Д-р Филипо де Марини е директор на Отдела по торакална онкология към Европейския институт по онкология в Милано. Той е специалист по пневмология и професор по онкология.

Експерт е по изпитвания за добра клинична практика на “нови” антинеопластични лекарства (Фаза I, II и III) и е разработил изпитвания за рак на белия дроб с Vinorelbine, Paclitaxel, Gemcitabine, Topotecan, Docetaxel, Alimta, Affinitak, MMPI, SR 48692, Gefitinib, Cetuximab, BMS275183, Bevacizumab.

Д-р Марини даде специално интервю за читателите на Medical News относно имунотерапията на онкологичните заболявания.

През последните няколко години все по-често се споменава имунотерапията при лечение на онкологичните заболявания. Може ли да ни разясните повече за естеството на тази терапия и нейното приложение при лечението на рака?

Имунотерапията е интересна област, тъй като ние се опитваме да използваме физиологията на имунната система срещу заболяването. Най-важната задача е да се премахне инхибирането на имунната система, което раковите клетки използват, за да избегнат контрола й.

Раковите клетки могат да модифицират тази блокада, използвайки PD-L1 пътят, който отговаря за имунната хомеостаза. Чрез инхибитори на PD-L1 можем да отключим блокадите върху лигандите PD-L1, PD-L2 и B7.1, върху които раковите клетки упражняват контрол с цел да избегнат влиянието на имунната система.

Новите резултати са много добри, като за отбелязване е и безопасността, тъй като това е един физиологичен процес, който атакува раковите клетки. Има само един проблем – няма как да се повлияе върху силата на отговор на имунната система.

Този вид терапия не е имуностимулация, а отблокиране на имунната система и не можем да модулираме силата на отговора на съответния организъм. По тази причина имунотерапията при възрастни пациенти над 75 години не е особено ефективна поради остаряването на имуннитета.

Кой е най-големият пробив на имунотерапията към настоящия момент?

Според мен е важно да се отбеляжат предимствата, но и страничните ефекти на химиотерапията. Химиотерапията е неселктивна, приложените химиотерапевтици атакуват всички типове клетки, без проява на специфичност, което е свързано с голям токсичен ефект. Имуноагентите са със сведени до минимум подобни ефекти.

Това се препочита от пациентите, тъй като не се нарушава качеството им на живот. Дори и имунотерапията да няма много голям ефект при някои пациенти и да им бъде предложено втори етап на лечение с химиотерапия, те настояват за провеждането на следващ курс имунотерапия поради ниската токсичност и по-доброто качество на живот. Това налага по-ниския къмплайънс при химиотерапията спрямо имунотерапията.

Кои са страничните ефекти на имунотерапията в сравнение с химиотерапията?

Химиотерапията има голяма хематологична токсичност, както и много гастроинтестинални странични ефекти, които много нарушават качеството на живот и водят до астено-адинамичен синдром и депресии.

Имунотерапията е по-физиологична и тези тежки странични ефекти се проявяват при по-малко от 1{533cd7609fba8aff491335c14446eb3674f75b8bd2f76bd9b6998b52c0e3766b} от пациентите. По мое мнение периодът на лечение реално съвпада с периода на преживяемост на пациента и е важно този период да е максимално съхраняващ за организма на пациентите, особено като отчетем факта, че имунотерапията може да продължава неограничен период от време.

Какво е нивото на имунотерапия при карцинома на белия дроб?

Към този момент регистрирахме втора линия на “checkpoint” инхибиторите при напреднал карцином на белия дроб без генетични мутации, което означава, че около 70{533cd7609fba8aff491335c14446eb3674f75b8bd2f76bd9b6998b52c0e3766b} от пациентите получават имунотерапия.

Към момента завършваме няколко проучвания, които ще дадат възможност на някои имунотерапевтици от втора линия да преминат в първа линия на лечение. Бъдещето се променя при първа линия на лечение с използването на химио- и имунотерапия, на два имунотерапевтика или на тройна комбинация от имуно-, химиотерапия и антиандрогенни препарати.

Кои са най-често задаваните въпроси от страна на колегите Ви по повод на имунотерапията?

Най-честият въпрос е свързан с правилния подбор на пациентите, които да се включат на имунотерапия. Другият основен въпрос е свързан с оценката на отговора. Реално няма как да се оцени много бързо, нужни са поне два месеца от започване на терапията.

Лично аз в моята практика не прекратявам имунотерапията ако има нарастване на туморния процес, тъй като това може да бъде експресия на възпалената реакция спрямо туморната тъкан. Лечението препоръчвам да се спре само ако има множествени метастази, което е ясен белег, че няма добър имунен отговор.

Кои са предиктивните биомаркери при имунотерапията и как ще се променят в бъдеще?

Към момента PD-L1  е маркер, който можем да използваме, но той не е с абсолютна чувствителност и може да има наличен отговор, дори при негативни стойности на маркера.

Опитваме се да тестваме други маркери като туморно молекулно натоварване, който съчетан с PD-L1, дава по-добра възможност за оценка на ефективността. Досега в нашата практика сме наблюдавали, че повишените стойности на туморното молекулно натоварване отговарят на по-високата ефективност на имунотерапията.

Предимството на този маркер е, че се изолира от периферна кръв, докато за PD-L1 е необходим хистологичен препарат.

Какъв съвет ще дадете на Онкологичната общност в България?

Важно е българските онколози да мислят за използването на имунотерапията и да се оповават на резултатите и постиженията от опита на други държави. Важно е да не се спира терапията при липса на бърз отговор или при увеличение на таргетната лезия и да се обръща внимание на стойностите на биомаркерите.

Има вече възможности, който действат и при PD-L1 негативни пациенти, които представляват 50{533cd7609fba8aff491335c14446eb3674f75b8bd2f76bd9b6998b52c0e3766b} от изследваните пациенти в Европа.

Д-р Петра Василева, Medical News

Източник: http://medicalnews.bg

Доц. д-р Снежина Михайлова е специалист в Клиниката по клинична имунология в Университетска болница “Александровска”. От 3 години доц. Михайлова се занимава с диагностиката и лечението на имунодефицитните заболявания. Научните й интереси са свързани с туморната имунология, имунодефицитите и невродегенеративните заболявания. Има над 50 научни съобщения и доклади. Член е на Българската асоциация по клинична имунология и на Европейската асоциация по имунни дефицити. 

Как да подкрепим имунитета при автоимунни заболявания? Защо ваксините не са препоръчителни за страдащите от такива заболявания? Каква е връзката между имунната система и здравето на стомашно -чревния тракт? Отговор на тези и още въпроси вижте в интервюто с доц. Снежина Михайлова.

– Доц. Михайлова, по какъв начин страдащите от автоимунни заболявания могат да подкрепят имунитета си, без да предизвикат влошаване на своето състояние? Защо т.нар. имуностимулатори не са подходящи за тях? 

– В основата на имунната система е нейната способност да направи разлика между собствено и чуждо. Автоимунните заболявания възникват от свръхактивен и “заблуден” имунен отговор на организма срещу субстанции и тъкани, които обикновено присъстват в организма. С други думи,  тялото “изработва” автоантитела и по същество се самоатакува. В същото време специални клетки, наречени регулаторни Т-клетки, не изпълняват задачата си да поддържат имунната система в ред. Полученото увреждане зависи от вида на автоимунното заболяване. При болестта на Крон например тялото напада лигавицата на стомашно -чревния тракт; при болест на Хашимото се атакува щитовидната жлеза и т.н. Когато се приема имуностимулатор по повод често боледуване, последният подсилва както клетките, от които се очаква да се справят с инфекцията, така и “заблудените” автореагиращи клетки на имунната система.

Следователно в тези случаи е възможно влошаване на автоимунния процес. При изключителна нужда от имуностимулация/имуномодулация при болни с автоимунно заболяване е необходима консултация с имунолог, който да прецеди дали това е възможно и до каква степен. Освен това, често е погрешно мисленето, че средства от народната медицина, които “подсилват имунитета”, могат да се използват в тези случаи успешно под претекст, че ако не помогнат, поне няма да навредят.

– А как тогава да се предпазват от вирусите, в т.ч. и от грипа, страдащите от автоимунни заболявания? За тях вероятно и ваксината не е препоръчителна?

– Ваксините не са препоръчителни, защото те също могат неспецифично да усилят „погрешно“ работещите клетки на имунната система. Затова при застрашеност от вирусни инфекции е по-скоро препоръчителен прием на съответни антивирусни препарати. Те могат да се приемат дори профилактично, т.е., когато пациентът все още няма клинична изява, но е бил в контакт с болни хора.

– Има ли нещо характерно в лечението на вирусните инфекции при болни с автоимунни заболявания?

– Добре е лечението да се започне веднага и да се намали максимално времето на изчакване “за евентуално подобрение”. Всяка инфекция, особено вирусната, има изключително голям потенциал да влоши или още по-лошо – да отключи автоимунно заболяване. По тази причина, вместо директно да се стимулира  имунитетът, хората с автоимунно заболяване – било то ревматоиден артрит, или множествена склероза, системен лупус, Хашимото и т.н., трябва да възприемат друг подход. На първо място, да бъдат по-предпазливи в сезона на грипа. И, както казах по-горе – профилактичен прием на антивирусни препарати.

Те трябва да се приемат и при наличие на инфекция като тук ще допълня, че може да се стигне и до прием на антибиотик, които лекарства, разбира се, трябва да бъдат предписани от лекар. Както споменах, погрешно би било да се чака имунната система да се справи сама, а още по-зле е да се използват имуностимулатори.

Искам също така да подчертая, че при автоимунните заболявания не бива да се изчаква дълго и с приема на антибиотици, защото съществува риск от изтощаване на имунния отговор и възприемчивост към нови патогени, съответно нова инфекция. И, съответно пак се стига да прием на антибиотик.

– В една публикация заявявате, че всеки, който иска да има здрава имунна система, трябва да се грижи за стомаха и червата си. Каква е връзката?

– По протежение на храносмилателната система на човека са съсредоточени изключително голямо разнообразие елементи на имунната система. Затова се говори за лигавична имунна система, която е изключително добре функциониращ вторичен лимфоиден орган. Червата се населяват от голяма популация микроорганизми – 10 на 12-та степен на грам чревно съдържание. Наличието на тези организми, заедно с антигенния товар, идващ с храната и постоянната заплаха от потенциални патогени означава, че чревната имунна система среща повече антигени от всяка друга част на тялото. Нови проучвания показват, че чревните бактерии, или т.нар. микробиом, са се научили да говорят сложния език на нашата имунна система, имитирайки и променяйки провъзпалителния сигнал за имунно потискане. Именно тези процеси непосредствено ни предпазват от увреждания, причинени от автоимунни заболявания.

Тъй като много патогени влизат в тялото през чревната лигавица, е жизненоважно разположената в червата лимфоидна тъкан да осигури ефективен имунен отговор, когато е необходимо. Когато обаче имунната система реагира “неадекватно” към различни храни или вещества, преминаващи през храносмилателния тракт, е възможно да се развият заболявания като цьолиакия и възпалителна чревна болест. Протичането и тежестта на някои инфекции, чиито причинители са проникнали по други пътища, (а не чрез храносмилателната система), например ХИВ, зависи от силата на първоначалния имунен отговор. А той, пак ще подчертая, се осъществява именно от имунните клетки в храносмилателния тракт.

– Искам да ви попитам и за набиращите все по-голяма популярност имуномодулатори. Необходими ли са те на имунната система?

– Имуномодулаторите са препоръчителни само при проблеми с имунната система. Изборът на точно определен имуномодулатор е от изключително значение и се прави въз основа на познаване на точния дефект в имунния отговор. Подобна диагностика е осъществима от специалистите клинични имунолози или от други лекари с много добри познания върху имунологичните механизми. Неподходящо приложеният имуномодулатор е възможно дори да причини увреда.

Искам да подчертая, че имунната система е тази, която ни предпазва не само от инфекции, но и от тумори. Тя е отговорна за пречистването на организма от ненужни и увредени клетки. Също така, има отношение и към процесите на стареене. Нарушенията в имунната система са свързани с множество заболявания. Съществува изключително тясна връзка между трите основни регулатора на нашия организъм – имунна, нервна, ендокринна система. Когато възникне проблем, в която и да е от трите системи, съответно страдат и останалите.

Яна БОЯДЖИЕВА

Източник: https://zdrave.to/