Очакваната реформа в здравеопазването започва с протести, но решаването на проблема се отлага, защото държавните разходи се увеличиха, но няма ефект от изразходваните средства
През последните близо 8 години здравеопазването в България навлиза във все по-дълбока криза, което се вижда както от недоволството на пациенти и здравни служители, така и от влошаващите се здравни показатели на населението. От началото на годината проблемите в здравеопазването на няколко пъти влязоха в центъра на общественото и медийното внимание. В началото на март парламентът отхвърли внесения вот на недоверие към правителството заради проблемите в сектора, а в края на дебатите по повод здравната стратегия премиерът Сергей Станишев подчерта, че кабинетът ще предприеме консенсусен подход, който „не нанася вреда“. За пореден път пристъпването към реални реформи в здравеопазването беше оставено за неопределеното бъдеще. Това, естествено, катализира сегашните протести на работещите в „Пирогов“. Те съсредоточиха вниманието на цялото общество, но отново насочиха интереса не към проблемите на цялата система, а към конкретния случай на болницата. Именно това е благоприятната среда за управляващите в сектора – всичко да се решава на парче и да не се прилага адекватна и необходима реформа.
Доказателството, че проблемът в здравеопазването се корени в структурата и ефикасността на здравните системи е, че парадоксално или не протестите в България съвпаднаха с недоволството на здравните служители и в Полша. Почти всички изследвания върху здравеопазването в Полша показват идентични недостатъци на системата като тези в България – монопол на националната здравноосигурителна каса, липса на дългосрочна стратегия, неефективно управление, корупция, ниско заплащане на медицинския персонал и емиграция към страни от ЕС, както и свръхпотребление на медицински услуги. В последните десет години официалните разходи за здравеопазване в Полша като дял от брутния вътрешен продукт (БВП) варират в границите между 5.7-6.1{e0ebf5b45799a8de92b8c71d7f8ccff8c1674d1726f88f40ede371190bf4a790}. Въпреки че делът на тези разходи е по-нисък от средния за ЕС, те са значително по-високи от разходите в България. За 2006 г. официалните разходи за здравеопазване в България възлизат на малко над 4.1{e0ebf5b45799a8de92b8c71d7f8ccff8c1674d1726f88f40ede371190bf4a790} от БВП. Картината се променя, ако към официалните публични разходи се добавят и разходите, които населението нерегламентирано плаща. Изводите от изследване на Български здравен проект на USAID през 2002 г. показват, че общите преки плащания към системата от страна на домакинствата по размер са приблизително равни на публичното финансиране. Ако се отчита размерът на преките плащания, общите разходи за здравеопазване в страната достигат до около 8{e0ebf5b45799a8de92b8c71d7f8ccff8c1674d1726f88f40ede371190bf4a790} от БВП, което поставя България сред страните с високо равнище на разходи за здравеопазване.
Изводът е ясен – номиналното ниво на разходи за здравеопазване не може да бъде единствен и изчерпателен индикатор за качество и удовлетвореност на пациентите от услугата, както и за ефективността на използване на средствата. Официалните данни показват, че от 1998 г. публичните разходи в здравеопазването са се увеличили почти 2.5 пъти, без обаче това да се е отразило по благоприятен начин на качеството и ефективността на услугите.
Идеите, лансирани от БСП и ДПС за увеличаване на здравните вноски до 8-10{e0ebf5b45799a8de92b8c71d7f8ccff8c1674d1726f88f40ede371190bf4a790}, предлагат само краткосрочно решение на проблемите, тъй като дори при вноска от 10{e0ebf5b45799a8de92b8c71d7f8ccff8c1674d1726f88f40ede371190bf4a790} едва ли ще бъде постигнато съществено подобряване при запазване на досегашната система на здравеопазване. Това се дължи на две структурно заложени характеристики на възприетия в България модел на социално здравно осигуряване.
На първо място, системите на социално здравно осигуряване по принцип са проинфлационни. Това може да се обясни лесно чрез прост анализ на търсенето и предлагането. Когато ценово еластичен продукт като здравеопазването се предлага на ниска цена, то тогава е логично да има повишаване на търсенето. По този начин чисто теоретично при нулева цена търсенето става неограничено. Това обстоятелство има две основни последици. От една страна, в България държавата заплаща здравните осигуровки на съществена част от населението – пенсионери, учащи, социално слаби, за които на индивидуално ниво здравеопазването е практически безплатно. От друга страна, дори лицата, които плащат здравни осигуровки, имат намаляваща пределна цена на всяка допълнителна единица здравен продукт, която потребяват. Цените, плащани от всеки един здравноосигурен за медицински услуги под формата на здравноосигурителни вноски, не оказват влияние и не са свързани по никакъв начин със стойността, цената и качеството на получаваната срещу тях здравна услуга. Плащането на доставчика на здравна услуга на практика не е обвързано с качеството на тази услуга, защото всяко медицинско третиране създава задължение за определено плащане, независимо от конкретното ниво на качеството. Поради тази причина изпълнителят на медицинска помощ има възможност да действа неефективно без да бъде санкциониран за това нито от страна на пациента, нито от страна на финансиращата институция. Така например честа практика при общопрактикуващите лекари е при всяко посещение на пациент те да издават документ за извършен преглед – независимо дали този преглед реално е извършен.
Може да се приеме, че в система, в която липсва ефективен контрол, тези стимули за неефективни действия от страна на доставчиците на здравни услуги ще бъдат осъществени в някаква степен и ще генерират разрастващи се допълнителни разходи за системата и – съответно – повишаване на цените в нея.
На второ място, здравеопазването е пазар, при който предлагането може да създава нарастващо търсене, т.е. възможно е лекарите да използват асиметричната си позиция спрямо пациентите, за да създават търсене на допълнителен продукт. Това обаче е в техен собствен интерес, а не в интерес на пациента. В системите на социално здравно осигуряване размерът на индуцираното от предлагането търсене нараства поради това, че лекарите не носят отговорност за пълните разходи от предписаното от тях лечение, а пациентите плащат минимална част от разходите и са заинтересувани от получаването на повече и по-скъпи услуги. От икономическа гледна точка по този начин пазарът на здравни услуги се проваля при увеличаване на обема и стойността на услугите, респективно – на разходите, без да се постига допълнителен здравен резултат за пациентите. Затова напоследък зачестиха случаи при предписването на лекарства, в които определени лекари имат договори с дистрибутори на лекарства за използването на определен медикамент на определена фармацевтична компания, което невинаги защитава медицинския или финансовия интерес на пациента.
Тези характеристики са заложени в българския модел и до голяма степен проблемите във финансирането и ефективността на здравеопазването се дължат на липсата на ефективна регулация. Простото пренасяне на една напълно конкурентна здравна система в случая с България по-скоро не би имало голям успех поради липсата на изграден конкурентен пазар на доброволно здравно осигуряване.
Извън съмнение е обаче, че единствено постепенното въвеждане на пазарни механизми на регулация и допускането на заинтересуваните страни в разходния процес са в състояние да доведат до постепенно подобряване на качеството на здравеопазването в България. Един от възможните начини за това е определянето на основен пакет от здравни услуги в комбинация със система за споделяне на разходите в рамките на този пакет. По този начин пациентът ще може да избере дали да доплаща кешово получените здравни услуги, или да се осигури допълнително в частни здравноосигурителни фондове. Пенсионерите, лицата до 18 г. и всички, които получават доходите си от различни социални програми на правителството, получават възможност да избират къде да внасят осигуровката си. Тези разходи продължават да се финансират от бюджета, но при стимулиране на информираност и активност от страна на пациентите, при запазване на достъпа до услугата на тези социални групи. Предимствата от въвеждането на регламентирана система за доплащане се състоят в увеличаване на прозрачността, осигуряването на допълнителен финансов ресурс, увеличаване на възможностите за избор в зависимост от съотношението цена – качество, повишаване на заплащането на заетите в сектора и увеличаването на стимулите за контрол от страна на фондовете и самите пациенти. Една от основните функции на подобна мярка е да се развие здравноосигурителният пазар, което да бъде като преходен етап преди допускането на частните фондове и на пазара на задължителното здравно осигуряване, което да постави националната здравноосигурителна каса в конкурентна среда. Тази мярка трябва да бъде съпроводена и с постепенната приватизация на болничната помощ, което ще ускори и процеса на оптимизиране на разходите. По този начин частните доставчици ще договарят предоставянето на здравни услуги с осигурителните фондове, застрахователни компании или пряко с пациентите, което ще допусне пряко засегнатите страни в договорния процес.
Остава да видим дали управляващите имат дългосрочен хоризонт за развитието на здравеопазването и дали сложната формула на коалиционно управление за пореден път няма да блокира възможностите за излизане от кризата с вече традиционните краткосрочни мерки.
Николай Танев
Източник:http://www.temanews.com/index.php?p=tema&iid=24&aid=714
