В тази статия представяме материал на колегите от в. „Капитал“, целящ за изясни актуалните промени в здравеопазването и начина, по който те ще повлияят както лекарите, така и пациентите
- Национална здравна картаКакво е:Националната здравна карта на теория е статистически инструмент, който показва колко болници, легла, лекари по специалности, медицински сестри, лаборатории, диагностични центрове и линейки има във всяка област.
Това е документът, който Европейската комисия иска, за да одобри финансиране за здраве в новия период. Въз основа на картата държавата би трябвало да създава стимули за работа в областите и специалностите, в които няма достатъчно лекари.
С промените в здравните закони от миналата година обаче здравната карта се превръща в инструмент, с който държавата и здравната каса решават с кои болници и лекари да сключат договори там, където има излишък. А излишък има почти навсякъде.
В момента в България има 38 334 легла за активно лечение в болниците, като по план на здравното министерство се предвижда да останат 35 316, а останалите да бъдат закрити или преструктурирани. В досегашния вариант, който беше представен, в болниците ще бъдат съкратени над 3000 легла, основно в специалностите хирургия – 1900, реанимация, акушерство и гинекология и терапевтични специалности.
За сметка на това ще се открият легла за лечение на деца и множество за долекуване, каквито в момента липсват – например пациент с инсулт се изписва на петия ден, без да е способен да се грижи сам за себе си. Болницата ще получава средства, за да продължи да го лекува, но те ще бъдат много по-малко от тези за острата фаза на инсулта.
В момента леглата за долекуване са само 1.8{dca0de70ac926f92800ce69565c43c1d80b42e22b1568c744a965826dfb94c63} от всички, докато след прилагането на картата се очаква делът им да достигне 13{dca0de70ac926f92800ce69565c43c1d80b42e22b1568c744a965826dfb94c63}. Това е важно, защото в момента долекуването се поема почти изцяло от самите хора, като около това израсна цяла индустрия, захранвана от частни средства, а здравната каса просто не плащаше нищо за това.
Какви трудности среща:
Самата карта е съставена от областни и национална комисия, които се доминират от представители на държавата, която пък е най-големият собственик на болници и в същото време определя правилата, по които работи секторът.
Лекарите, които са участвали в комисиите по здравните карти, съобщават, че мнението им не е взето предвид при съставянето и че са орязани много легла, което ще наруши здравните услуги в част от областите. Здравната каса се занимава и с натоварването на болничните легла по места, като разглежда годишния прием по диагнози в отделните болници.
Съкращаването на легла за активно лечение, каквито са хирургичните, ще доведе до по-малко операции в съответната болница, а на места – до закриване на цели отделения. От това следва, че в тази болница ще има листи на чакащите за операции или пък те изобщо няма да се правят там. В момента здравният министър обикаля цялата страна, за да представи картата, като навсякъде обещава, че няма да бъдат затваряни болници.
Реалността обаче е, че България има твърде много болнични легла (какво е съотношението в ЕС) и е повече от закъснял моментът, в който част от тях трябва да бъдат затворени.
Тук идва моментът на голямо подозрение сред лекарските среди, че здравната карта ще помогне за затварянето на частни и общински структури и ще подпомогне зле управляваните държавни.
Например едва 11 от общо 65 държавни болници работят на печалба и обикновено в докладите на управителните им органи за финансовото състояние се сочи, че основните им конкуренти – частните и общинските клиники, им отнемат пациенти. През миналата година дълговете на държавните и общинските болници отново доближават половин милиард лева.
В същото време от общо 1.6 млрд. лв. плащания на здравната каса за болниците, над 900 млн. лв. са отишли в 65-те държавни клиники през 2014 г., което на практика означава, че остатъкът от 700 млн. лв. е бил разделен между общо 300 общински и частни клиники.
До момента България беше една от европейските държави, в които не съществуваше никакво ограничение за откриване на нова клиника. НЗОК беше длъжна да сключи договор с всяка нова структура, която отговаря на изисквания за апаратура и брой лекари.
Така в България в момента има повече легла в сравнение с ЕС, но страната е неравномерно покрита с медицински услуги.
Докъде е:
В момента здравната карта е на етап обществено обсъждане, в почти всички области срещу нея има гласове против и здравният министър обикаля градовете по график, за да обясни, че няма да закрива местната клиника.
Самата методика, по която беше подготвена здравната карта, беше дадена на съд от Националното сдружение на частните болници и Сдружението на общинските болници. ВАС отсъди, че тъй като методиката не е обнародвана, тя е незаконна и всяко действие, произлязло от нея, каквито са обсъжданите в момента здравни карти, е незаконно.
Така работата би трябвало да започне отново. Наредбата за критериите и реда за избор на лечебни заведения, с които НЗОК ще сключва договор, не е обнародвана, но вероятно също ще бъде обжалвана. В Конституционния съд е и самият закон, който въвежда здравната карта.
Извън тези съдебни драми, кои болници ще работят със здравната каса и по кои клинични пътеки ще стане ясно вероятно до края на март, стига картата да е окончателно одобрена дотогава.
Какво означава за пациента:
Да вземем пример с пациент от Русе, който има херния. Той попада в обхвата на местната здравна карта и му е осигурена услуга по местоживеене – в неговия град или най-близкия областен.
Намаляването или преструктурирането на леглата, обаче означава по-малко хирурзи – както в Русе, така и ако пациентът реши да пътува до София. Освен това има вероятност лекарите да преценят, че операцията може да почака, защото тя попада и в основния, и в допълнителния пакет и тогава болният ще трябва да изчака до два месеца за операция или да си търси болница без листа на чакащите.
На практика здравната карта означава, че пациентът е застопорен в родния си град, има гарантиран, но по-малък избор от сега, защото вероятно няма да има толкова болници наблизо и има опасност да трябва да чака и доплаща повече, отколкото в момента.
2. Основен и допълнителен пакет заболявания
Какво е:
В болниците пациентите се лекуват по 311 вида клинични пътеки. От 1 април услугите, които плаща здравната каса се разделят на два пакета – основен и допълнителен.
В първия попадат 198 клинични пътеки и по тях пациентите ще бъдат приемани и лекувани веднага. Те обхващат кардиологичните, онкологичните заболявания, детското здравеопазване, основни животозастрашаващи състояния.
В допълнителния пакет попадат 60 от пътеките, които са и в основния пакет. За това дали заболяването е спешно или не, ще реши лекуващият лекар. Ако заболяването попада в допълнителния пакет, болният ще бъде записан в листа на чакащите и ще бъде приет до два месеца.
Например в доболничната помощ може да се чака за направление за хоспитализация, за медицинско за сключване на брак, за документи за ТЕЛК. Има и цяла палитра изследвания, за които лекарят може да отложи даването на направление, като например за ЕКГ, отстраняване на чуждо тяло от окото или ухото и др.
Пациентът в болница може да бъде записан в допълнителния пакет и оттам – в листа на чакащите за операция от херния и др.
Има и цяла група операции и процедури, които се вадят от болницата и ще се извършват в амбулаторни, т.е. поликлинични условия. Става въпрос за повечето очни операции, като например премахване на перде, които и в момента могат да се правят като еднодневна хирургия с разликата, че сега парите от касата за тези процедури ще са много по-малко.
За разлика от досега в извънболничната помощ ще се извършват множество операции, които досега се правеха в болница – например там се местят всякакви малки операции на ръце, крака, раменен пояс.
Причината е да се спестят средства, тъй като се предполага, че извън клиниката тези манипулации струват по-евтино. В извънболничната помощ например минава една от върховите ортопедични операции – артроскопията, при която през минимален разрез на кожата се прониква със специална апаратура в ставата и се лекуват всички структури.
Тази процедура вече ще струва 144 лв. Досега тя беше около 700 лв. Проблемът при тази операция е, че се прави с пълна упойка, консумативът за влизане в ставата е скъп и сумата от 144 лв. не може да покрие нито него, нито упойката, а да не говорим за труда на операционния екип и анестезиолога. Така излиза, че пациентите ще трябва да си доплащат, ако трябва да претърпят еднодневна хирургия.
Какви трудности среща:
Здравният министър д-р Петър Москов обеща, че от 1 април ще има с 5 млн. бройки повече направления за изследвания в сравнение с миналата година, 641 хил. направления за преглед при специалист, 238 хиляди профилактични прегледи за деца и над 500 хил. леглодни за продължително лечение.
Българският лекарски съюз обаче реши да не подписва национален рамков договор за цените и обемите на медицинските услуги със здравната каса и така ще се стигне до служебен договор. Вероятно здравната каса ще реши да преразгледа бюджета си и да отдели повече средства за обещаните направления, тъй като в момента те не са предвидени.
Досега здравната каса не финансираше долекуването, но вече има клинични пътеки и за това.
През цялата минала година здравният министър д-р Москов обясняваше, че ако пациентът попадне в допълнителния пакет, ще трябва да чака или да си плати в брой или чрез здравен фонд. В момента предреждане не е предвидено и евентуално то ще става в неработно време за болницата, събота, неделя или вечер.
На какъв етап е:
Текстът в закона, според който пациентите попадат в основен и допълнителен пакет в зависимост от заболяването си, е даден на Конституционния съд от депутатите от БСП, ДПС, АБВ и БДЦ, които смятат, че болният не трябва да има различни права заради заболяването си.
Наредбата за основния и допълнителния пакет е публикувана през декември и от няколко неправителствени организации в сектора обявиха, че ще я обжалват. Наредбата за достъпа, в която се регламентира как се случват листите на чакащите и как никой не може да предреди друг, е в процес на обществено обсъждане и вероятно също ще бъде обжалвана.
На съд ще бъдат дадени наредбите за определяне на пакета от здравни дейности, гарантирани от бюджета на здравната каса, и наредбата за профилактичните прегледи и диспансеризацията.
В проекта за рамков договор, който не беше одобрен от лекарите, е записано, че лимитите за прием в болница остават.
Какво означава за пациента:
На теория здравната каса би трябвало да плаща за всичко, на практика това не е така. В момента повечето пациенти са принудени да си плащат в брой за изследвания и консултации, защото за тях няма направления още в средата на месеца. Това именно трябваше да се подобри.
В момента не е напълно ясно дали пациентите наистина ще получат повече направления, нито какви ще бъдат лимитите на отделните болници и лекари, съответно не е ясно дали пациентите ще получат по-добри и повече услуги или обратното в сравнение с миналата година.
3. Листи на чакащите
Какво означава:
Според новия Закон за здравното осигуряване пациентите с по-леки заболявания ще бъдат приемани след изчакване в болницата по т.нар. допълнителен пакет.
До момента листи на чакащите имаше само в най-натоварените болници за определени операции, високотехнологични изследвания и процедури. Най-драстични бяха листите на чакащите за лъчетерапия и химиотерапия заради липсата на достатъчно апаратура, места в болницата или лекарства.
Какви трудности среща:
Като цяло пациентите са свикнали на лесен и бърз достъп дори до най-високите нива на здравната система. В България преглед и операция при професор могат да се случат често и за един-два дни. Досега листите на чакащите бяха обусловени от прекомерната заетост на най-търсените лекари или липсата на апаратура.
Сега листи на чакащите трябва да съществуват задължително, като според проектонаредбата за достъпа те трябва да се изпълняват за период, не по-голям от два месеца. Здравната каса задължително ще плати за лечението, но проектонаредбата изисква отлагане на лечението и плащането.
В момента лекарите ще бъдат поставени в ситуация да поемат риск пациентът да се влоши за този период и вероятно част от тях ще се презастраховат и ще извършват операциите по основния пакет. Има много неясноти за това как ще се съставят листите на чакащите и дали някой няма да предреди друг.
В проектонаредбата за достъпа е записано, че няма да се използват лични данни. През цялата минала година здравният министър обещаваше, че който не иска да чака, ще може да си плати и да изпревари листата. Тази възможност не е предвидена.
На какъв етап е:
Разделянето на двата пакета здравна помощ е в процес на обжалване в Конституционния съд. Вероятно по същия начин в следващите дни ще бъде обжалвана наредбата за двата пакета, както и наредбата за достъпа, която урежда листата на чакащите.
Здравната карта, която намалява броя на леглата и лекарските практики, също е в съда.
В проектонаредбата е записано, че срещу заплащане пациентите имат право на три услуги в болницата – подобрени битови условия и самостоятелна стая със или без придружител, допълнително обслужване по време на престоя в болницата – самостоятелен сестрински пост, допълнителен помощен персонал, меню по избор и на последно място – избор на лекар или екип от медицински специалисти.
Какво означава за пациента:
Създаването на повсеместни листи на чакащите е новост в здравния сектор. При всички случаи листите ще са следствие от намалените възможности за лечение и брой лекари и естествено, че пациентите няма да бъдат крайно доволни от включването си в тях. Засега не съществува коректен механизъм, който да гарантира, че някой няма да изпревари друг.
Ако пациентът не иска да попадне в листа, той трябва сам да търси болница, която веднага да направи операцията, а това ще го затрудни, тъй като почти всички болници вероятно ще имат такива листи. Не е ясно и какви ще са лимитите за лечение по допълнителния пакет, тъй като само за основния пакет не се предвиждат лимити.
4. Комплексна услуга
Какво означава:
Въвеждането на комплексна услуга, т.е. пациентът да може да се лекува в голяма болница по основното и всички придружаващи заболявания, беше една от основните битки на здравния министър д-р Петър Москов през миналата година.
Той постави основен акцент върху онкологичните заболявания с желанието пациентите да получат по-пълно лечение на заболяването си и в крайна сметка извоюва в закона да бъде записано, че здравната каса ще сключва договор само с лечебни заведения, които предлагат на едно място лъчетерапия, химиотерапия и всички възможни лечения на онкозаболявания.
Заради идеята за комплексна услуга първоначално общинските онкологични, психиатрични и кожни диспансери въстанаха срещу идеята да се сливат с държавни или частни болници, за да осигурят комплексна грижа, и министърът се наложи да успокоява духовете по големите областни градове.
Какви трудности среща:
Осигуряването на комплексна грижа беше един от механизмите, по които да бъдат слети безболезнено различни структури в здравеопазването, но то така и не се получи заради различната собственост и специфика на работата в тях и вероятно всички те ще трябва да сключват договори помежду си, за да предоставят различни части от услугата. Такива договори вече има между лечебните заведения в Бургас.
На какъв етап е:
В крайна сметка комплексната грижа фигурира в проектонаредбата как да бъдат структурирани болниците, която е на етап обществено обсъждане. Там е записано, че болницата предоставя комплексни грижи по специалностите, за които има издадено разрешение, а при необходимост сключва договор с други лечебни заведения за грижи за съответния пациент.
Отделно от това е поставен акцент върху осигуряването на комплексна грижа в извънболничната и болничната сфера за пациентите с психиатрични, кожни и онкологични заболявания.
Какво означава за пациента:
На практика означава, че те ще могат да се лекуват от основното и придружаващите заболявания на едно място. Проблемът е, че за част от тези заболявания пациентите предпочитат да се оперират в една болница, да проведат лъчетерапията или химиотерапията в друга, а и като цяло процедурите в онкологията не се припокриват за всеки отделен пациент.
Със сигурност държавата и частните клиники инвестираха в голямо количество апаратура за лечение на онкозаболявания, която досега липсваше и заради която пациентите пътуваха да се лекуват в чужбина.
