Въпросът е не толкова да се търси виновен, а да се познават медицинските неудачи и да се избягват, казва адвокат Петрова
– Адв. Петрова, увеличават ли се делата за лекарски грешки?
– Първо искам да кажа, че такова нещо като лекарска грешка не съществува нито в правото, нито в медицината. Ако говорим обаче за дела, при които се търси отговорност от конкретен лекар или от лечебно заведение – да, наблюдаваме тенденция към увеличение. Но не всички дела, които се водят срещу болници и срещу медици, касаят лечението и това, което обществото нарича „лекарска грешка“.
– Какви са основните причини, поради които пациентите се обръщат към съда?
– Моята практика показва, че на първо място е недостатъчната и лоша комуникация с медицинските специалисти, защото очакванията на пациентите могат да се развият в една посока, а не винаги тя е възможна от медицинска гледна точка и тази разпокъсана връзка на доверие създава предпоставки за недоволство. На второ място са липсващите правила, като не визирам само стандарти или описаните норми за добра медицинска практика, а по-скоро липсата на гайдлайни и алгоритми и също да се практикува медицина, базирана на доказателства. Най-общо казано това са казусите, които касаят т. нар. пътечна медицина – случаите, в които лечебното заведение или лекарят се съобразява с изискванията на здравната каса и с ограниченията, за да не може да се представи едно комплексно лечение. Разбира се, това може да се гледа и двупосочно – веднъж, когато пациентът бива ощетяван, т. е. не му се правят определени изследвания или действия, но може да се разгледа и в другата посока, когато му се правят определени изследвания или прегледи, които не винаги са нужни за неговото медицинско състояние. Като трета причина мога да посоча недобрата организация по процеса на диагностика, лечение, възстановяване на пациентите, липсата на приемственост между лечебните заведения и проследяващите лекари. Това са най-честите причини, от които пациентите изказват своето недоволство, като понякога то стига и до съда.
– В кои медицински области най-често се водят такива дела?
– Най-често съдените лекари са тези, които работят високоинвазивна и рискова дейност. На първо място това са хирурзи, следвани от АГ и анестезиолози, защото при тях също рискът е голям, като по някога тези специалности си сменят позициите. Наблюдаваме тенденция да се увеличават делата срещу денталните лекари, особено тези, които работят по-специфична работа като имплантология, например. Оттам нататъка идват процедурите, които са по-скъпи като естетична дерматология, когато пациентът има някакви големи очаквания от съответната услуга. Това са най-честите казуси с лекари, които стигат до съд, с уточнението, че всичките тези дела не се водят никога само на едно правно основание. Малко е трудно да проследим във времето дали се търси само гражданска или само наказателна отговорност.
– Каква част от инцидентите наистина са поради лекарска небрежност или незнание, и каква част идват от грешки на системата?
– Такова разпределение е много трудно да се направи и такъв анализ може да има само ако се съпоставят отговорностите. Например, ако един пациент е починал в лечебно заведение и имаме съмнение, че лекуващият лекар по една или друга причина не е положил дължимата грижа, и се проведе разследване, може да става въпрос за наказателна отговорност и да се търси отговорност по чл. 123 от НК, който е причиняване на смърт по непредпазливост, упражнявайки професия, която представлява източник на повишена опастност. Ако приемем, че търсим наказателна отговорност от конкретния лекар, която винаги е персонална, това не изключва възможността да се търси и гражданска отговорност от същия медик, но не се изключва възможността да се търси гражданска отговорност и от болницата или застрахователя. Не се изключва възможността и за дисциплинарна отговорност, затова е много трудно да се разграничи, какъв е първоизточникът на едно дело. Обикновено причината за него е нещо негативно – дали ще е вредата в гражданския процес, дали ще е някакво престъпно деяние в наказателния процес, дали ще е административното нарушение. Обикновено ние започваме от крайния резултат, който се е случил като негатив за обществото или за конкретен човек, и оттам нататъка в самото дело се връщаме назад, за да можем да търсим причината – има или няма виновни и според отговорността, която търсим, да събираме съответните доказателства. Така че много е трудно, да не кажа невъзможно да се посочи конкретна причина, дали някой персонално е виновен или вината е на цялата структура, или на самия начин, по който функционира нашето здравеопазване. Не можем да изключим и фактът, че все пак една голяма част от работата на лекарите е екипна, колегиална. Те имат необходимост от техническа обезпеченост, от добра нормативна база и правила, в които да работят, така че аз персонално съм по-склонна да вярвам, че грешките са повече на системата, отколкото на конкретни лекари или професионалисти по здравни грижи.
– А какъв е изходът от делата, има ли осъдени медици?
– Разбира се, че има и аз винаги казвам, че това е огромен срам за нашето общество. Защото, ако сме стигнали до там лекарите ни да бъдат съдени и осъждани, това освен персонално за съответния лекар, носи негатив и за цялото общество. Това са хора, които се ползват със сравнително високо доверие, по-голямата част от тях са изключително ерудирани екипни специалисти и професионалисти. Това говори за голям дефицит в системата. За съжаление, пак го казвам, фактът, че определен лекар е осъден, не носи позитиви за обществото. Има медици, които дори са осъдени ефективно, т. е. има лекари, които лежат в затвора за това, което са причинили на пациент. Отделно обезщетенията нарастват с всяка изминала година, може би не достигаме като брой делата, които се водят за пътно-транспортни произшествия, но определено има повишаване на тенденцията в тази посока и има осъдени лекари и осъдени болници. Тук обаче по-важно е медицинският казус да има ключовия момент с медицинските експертизи. Важно е доброто познаване на медицинската практика и начина, по който трябва то да бъде преведено някак на хора, които не разбират от медицина и да бъде доказано, което е може би най-голямото предизвикателство в подобен род дела.
– Много трудно лекари се съгласяват да оценяват действията на колегите си. Каква е причината?
– Причините за това са много и са комплексни. Така е, много трудно се намират експерти. На първо място, според мен, българският лекар не гледа топло на това да покаже своите експертни познания, защото бива възприеман едва ли не като доносник, изменник от съсловието. На второ място този високоинтелектуален експертен труд е изключително ниско заплатен. На трето място отговорността, която се носи, е огромна, защото нито в гражданския, нито в наказателния процес съдът има задължение да се съобрази със заключението на експерта, но доста често то се оказва водещо в подобен род дела. Освен това лекарите са достатъчно ангажирани и натоварени с други дейности, така че отбягват още една допълнителна натовареност. И на четвърто място сериозният ни проблем с експертизите е това, че когато спорещите страни нямат медицинска грамотност и компетентност, много често се задават недостатъчно адекватни въпроси, на които експертите няма как да отговорят. То чисто философски е повече от ясно, че отговорът много често се крие в самият въпрос. Сериозен друг проблем имаме с това, че голяма част от експертите, които все пак приемат да работят като такива, не винаги имат достатъчно време да се запознаят с материалите по делото, не са наясно с нормативно регламентираните изисквания да упражняват тази дейност и си позволяват да дават становища по въпроси, които не касаят пряко техните експертни знания и умения. И тук идва големият порок, че съдът в този огромен дефицит на експерти, допуска и дори донякъде толерира подобно поведение. Никъде в Европа не го има това като явление. В европейските държави е изключително престижно да си експерт. Хората там никога не биха си позволили толкова често да шикалкавят с медицинската наука и да представят неща, които за науката, базирана на доказателства, са повече от ясни, но за лаиците в областта на медицината, каквито са и юристите, и голяма част от обществото, не са понятни. Мога да ви дам един пример, тъй като аз освен адвокат, съм и лекар. Водих едно дело, по което експертизата беше изготвена само въз основа на популярни статии, които бяха пубикувани в различни интернет сайтове. Намирам това за изключително непрофесионално, неморално и неетично. Трябва да посоча, че специално по това дело ставаше въпрос за един казус с хепатит С и експертът си беше позволил да коментира лечение, което доста беше остаряло. Вече знаете, че въведоха нови терапии, възможно е абсолютното лечение на хепатит С. Но експертът, поради една или друга причина твърдеше, че такова нещо е невъзможно и се позоваваше на общодостъпни статии, включително и Уикипедия, което на мен ми направи много лошо впечетление и съответно използвах след това пред съда, за да оборя експертизата. Да, аз успявам да го направя, защото все пак имам медицински познания, без да претендирам, че съм специалист в каквато и да е област на медицината, но все пак съм лекар и такива неща ми правят впечатление. За съжаление, при разговорите ми с колеги лекари, на тях също им прави впечатление, че понякога експертизите могат да бъдат изработени тенденциозно и когато няма кой да ги обори от медицинска гледна точка, едно дело може да бъде изначално обречено. Защото, както колегите адвокати се шегуват, лекарите, вещи в такъв тип процеси, макар да не са решаващият орган, се явяват донакъде „сивият кардинал“ в съда.
– Необходим ли е регистър на лекарските грешки, за да могат медиците да се запознаят с тях и да ги избягват?
– Идеята да се регистрират било медицинските неудачи, компликации и ятрогенни вреди, нежеланите събития и реакции, е прекрасна и съществува в световен мащаб от доста години. Аз наричам регистъра „черна кутия“ за българското здравеопазване, като правя паралел между авиацията и медицината като високорискови дейности. И ако авиацията в днешно време е толкова сигурна, това се дължи на възможността дълго време назад да се анализират проблемите, които са възникнали. Същото може да се направи и в медицината, но начинът, по който се промотира това дългогодишно предложение, което винаги остава висящо, аз съм по-скоро скептична, че то ще се случи под формата на регистър на лекарските грешки. Защото, за да можем да регистрираме едно отклонение, то ние първо трябва да имаме ясна норма. На второ място трябва да имаме достатъчно наблюдателен персонал от медици, професионалисти по здравни грижи и пациенти, които да са обучени да мислят в посока не толкова да търсят виновен, а да подобряват системата. И едва след като имаме ясна и категорична норма, което в медицината е доста разтегливо понятие и е трудно да бъде въведено, едва тогава може да регистрираме отклоненията от тази норма и да проследим процесите, които са довели до тях. И да се опитаме в бъдеще да ги елиминираме. Подобни системи има в Ангрия, в Австрия, в Германия. Изобщо не сме иновативни в това предложение, не е нещо, което ние сме измислили. Това го има по света, въпросът е, че в България нямаме достатъчна база, за да направим нещо подобно. За съжаление, защото аз вярвам, че само който не работи, не греши, а в крайна сметка винаги е по-добре да се поучим от грешките, които вече са станали, отколкото да ги повтаряме на свой гръб или на гърба на някой болен.
– Ако има отделен фонд за обезщетения на пациенти, няма ли да стане по-лесно за болниците да обявяват грешките? Дори да не е публично.
– Дали ще е публично или не, няма особено значение. Френският модел на обезщетения на пациентите работи изключително добре за условията на Франция. В България това прдложение датира още от зората на здравната каса, от началото на 2000 г. Проблемът е следният – ние нямаме норма да кажем, какво е обезщетението. Едва 2005 г. с изменение на Закона за здравето въведохме задължителните застраховки „Гражданска отговорност“ за професионален риск. Сериозен проблем е, че все още голяма част от лекарите не си четат условията и не знаят за какво са застраховани. Тези, които до скоро се правеха към съсловните организации, не покриват всичко. Просто се създава изкуствено хаос, дори с наредбата, която се въведе през 2018 г. Забележете, 13 години след промяната и въвеждането на застраховките, ние имаме наредба, която обособи различните по риск медицински специалности. Смея да кажа, че в посока обезщетение на пациентите, действаме доста архаично и консервативно. Има данни, които не винаги са адекватни, защото освен съдебният способ да се получи обезщетение, съществуват и извънсъдебни варианти.
– Те използват ли се достатъчно у нас?
– Не мога да кажа, че са много популярни, но аз в практиката си винаги ги пердпочитам пред алтернативата да водим дело 5-6 години. Ако можем да преговаряме и да се разберем, го намирам за изключително добро и трезво решение за всички страни, като естествено се проемат съответните компромиси. По този начин можем да си спестим много негативи – време, нерви, пари и т. н. Но това не е масова практика, най-малкото защото дори с измененията на Закона за медиацията, дори с обичайните извънсъдебни други способи на преговори, нямаме достатъчно обучени кадри, които да могат да работят в тази посока.
– Имате ли някакви данни за броя на делата на пациентите?
– Имаме данни колко висока е пациентската неудовлетвореност, но за щастие не всяко недоволство се превръща в дело. Последното проучване, което правихме между пациенти на възраст между 18 и 65 г. след коментиран болничен престой, показа, че 76% от тях не са удовлетворени от лечението си в болницата, от грижите, от всичко, което се е случвало. Това е много висок процент. Не изключвам фактора, че хората, които са в такава ситуация са склонни да се изживяват донакъде като жертви, но не можем да пренебрегнем и това, че наистина голяма част от хората, особено в провинцията, са недоволни от лечебните заведения като битови условия, които са в изключително тежко състояние. Или от медицинския персонал, било лекари, било професионалистите по здравни грижи, които поради различни причини не винаги успяват добре да комуникират с пациентите. Общо-взето става въпрос за един много тежък и комплексен проблем в нашето здравеопазване, на който трябва да се търси също толкова дългосрочно, статигически добре обмислено и комплексно решение.
– Може ли малко подробности за това изследване?
– Колегите от LexMedica- почти всяка година следим с анкетен метод удовлетвореността на пациентите, следим чрез системите за достъп до информация броят казуси, които са се появили в съответната година в съда, разбира се, без претенции за изчерпателност. Опитваме се да разграничаваме административно-наказателна отговорност, наказателна, гражданска. Често в наказателния процес могат да се водят паралелно граждански искове, което може да изкриви грубо казано показателите, които имаме, но се стараем да знаем накъде вървим, за да можем да подобряваме като кантора работата и възможностите си. По-скоро следим тенденции, защото освен с пациенти, работим и с лекари, и аз като човек, който води и обучения, искам да знам къде е проблемът, защото смятам, че никой няма полза от тези дела. Като адвокат мога да съм полезна много повече превантивно, обучавайки лекарите на правната рамка, на определени юридически постулати и положения, така че те да се чувстват сигурни. Обучавайкии пациентите и създавайки добра нормативна база, за да можем да им гарантираме права и вече съвместно с мениджърите в системата, работейки заедно да направим така, че нашето здравеопазване да работи по-добре. Като адвокат искам да имам много повече превантивна роля и функция, отколкото просто да водя дела. Не казвам, че не го правя, това е основната ми дейност, но смятам, че имаме морален дълг към обществото не само да водим дела, а да се опитваме да подобряваме системата, защото никой от нас не е застрахован, че няма да бъде в подобно положение. В същото време лекарите също са безкрайно ценни и не заслужават да работят в тези нерегулирани и хаотични условия, които за съжаление държавата, политиците и законите създават.
Лили
Войнова
Източник: clinica.bg