Снимка: Пирогов
Бюджетите на болниците са най-горещата тема в здравеопазването ни през последните дни. Колко е порязан лимитът на Пирогов, къде е грешката и как да се поправи, какво очаква от властта, попитахме проф. Асен Балтов. Той е новият директор на спешната болница на България.
– Проф. Балтов, темата с финансирането на болниците напоследък е много актуална, какъв е бюджетът на Пирогов за тази година в сравнение с миналата?
– Тази тема е болезнанена за Пирогов, защото се оказа, че нашият лимит е намален с 400 хил. на месец. Ако сметнем и надлимитната дейност, която е извършена през миналата година дефицитът ни до април 2018 г. ще бъде 5.2 млн. спрямо 2016 г. Аз разписах моя договор със здравната каса на 10 май, въпреки че той започва да важи от 1 април, като бюджетите ми бяха дадени постфактум.
– Проведохте ли разговори с касата?
– Да, даже входирахме писмо, че не сме съгласни с така дадения ни лимит и подписахме договор с особено мнение.
– Какъв беше отговорът, защо е намален лимитът ви толкова много?
– Обяснението бе, че има нова методика, по която се изчисляват бюджетите ни. Според нея това се прави спрямо отчетеното през последните три месеца от договора ни за 2016 г., а това са януари, февруари и март. Но в работата ни има и сезонност, а не само планова хиругия, когато става дума за спешни пациенти, никой не може да контролира кога те ще пострадат.
– Защо базата от януари-март не е удачна?
– Не е достатъчно да вземеш само три месеца, за да направиш една пълна и достоверна статистическа информция за работата на лечебното заведение.
– Буферът от 3% калкулиран ли е в тези 400 хил. лв.?
– Не, той ни позволява да си добавим още около 100 хил. лв. на месец. Това означава, че за тримесечие касата ни дава като допълнителен ресурс 300 хил. лв., а лимитът ни е намален с 1.2 млн., тоест загубата ни е 900 хил. лв. Сметката е много проста.
– Какви действия ще предприемете, ако няма промяна в ситуацията?
– Чакаме срещата със здравната комисия в парламента в четвъртък. Очаквам среща и с министерството по този въпрос, както и с новите представители на Надзорния съвет на здравната каса, където също ще има промени. Категорично няма да се съгласим бюджетът ни да остане по този начин. Мисля, че ние сме най-засегната болница в София, особено като направихме сметка, че 35% от нашите пациенти са от цялата страна. Не е справедливо при преразпределението на бюджетите по региони ние да смятаме, че лекуваме само пациенти от столицата и София област, а от страната не лекуваме. Броят на болните в Пирогов за миналата година е 45 хиляди, тоест около 15 500 пациенти са били от страната. Това означава, че с нашия бюджет и този на софийската каса лекуваме хора от цяла България. Ако ще преразпределят бюджетите на регионален принцип, редно е нас да сложат като надобластен център с национално значение, който да има своето подобаващо финансиране.
– Имате ли някакви конкретни предложения за промени във финансирането?
– Разговаряхме с нашите колеги от Варна и сме на мнение, че не може 40% от бюджета на болниците да се дава за лекарства и това да ни се вменява като дълг след това. Тези 40% би трябвало да бъдат към бюджета на касата за медикаменти, независимо от това, че минават през болниците. Защото ние получаваме все по-малко пари за дейност, а фармацевтичните компании вземат все повече. Даже в момента те ни орязват бюджета заради това, че са в преразход през първото тримесечие. Не мисля, че нещата трябва да продължават така. Дейността на болниците се свежда до това да изпишат едни хапчета и заплати. Нямаме никакви пари за дофинансиране, нито за подмяна на остарели апаратури и дълготрайни материални активи. Разчитаме единствено на спонсори и на министерството, което е с ограничен лимит.
– Какво е спасението – да се извадят медикаментите в болниците в отделен бюджет, както онколекарствата ли?
– Според мен трябва да се извадят и да не са към парите за болниците, а да се знае с предварителни разчети колко ще са за годината, да влизат в общата сума за медикаменти и да се вземат оттам.
– Дори и сега обаче, когато тези разходи не са извадени в отделно перо прави впечатление как всяка година нарастват парите за медикаменти срещу рак и в извънболничната помощ, а при болниците има стагнация. Как си го обяснявате?
– Обяснявам си го с това, че фармацевтичните компании са взели връх над медицината. Цифрите го показват и не може да продължава така. Това предоговаряне всяка година при онколекарствата, да няма стадиране на болните и да се правят едни терапии, които в никакъв случай не е доказано, че са ефективни. Там имаме абсолютен преразход на средства, който не се контролира правилно.
– Приложение едно към договорите за болниците проблем ли е да остане в сегашния си вид, защото там са безлимитните дейности и колкото повече се увеличават разходите за тях, толкова повече намаляват за останалите дейности с лимити?
– По принцип е така, но Пирогов е една от болниците с най-тежките реанимации, има около 50 реанимационни легла, което на фона на другите лечебни заведения е двойно. Не смятам, че нашите пари за реанимационни дейности трябва пак да се намаляват. Истината не е в намалението, а в контрола на МЗ и НЗОК. Ако се прави истински контрол, няма да се допускат такива злоупотреби с неизвършена дейност. Има една поговорка – покритото мляко, котки не го лочат. Когато не им даваме възможност, те няма да могат да го правят.
– Как ще се отрази на Пирогов намалението с тези 300 хил. лв. на месец?
– Не искам да го мисля как ще се отрази, ако това остане така, ние ще излезем на улицата със сигурност. Аз по този начин не мога дори да плащам заплатите на персонала, който е около 2 100 човека. Всички ремонти, които се правят в момента са с целеви пари, отпуснати от министерството и от МС в рамките на миналата година и половина. Ние правим огромни усилия да се включим в отпуснатите средства, но по този начин тотално се демотивират хората, които работят в лечебните заведения.
– Защо се стигна дотук? Целенасочена ли беше тази политика на декапитализация на държвните и общински болници, защото това е крайният ефект.
– Проблемът според мен е, че се направи не добър мениджмънт спрямо държавните болници, защото частните бяха освободени от така наречения ЗОП, докато за държавните той остана задължителен. В същото време се оказа, че много от нещата, които се правят в държавните болници, се правят и в частните, но без търгове. Когато сключим договор по ЗОП, ние сме длъжни да спазваме ценоразписа в рамките на следващите една или две години в него. Обикновено фирмите не са съгласни да намаляват цените на медикаментите, дори да са паднали по няккава някаква причина. Това генерира загуба за болницата. Частните болници са много по-гъвкави във всички отношения. Те могат да изберат финансирането си, да сключват заеми, нещо, което на нас принципалът не ни разрешава.По този начин ние не сме равнопоставени, а през цялото време частните болници парадират с това, че са пренебрагвани и в тях няма достатъчно ресурс. Ако погледнем данните от министерството на здравеопазването обаче, ще видите, че в момента държанвите държавните и частните болници са еднакво финансирани. Тук не слагам спешната помощ, нея никой не иска да я вземе – работят я само Пирогов и болниците с големи центрове. Но кой иска да поддържа двайсет кабинета с персонал.
– Какво е бъдещето на държавните болници при положение, че дълговете растат, а финансирането от касата не е адекватно?
– Според мен това трябва да е политика на държавата, единствената възможност е да се даде рестарт на държавните болници, да бъдат опростени техните задължения или да бъдат възстановени на фирмите. Може да се пусне една цесия за изкупуване на дълговете, след което да се даде възможност на тези болници да работят на чисто. Защото, ако сега искате до кандидатствате за европейско финансиране, в момента вие не можете да го направите в Пирогов, защото болницата не е на плюс. В повечето болници дълговете не са станали от лош мениджмънт, изтината е, че колкото и да се опитваш не можеш да излезеш на нула в края на годината. Но не съм съгласен и, че допускане на 24 млн. лв. дълг или повече е добър мениджмънт.
– Ако държавата покрие дълговете, без промяна на системата на финансиране, няма ли пак да се стигне до същия проблем след няколко години?
– Това пак зависи от контрола. Лично аз мисля, че в Пирогов имаме един доста добър контрол в момента. На всеки три месеца даваме своите отчети на министерството, така че то може да реагира много бързо, ако види, че в рамките на следващите три нещата отиват на лошо.
– Но в същото време получавате с 300 хил. лв. на месец по-малко от миналата година, как бихте могли да успеете?
– Това е другата страна на нещата, защото сме ограничени откъм допълнителни платени пакети, нещо, което правят частните болници и никой не ги ограничава. Но, ако накарате един пациент в Пирогов да си плати, ще ми се обадят веднага от три телефона, за да ми кажат, че не е редно да го правя. Пациентите до 18 години също не заплащат допълнително обслужване, нито избор на екип. Финансирането е много по-ограничено отколкото в частните болници, а те искат да са все по-добре за сметка на държавните.
– Дали точно доплащането е разковничето или смяната на модела на финансиране на болничната помощ?
– Категорично имаме проблеми със здравноосигурителното плащане за всеки пациент, но разпределението на средствата трябва да бъде направено по коренно различен начин. Според мен трябва да се помисли за излизане на средствата за фармацевтичните компании от парите за болниците. Може да се определели един фонд и ако разходите на болниците за лекарства са 40% от приходите им за дейност, да им се дадат още толкова.
– Приходите, както и да се разпределят, без развитие на здравно осигурителния модел ще останат същите, има ли нужда от промяна в тази посока?
– Според мен има, но не знам дали управляващите ще имат волята да я направят. Същото важи и за раздържавяването на НЗОК, защото не е ясно кой къде ще иска тогава да се лекува и тези допълнителни каси с кого ще сключват договори – с едно голямо лечебно заведение, което има възможност да лекува много нозологични единици или с едно малко, което лекува две или три. Във второто себестойността на лечение може да е по-ниска на пръв поглед, но рисковете от усложнение са по-големи и тогава кой ще поеме отговорността!
– Какво се случва в Пирогов – какви дългове заварихте и как ще менажирате болницата оттук нататък?
– Дълговете са плаващи, но заварих просрочия в рамките на 15 млн. лева. Те са към фирми и са основно за медицински консумативи и медикаменти. Тези дългове, колкото и да се мъчим, не можем да ги върнем в момента. Сега успяваме да плащаме на доставчиците толкова, колкото харчим на месец, като имате предвид, че фонд работна заплата е много голям – над 60%. Това е така, защото поддържаме много персонал – с 40% повече спрямо другите болници, защото имаме спешен прием, който е денонощен. За него са необходими хора, които да работят денонощно – лекари, сестри, санитари. Ако не сме отворени 24 часа, 7 дни в седмицата, това би ни дало възможност да намалим с 40% персонала и да станем печеливши. Но в случая се нуждаем от дофинансиране, защото спешният преминал пациент струва 29 лева, които се плащат от МЗ. Имаме и преминали пациенти, които са неосигурени, които за миналата година ни струват 251 хил. лв., а тази година само за първото тримесечие са 80 хил. лв.
– Имате ли много пациенти, които идват за спешен преглед в извънболничната помощ, а се оказва, че не са спешни?
– Има и такива, в момента се опитвам да въведа система за финансов контрол, за да могат те да бъдат улавяни навреме и да им се казва: ако искате да ви бъде ивършен преглед, трябва да си го заплатите, независмо, че сте здравно осигурен. Защото официалният път е да минат през личния си лекар, ако той прецени, че не може да се справи с проблема, да ги прати при специалист. Ако пациентът е преценил, че иска да пропусне тези две нива и да дойде веднага на преглед, защото е решил, че в събота или неделя го е заболял малкия пръст на ходилото, той трябва да си плати.
– Каква ще е системата за контрол на този тип пациенти?
– В момента такъв контрол има направен в детското приемно, същият триаж ще бъде направен в следващите 4-5 месеца и при възрастните. Ще се извършва разпределение на спешни и планови пациенти и всички ще бъдат насочвани към съответните кабинети. Плановият преглед ще се плаща, а спешните ще влизат с номерче.
– Не се ли опасявате, че пациентите от малцинствените групи ще генерират напрежение, защото са свикнали безпрепятствено да стигат до лекар?
– Другото, което правим в момента е затягането на охранителния режим, защото той е изключително свободен в момента. Ще въведем правила да не се допуска повече от един придружител на пациент, в момента охраната се обучава, имаме възможност за помщ помощ и от полицията. Предстои изграждане на нов портал, през който да влизат спешните пациенти с линейките и спешни и планови пациенти, които идват на крака. Когато този портал бъде изграден, ще бъде много по-лесно хората да бъдат насочвани, където трябва. Идеята ни е да изнесем и всички планови кабинети на втория етаж.
– Упражнявате ли по-строг контрол и над колегите си, защото знаем, че в някои държавни болници тежките пациенти се оставят, а леките се карат за частната практика?
– За съжаление вътрешният контрол засега е слаб, но се надявам, че, след като минат няколко месеца ще имаме реална представа за всички пациенти, които преминават и които остават в болницата. Много е лесно да хванеш, ако един пациент е бил пренасочен за лечение другаде през спешния кабинет по ЕГН. Това ще стане в рамките на следващия 6 месеца, тогава ще знаем кой колега не е лоялен към болницата и ще му бъде предложено да избира – ако иска да отиде да работи в болницата, където смята, че е по-добре финансиран, но да не пренасочва пациентите на Пирогов.
– Кадровитя дефицит проблем ли е за Пирогов – особено медицинските сестри?
– Медицинските сестри са проблем, ние направихме няколко предложения, които се надявам да осъществим. Във Варна се взимат на обучение и на работа стажанти, същото предложение имаме и ние, дори вече започнаха да идват първите млади сестри. Другото, което обмисляме е да се допълва работното време на сестрите и да се трудят на същото място, но изпълнявайки друга дейност – например секретарска, каквато е изписването на клиничните пътеки. При лекарите имаме над 250 специализанти по наредба 1, които са младата кръв и бъдещета надежда на Пирогов. В никакъв случай нямаме проблеми с тях, дори можем да направим една качествена селекция. Вече започна да тече вътрешна акредитация на два от комплексите, за да се види кои колеги какво правят и как се представят.
– А искат ли да останат в Пирогов?
– Повечето са звършили в България и искат да останат тук. Някои сме пращали на специализация в чужбина и са се връщали. Но това мога да кажа само за моята специалност – ортопедия и травматология, за други специалности знам, че някои забравят да се върнат. И все пак има хора, които остават в България.
– Какво би било удачно да направи новото правителство в сферата на здравеопазването?
– Най-важното е преразпределение на средствата. Не може университетски болници да бъдат третирани като втора категория и да се режат от финансиране, а да смятаме, че онколекарствата са най-важното нещо. Всъщност лекарите са тези, които правят това, трябва да има разбирателство между колегите и да се знае кое е кокошката и кое е яйцето. Защото сега се бърка какво е важното.
Автор: Мария Чипилева
Източник: https://clinica.bg/