fe4032f1240c3926deeabaf3c2f29e02eeaf0bfa189f0f369debd285fbd3163}b0-a{7fe4032f1240c3926deeabaf3c2f29e02eeaf0bfa189f0f369debd285fbd3163}d0{7fe4032f1240c3926deeabaf3c2f29e02eeaf0bfa189f0f369debd285fbd3163}bc{7fe4032f1240c3926deeabaf3c2f29e02eeaf0bfa189f0f369debd285fbd3163}d0{7fe4032f1240c3926deeabaf3c2f29e02eeaf0bfa189f0f369debd285fbd3163}b5{7fe4032f1240c3926deeabaf3c2f29e02eeaf0bfa189f0f369debd285fbd3163}d1{7fe4032f1240c3926deeabaf3c2f29e02eeaf0bfa189f0f369debd285fbd3163}80/

Младежи от Ротари Клуб Пловдив – Филипопол дариха високоспециализирани инфузионни помпи на Клиниката по детска хирургия в УМБАЛ „Св. Георги”. Чрез тях се дозира вливането на медикаменти и разтвори на малките пациенти на клиниката. Средствата за тях в размер на 6 800 лева младежите от „Интеракт Пловдив Филипопол“ и „Ротаракт Пловдив Филиопол“ са събрали по време на двудневни коледни базари в центъра на Пловдив и в един от моловете в града. Това съобщи Радостина Гайдарова от „Ротаракт Пловдив Филипопол”. Дарението на младежите бе прието от проф. Пенка Стефанова – началник на Клиниката по детска хирургия.

„За базарите опекохме 1 500 коледни курабии, украсихме ги. В домашни условия направихме промишлено количество курабии. Изработихме и коледни картички. Само за два дни от двата базара, на които бяхме от 9 часа сутринта до 20 часа, успяхме да съберем средствата за дарението”, обясни Гайдарова. С предмети в базарите са помогнали и от Движението на българските майки, както и от пловдивски сладкарница и магазин за бижута. Предметите, които младежите са продавали, не са имали фиксирани цени. Купувачите сами преценявали каква сума да оставят за харесания коледен подарък с благотворителна цел.

Проф. Пенка Стефанова с част от младите дарители

Със събраните средства са закупени инфузионни помпи – инфузомати и перфузори, които ще се използват в лечебния процес на Клиниката по детска хирургия.

Източник:http://www.monitor.bg/a/view/59310-{7fe4032f1240c3926deeabaf3c2f29e02eeaf0bfa189f0f369debd285fbd3163}D0{7fe4032f1240c3926deeabaf3c2f29e02eeaf0bfa189f0f369debd285fbd3163}9C{7fe4032f1240c3926deeabaf3c2f29e02eeaf0bfa189f0f369debd285fbd3163}D0{7fe4032f1240c3926deeabaf3c2f29e02eeaf0bfa189f0f369debd285fbd3163}BB{7fe4032f1240c3926deeabaf3c2f29e02eeaf0bfa189f0f369debd285fbd3163}D0{7fe4032f1240c3926deeabaf3c2f29e02eeaf0bfa189f0f369debd285fbd3163}B0{7fe4032f1240c3926deeabaf3c2f29e02eeaf0bfa189f0f369debd285fbd3163}D0{7fe4032f1240c3926deeabaf3c2f29e02eeaf0bfa189f0f369debd285fbd3163}B4{7fe4032f1240c3926deeabaf3c2f29e02eeaf0bfa189f0f369debd285fbd3163}D0{7fe4032f1240c3926deeabaf3c2f29e02eeaf0bfa189f0f369debd285fbd3163}B5{7fe4032f1240c3926deeabaf3c2f29e02eeaf0bfa189f0f369debd285fbd3163}D0{7fe4032f1240c3926deeabaf3c2f29e02eeaf0bfa189f0f369debd285fbd3163}B6{7fe4032f1240c3926deeabaf3c2f29e02eeaf0bfa189f0f369debd285fbd3163}D0{7fe4032f1240c3926deeabaf3c2f29e02eeaf0bfa189f0f369debd285fbd3163}B8-{7fe4032f1240c3926deeabaf3c2f29e02eeaf0bfa189f0f369debd285fbd3163}D0{7fe4032f1240c3926deeabaf3c2f29e02eeaf0bfa189f0f369debd285fbd3163}B4{7fe4032f1240c3926deeabaf3c2f29e02eeaf0bfa189f0f369debd285fbd3163}D0{7fe4032f1240c3926deeabaf3c2f29e02eeaf0bfa189f0f369debd285fbd3163}B0{7fe4032f1240c3926deeabaf3c2f29e02eeaf0bfa189f0f369debd285fbd3163}D1{7fe4032f1240c3926deeabaf3c2f29e02eeaf0bfa189f0f369debd285fbd3163}80{7fe4032f1240c3926deeabaf3c2f29e02eeaf0bfa189f0f369debd285fbd3163}D0{7fe4032f1240c3926deeabaf3c2f29e02eeaf0bfa189f0f369debd285fbd3163}B8{7fe4032f1240c3926deeabaf3c2f29e02eeaf0bfa189f0f369debd285fbd3163}D1{7fe4032f1240c3926deeabaf3c2f29e02eeaf0bfa189f0f369debd285fbd3163}85{7fe4032f1240c3926deeabaf3c2f29e02eeaf0bfa189f0f369debd285fbd3163}D0{7fe4032f1240c3926deeabaf3c2f29e02eeaf0bfa189f0f369debd285fbd3163}B0-{7fe4032f1240c3926deeabaf3c2f29e02eeaf0bfa189f0f369debd285fbd3163}D0{7fe4032f1240c3926deeabaf3c2f29e02eeaf0bfa189f0f369debd285fbd3163}B8{7fe4032f1240c3926deeabaf3c2f29e02eeaf0bfa189f0f369debd285fbd3163}D0{7fe4032f1240c3926deeabaf3c2f29e02eeaf0bfa189f0f369debd285fbd3163}BD{7fe4032f1240c3926deeabaf3c2f29e02eeaf0bfa189f0f369debd285fbd3163}D1{7fe4032f1240c3926deeabaf3c2f29e02eeaf0bfa189f0f369debd285fbd3163}84{7fe4032f1240c3926deeabaf3c2f29e02eeaf0bfa189f0f369debd285fbd3163}D1{7fe4032f1240c3926deeabaf3c2f29e02eeaf0bfa189f0f369debd285fbd3163}83{7fe4032f1240c3926deeabaf3c2f29e02eeaf0bfa189f0f369debd285fbd3163}D0{7fe4032f1240c3926deeabaf3c2f29e02eeaf0bfa189f0f369debd285fbd3163}B7{7fe4032f1240c3926deeabaf3c2f29e02eeaf0bfa189f0f369debd285fbd3163}D0{7fe4032f1240c3926deeabaf3c2f29e02eeaf0bfa189f0f369debd285fbd3163}B8{7fe4032f1240c3926deeabaf3c2f29e02eeaf0bfa189f0f369debd285fbd3163}D0{7fe4032f1240c3926deeabaf3c2f29e02eeaf0bfa189f0f369debd285fbd3163}BE{7fe4032f1240c3926deeabaf3c2f29e02eeaf0bfa189f0f369debd285fbd3163}D0{7fe4032f1240c3926deeabaf3c2f29e02eeaf0bfa189f0f369debd285fbd3163}BD{7fe4032f1240c3926deeabaf3c2f29e02eeaf0bfa189f0f369debd285fbd3163}D0{7fe4032f1240c3926deeabaf3c2f29e02eeaf0bfa189f0f369debd285fbd3163}BD{7fe4032f1240c3926deeabaf3c2f29e02eeaf0bfa189f0f369debd285fbd3163}D0{7fe4032f1240c3926deeabaf3c2f29e02eeaf0bfa189f0f369debd285fbd3163}B8-{7fe4032f1240c3926deeabaf3c2f29e02eeaf0bfa189f0f369debd285fbd3163}D0{7fe4032f1240c3926deeabaf3c2f29e02eeaf0bfa189f0f369debd285fbd3163}BF{7fe4032f1240c3926deeabaf3c2f29e02eeaf0bfa189f0f369debd285fbd3163}D0{7fe4032f1240c3926deeabaf3c2f29e02eeaf0bfa189f0f369debd285fbd3163}BE{7fe4032f1240c3926deeabaf3c2f29e02eeaf0bfa189f0f369debd285fbd3163}D0{7fe4032f1240c3926deeabaf3c2f29e02eeaf0bfa189f0f369debd285fbd3163}BC{7fe4032f1240c3926deeabaf3c2f29e02eeaf0bfa189f0f369debd285fbd3163}D0{7fe4032f1240c3926deeabaf3c2f29e02eeaf0bfa189f0f369debd285fbd3163}BF{7fe4032f1240c3926deeabaf3c2f29e02eeaf0bfa189f0f369debd285fbd3163}D0{7fe4032f1240c3926deeabaf3c2f29e02eeaf0bfa189f0f369debd285fbd3163}B8-{7fe4032f1240c3926deeabaf3c2f29e02eeaf0bfa189f0f369debd285fbd3163}D0{7fe4032f1240c3926deeabaf3c2f29e02eeaf0bfa189f0f369debd285fbd3163}BD{7fe4032f1240c3926deeabaf3c2f29e02eeaf0bfa189f0f369debd285fbd3163}D0{7fe4032f1240c3926deeabaf3c2f29e02eeaf0bfa189f0f369debd285fbd3163}B0-{7fe4032f1240c3926deeabaf3c2f29e02eeaf0bfa189f0f369debd285fbd3163}D0{7fe4032f1240c3926deeabaf3c2f29e02eeaf0bfa189f0f369debd285fbd3163}94{7fe4032f1240c3926deeabaf3c2f29e02eeaf0bfa189f0f369debd285fbd3163}D0{7fe4032f1240c3926deeabaf3c2f29e02eeaf0bfa189f0f369debd285fbd3163}B5{7fe4032f1240c3926deeabaf3c2f29e02eeaf0bfa189f0f369debd285fbd3163}D1{7fe4032f1240c3926deeabaf3c2f29e02eeaf0bfa189f0f369debd285fbd3163}82{7fe4032f1240c3926deeabaf3c2f29e02eeaf0bfa189f0f369debd285fbd3163}D1{7fe4032f1240c3926deeabaf3c2f29e02eeaf0bfa189f0f369debd285fbd3163}81{7fe4032f1240c3926deeabaf3c2f29e02eeaf0bfa189f0f369debd285fbd3163}D0{7fe4032f1240c3926deeabaf3c2f29e02eeaf0bfa189f0f369debd285fbd3163}BA{7fe4032f1240c3926deeabaf3c2f29e02eeaf0bfa189f0f369debd285fbd3163}D0{7fe4032f1240c3926deeabaf3c2f29e02eeaf0bfa189f0f369debd285fbd3163}B0-{7fe4032f1240c3926deeabaf3c2f29e02eeaf0bfa189f0f369debd285fbd3163}D1{7fe4032f1240c3926deeabaf3c2f29e02eeaf0bfa189f0f369debd285fbd3163}85{7fe4032f1240c3926deeabaf3c2f29e02eeaf0bfa189f0f369debd285fbd3163}D0{7fe4032f1240c3926deeabaf3c2f29e02eeaf0bfa189f0f369debd285fbd3163}B8{7fe4032f1240c3926deeabaf3c2f29e02eeaf0bfa189f0f369debd285fbd3163}D1{7fe4032f1240c3926deeabaf3c2f29e02eeaf0bfa189f0f369debd285fbd3163}80{7fe4032f1240c3926deeabaf3c2f29e02eeaf0bfa189f0f369debd285fbd3163}D1{7fe4032f1240c3926deeabaf3c2f29e02eeaf0bfa189f0f369debd285fbd3163}83{7fe4032f1240c3926deeabaf3c2f29e02eeaf0bfa189f0f369debd285fbd3163}D1{7fe4032f1240c3926deeabaf3c2f29e02eeaf0bfa189f0f369debd285fbd3163}80{7fe4032f1240c3926deeabaf3c2f29e02eeaf0bfa189f0f369debd285fbd3163}D0{7fe4032f1240c3926deeabaf3c2f29e02eeaf0bfa189f0f369debd285fbd3163}B3{7fe4032f1240c3926deeabaf3c2f29e02eeaf0bfa189f0f369debd285fbd3163}D0{7fe4032f1240c3926deeabaf3c2f29e02eeaf0bfa189f0f369debd285fbd3163}B8{7fe4032f1240c3926deeabaf3c2f29e02eeaf0bfa189f0f369debd285fbd3163}D1{7fe4032f1240c3926deeabaf3c2f29e02eeaf0bfa189f0f369debd285fbd3163}8F