Д-р Елена Чорбаджиева е родена в Кърджали. Завършва медицинското си образование в МУ-София през 2008 г. От 2008 до 2013 г. е специализант по нервни болести в УМБАЛ „Свети Наум” в София.Придобива специалност по нервни болести през 2013 г. От 2015 г. е преподавател-асистент по нервни болести в Катедрата по неврология при МУ-София. Работи в Клиниката за двигателни нарушения в УМБАЛ „Св. Наум“.

Д-р Чорбаджиева, какви са първите признаци на болестта на Паркинсон и кои са сигналите, които категорично   подчертават необходимостта да се обърнем към специалист?

Първите симптоми могат да бъдат много неспецифични, например болки в ставите и мускулите, което да накара пациентите да се обрърнат към други специалисти- напр. ортопеди и физиотерапевти. Причината за тези оплаквания се дължи на сковаването на мускулите и по този начин болните си мислят, че имат проблем със ставите например– ревматоиден  артрит или някакви други артрозни изменения. Друго, което може да се наблюдава в ранните етапи, е намаление на обонянието. Често го има като оплакване при част от пациентите с Паркинсонова болест. Също така може да има смущение в изпразването на червата. Получава се констипация. Много чест е и депресивният синдром, който може да се прояви още преди да са се появили първите двигателни симптоми.  Депресивна симптоматика може да се лекува дълго време от психиатър и евентуално след това да се забележи или от психиатъра или от друг специалист, че всъщност се касае за Паркинсонова болест.

Какви са стъпките при диагностициране на болестта на Паркинсон?

Най-важното е да  се снеме правилно анамнезата. Да се разпита пациента за хода на заболяването, за първата поява на оплакванията и развитието им. Много е важно да се установи дали започват едностранно. Това е характерно за Паркинсоновата болест – винаги започват едностранно, никога треперенето не започва едновременно от двете ръце. Винаги е едностранно първоначално, а след това може да се прехвърли от другата страна.  След това идва прегледът с неврологичния статус. Има две форми на заболяването- с тремор и такава предимно със скованост и забавени движения. Треморът задължително трябва да е в покой. Това е много важно при Паркинсоновата болест, което го отличава от останалите видове треперене. Другият симптом е сковаването на мускулите, което ние наричаме ригидност. Третият основен симптом са забавените по обем и скорост движения. Не са необходими някакви специални изследвания, които  да се провеждат, ако човек има ясни симптоми на заболяването. По принцип трябва да са налице поне два от трите симптома. Ако са на лице и трите, то тогава  е сигурна Паркинсонова болест. Хубаво е при първа диагноза да се проведе  образно изследване  на главата – скенер или ЯМР, за да се изключат някакви други причини за заболяването.  Често има доброкачествени образувания или някакви други изменения в мозъка, които могат да предизвикат симптоматика, подобна на Паркинсона.  Ако има треперене, може да се направи треморограма, за да ограничим точно какъв е треморът. Но разбира се един опитен невролог би могъл и с просто око да прецени какъв е видът на тремора  и каква е неговата характеристиката и без да се прави такова изследване. В случаите, когато имаме колебание, може да се проведе едно специално изследване, което представлява скенер на главата с контрастно вещество. Нарича се Спектс DaTSCAN, което се инжектира по венозен път, снима се мозъка и се наблюдава натрупването му в мозъка. То е най-информативно. На 90{89ae8ae7ebfaa23b2741b8086a5ceaccaacb36effa0f795bc58f52bb7c5a9978} дава яснота по въпроса.

Защо е важно ранното диагностициране на заболяването и ключов фактор ли е това за успешно лечение?

Ранното диагностициране е важно при всички заболявания, за да се започне  адекватно и навременно лечение. Целта всъщност първоначално е да забавим развитието на Паркинсоновата болест, защото ние за съжаление все още не можем да излекуваме заболяването.  Затова трябва да предпишем съответните медикаменти, които имат невропротективен ефект. И поради тази причина е важно да се започне от рано лечението и пациентът да е наясно със заболяването си. Има случаи, когато пациенти са по-късно диагностицирани и съответно ненавреме са започнали терапия. Всичко е строго индивидуално и зависи от самото развитие, от хода на заболяването. При едни се развива по-бързо, при други по-бавно. Затова е важно навременното разпознаване на диагнозата.

Какво показват Вашите резултати за ефекта от навременно започналото лечение?

Резултатите са добри. Ние в началото започваме с по-леки медикаменти, особено при по-младите пациенти след което постепенно стигаме до терапия с леводопа. Пациентът иска да е добре двигателно, да може да се обслужва, да се движи сам и това целим ние при лечението. Разбира пак всичко е строго индивидуално и съобразено с конкретния случай.

Как протича терапията при заболяването?

Както я описах преди малко – в началото с по-леки медикаменти- МАО-Б инхибитори, допаминови агонисти. След това в по-късните етапи с напредване на симптомите добавяме леводопа. Може да правим и комбинации между медикаменти като политерапия, а не само  монотерапия. Вече в напредналите, късни фази на Паркинсонова болест има три метода за лечение – две помпи и дълбока  мозъчна стимулация. Едната помпа е с прилагане на гел в тънките черва. Втората – чрез  подкожно приложение на апоморфин, а при дълбоката мозъчна стимулация се имплантират електроди в структури на мозъка.

А необходим ли е специален режим, който да се спазва от пациента?

Трябва да водят нормален начин на живот. Пациентите трябва да свикнат с мисълта, че са болни от Паркинсонова болест. Много е важно да се спазва двигателен режим. Тоест – колкото се може повече пациентите да се движат, да ходят пеша, да изпълняват леки упражнения. Плуването също помага много. Да се хранят по-здравословно, с повече витамини, плодове и зеленчуци. Да избягват храна богата на белтъци, особено тези, които приемат леводопа.

Разкажете малко повече за късните етапи на лечение – дълбоката мозъчна стимулация?

Тя се прилага при късната фаза на Паркинсонова болест. За късна фаза говорим, когато са на лице няколко критерия. Единият от тях е когато започне по-бързо да се изчерпва единичната доза на медикамента. Например, ако в началото пациентите са приемали лекарството на 6 часов интервал, след това този период се скъсява и те започват да го приема на 5, на 4 часа. Като стигне примерно на 3 часов интервал в 5-кратен прием, това означава, че вече трябва да се премине към асистирано лечение – един от трите метода. Също така може да се появяват  нестабилност, чести падания, чести замръзвания и „залепвания“ на краката за пода, неволеви движения, които са страничен ефект от лечението. Именно тогава пациентът е подходящ за инфузионна терапия. Има едно правило според европейски консенсус, че ако пациентът е на петкратен прием на медикамент, има повече от два часа „off“период, което означава да е неподвижен или скован и има над един час за деня неволеви движения, тогава той е подходящ за преминаване към един от трите етапи на лечение (правило 5:2:1). При първия метод, който е с леводопа/карбидопа интестинален гел, представлява следното нещо – система от тънки тръбички (катетърчета), стигат до тънките черва. Те се поставят оперативно от гастроентеролог. Катетърната система е с две части. Едните отиват навътре към червата, другите са навън – от коремната стена и те се свързват с апарат, който подава този гел. Всяка сутрин пациентът включва машинката, а вечерта се изключва.  Инфузията е 16 часа – през деня. Вечер няма подаване на лекарство. Пациентът спира помпата и я сваля. При другия метод с апоморфиновата помпа – горе-долу е на същия принцип, но там няма коремна операция, а всяка сутрин пациентът се боде с тънка игличка, както при инсулиновите писалки, и пак посредством един тънък катетър лекарството се подава подкожно. Инфузията пак е през деня. В България няма 24-часови инфузии. При дълбоката мозъчна стимулация се имплантират специални електроди в мозъчните структури, които отговарят за движението и чрез подаването на определени импулси се потиска определен симптом. На определен етап се сменят батериите. Устройството е на принципа на пейсмейкъра.

Каква е практиката в България с прилагане на новите терапии?

В България първите две терапии са на 100{89ae8ae7ebfaa23b2741b8086a5ceaccaacb36effa0f795bc58f52bb7c5a9978} реимбурсирани от НЗОК и пациентите нищо не заплащат. Очаква се дълбоката мозъчна стимулация да навлезе като безплатно лечение по НЗОК. Най-голям опит имаме с помпата, която е с гела. В България се прилага от края на 2009 г.  Над 100 пациента вече успешно се лекуват и има много добри резултати. Напълно се повлияват моторните симптоми и някои от немоторните. Пациентите са практически подвижни почти през целия ден и могат сами да се обслужват. При втората помпа – тя малко по-късно навлезе при нас. Има около 20-на пациента също с много добро повлияване. За  дълбоката мозъчна стимулация не мога да дам информация, а по-скоро колегите неврохирурзи. Всяко лечение си има показания при съответните пациенти. Комисия определя това кой пациент с каква терапия ще бъде лекуван.

Източник: https://www.zdrave.net/

Д-р Иван Пидакев завършва медицина през 1995 г. в Медицински университет – Пловдив. От 1999 до 2003 г. специализира обща хирургия в “Пирогов”, а от 2004 г. придобива специалност.

През периода 2004 -2005 г. работи като спортен лекар в Националния отбор по свободна борба и в боксов клуб ЦСКА.

Сред основателите е на Българската асоциация по диабетно стъпало. От 2008 г. до началото на 2014 г. работи и специализира кардиохирургия в НКБ – София.

През 2014 г. започва работа като хирург в Медицински институт на МВР. От 2017 г. е докторант с тема на дисертационната работа “Комплексно лечение на диабетното стъпало”.

Интересите му са насочени в областта на дерматологичната хирургия, дерматоонкологията, диабетното стъпало, колопроктологията и херниологията.

Има повече от 20 научни труда, от които над 15 публикувани статии в български и международни списания, редовен участник е на национални и международни форуми и конгреси по хирургия и дерматология.

– Д-р Пидакев, защо диабетното стъпало се смята за едно от най-тежките усложнения на диабета?

– Смята се за най-тежкото усложнение на диабета поради факта, че е голям шансът да се загуби крайникът при една диабетно-стъпална рана и оттам да се инвалидизира пациентът. Поради тези проблеми се приема за голям бич. Разбира се, ретинопатията и бъбречните заболявания също са чести, кръвоносните съдове на диабетиците страдат много, но диабетното стъпало е с най-голяма честота.

Диабетно болните развиват рани по стъпалото и оттам 70{89ae8ae7ebfaa23b2741b8086a5ceaccaacb36effa0f795bc58f52bb7c5a9978} от тях могат да стигнат до рецидиви. Повтарящите се рани водят до постепенно скъсяване при невропатното стъпало на части от стъпалото, като накрая може да се стигне и до неприятната загуба на крайника. За загуба на крайник говорим, когато имаме ампутация на ниво под или над коляното. Налага се да се правят и малки ампутации. Те са много по-чести при диабетиците – на пръсти, на инцизии, на стъпала и т.н. Но големият проблем са първите ампутации.

– По-често ли се случват тези ампутации в България в сравнение с другите страни?

– Може би са по-чести в сравнение със западните страни поради причината, че все още остават неразпознати, нямаме и центрове за диабетно стъпало. Болните късно стигат до нас и на практика, невинаги могат да бъдат изпратени за изследване на съдовете. И доста от колегите са изправени пред дилемата дали да изчакат с ампутацията, или да я направят, за да не стане нещо по-лошо и да изгубят живота на пациента – една напреднала инфекция може да доведе до сепсис. Ако не се направи ампутация навреме, може да се стигне до фатален изход.

Всъщност няма статистика и направени проучвания в България по отношение на това колко са ампутациите у нас при диабетно болните. Но според мен по принцип тя е с доста по-голяма вероятност да се извърши у нас.

– Каква е връзката между диабетното стъпало и полиневропатията?

– Връзката е пряка, тъй като повечето от диабетно-стъпалните улцерации са вследствие на диабетна невропатия. И по принцип е доста разпространена при диабетиците.

Липсата на чувствителност в стъпалата води до малки убождания и наранявания, които диабетно болните не разпознават и докато стигнат до нас, вече са развили големи флегмони по стъпалото.

– Има ли различни видове диабетна невропатия?

– Диабетната невропатия може да бъде сензорна, моторна и автономна, като загубата на чувствителност е точно при сензорната. Това е чувствителността за натиск, болка и температура. Доста често имаме пациенти, които са получили нараняване, тъй като не усещат горещата вода например. Идват с мехури и доста често дори не си спомнят какво се е случило.

При моторната невропатия имаме слабост и атрофия при мускулите на стъпалото. Увреждат се структурите на самото стъпало и оттам се стига до деформации, уврежда се биомеханиката и де факто стъпалото вече става уязвимо.

– Под какви форми се проявява диабетното стъпало?

– Има три форми на диабетно стъпало – исхемично, невропатно и от смесен вид – когато имаме невропатия и засягане на съдовете. Тогава говорим за невро-исхемично диабетно стъпало. Тук по-скоро става въпрос за раните. Характеризираме ги като невропатични, исхемични и невро-исхемични, тъй като раните са формата на диабетното стъпало. Те всъщност са опасните. Не казвам, разбира се, че деформитетът вследствие на невропатията не е опасен, но там може да няма рана, а просто да е налице един деформитет и да не се стегне никога до ампутации и състояния, застрашаващи живота. Така че говорим основно за диабетно-стъпалните улцерации (язви).

– Само при напреднал диабет ли може да се развие диабетно стъпало или и в началото на заболяването?

– Диабетното стъпало по принцип се развива при напреднал диабет, при дългогодишна диабетна невропатия. Но имаме случаи, когато пациентите не знаят, че са диабетици

Диабетът им се открива в болничното заведение, след като попаднат при нас. Идват с рани по стъпалата и когато пуснем изследванията, излиза висока кръвна захар – оказва се, че пациентът е развил захарен диабет.

Така че не е правило това да е дългогодишен диабетът. Но по принцип колкото е по-дългогодишен диабетът, вероятността за тези неприятни усложнения е по-висока.

– Какви са началните симптоми на диабетното стъпало? Обучени ли са у нас диабетиците да ги разпознават? Какво е вашето впечатление?

– В началото симптомите могат да не бъдат разпознати вследствие на това, че диабетиците нямат усет на стъпалата. Някои от тях имат и ретинопатия и не могат да видят добре, че има някакъв проблем със стъпалата им. И когато нямаме исхемия, а само диабетна невропатия, пациентите не изпитват болки и не търсят помощ. Понякога близките им може да забележат, че нещо с краката им не е добре – има мирис вследствие на някакъв секрет, който изтича от крака, подутини, зачервяване. И доста често именно те насочват вниманието на пациентите да се обърнат към лекар за преглед.

Докато, когато изцяло е исхемична генезата на тези язви, тогава пациентът има болка и ни търси по-рано за помощ. Болката дори може да бъде постоянна и да не се успокоява от никакви аналгетици. По принцип исхемичното стъпало е с по-лоша прогноза, но пациентите идват и ни търсят по-рано. А болните с изявена невропатия продължават да ходят, защото не усещат болката и си мислят, че всичко е наред, дори и да забележат, че кракът им е леко подут. Раната отдолу на стъпалото им води до разпространение на процеса в посока нагоре – към подбедрицата. Така че симптоматиката е различна, в зависимост от това дали е повече преобладаваща невропатия или исхемия на крайника.

– Какви методи включва съвременното комплексно лечение на диабетното стъпало? Какви грешки допускат пациентите най-често в това отношение?

– Една диабетна стъпална рана първо трябва да бъде инспектирана. Много често това, което се вижда на пръв поглед, не отразява тежестта на процеса. Т.е. трябва да се изследва раната, да се види дълбочината й. Затова правим изследване с метална стерилна сонда, за да видим колко дълбоко е достигнал процесът, тъй като дълбочината е тази, която е опасна. Ако е стигнала до костта, най-вероятно имаме засягане на костта и остиомиелит. Трябва да се включи веднага широкоспектърен антибиотик, да се вземе микробиологична проба и след няколко дни, когато тя излезе, да се види към какви антибиотици е чувствителен този патоген, който образува инфекцията.

Така че първо се прави хирургичен дебридман – т.е. отваря се лезията, така че да може да се дренира гнойта, която често е вътре в стъпалото, изчиства се и се изрязват некротичните тъкани. Това трябва да се направи в хирургично отделение. Много рядко може да се приложат тези действия само амбулаторно. Тъй като често трябва да се включи венозен антибиотик при един процес, който води до по-голяма дълбочина със засягане на става, на кости, на пръстите. При повърхностните лезии на стъпалото, особено с невропатичен произход, когато не са дълбоки, пак трябва да се включи този хирургичен дебридман – изрязване на ръбовете на раната. Там вече може пациентът да се лекува амбулаторно и да не се наложи прилагането на антибиотик. Но винаги трябва да имаме преценката на хирург, който да е запознат със спецификата на диабетното стъпало. За съжаление, не много от колегите ни имат опита и познанията, доста често и личните лекари подценяват тези състояния

Това води до забавяне и късно достигане на пациентите до специалистите. И оттам – по-лошите резултати в България, пак казвам – поради липсата на такива центрове за лечение на диабетно стъпало.

– Има ли шанс в близко бъдеще да се реши проблемът с центровете за лечение на диабетно стъпало?

– Всичко зависи от финансирането – ако има финансиране от държавни институции, няма да има проблем с намиране на специалисти, които да работят там. Аз също съм опитвал през годините да се преборя за създаването на центрове за диагностика и лечение на диабетното стъпало, имахме дори създадена Българска асоциация за лечение на диабетното стъпало. Аз бях един от организаторите й. Това беше преди повече от 15 години. Но не можа да просъществува.

Направихме опит в поликлинично звено да правим поне проследяване на диабетно болните и да ги насочваме, когато е необходимо, за болнично лечение. Но трудностите са големи и главно заради недоброто финансиране не можахме да реализираме на практика идеята за създаването на такива центрове, поне на този етап, в България. Да се надяваме, че ще се променят нещата.

– Специализирали сте вакуум асистирана терапия в лечението на трудно зарастващи рани. Какво представлява този метод и къде намира приложение?

– Прилагаме тази терапия с доста голям успех, особено при големи инцезионни рани. След като пациентът е постъпил при нас, спасили сме му крайника на етап отваряне на абсцесите, на флегмоните на стъпалото, тогава обаче се образуват много големи рани, и то по стъпалната повърхност, по тази, носеща тежестта. Вакуумът в този случай върши много добра работа, тъй като първо – не се налагат всекидневни превръзки, средата е стерилна, позволява изсмукване на секрета, стимулира се ангиогенезата – т.е. създаването на нови съдове, които да хранят областта и раната да се изпълни с гранулации на нивото на кожата.

След това вече може да се мисли дали да се прави пластична реконструкция със свободна кожна пластика. Взема се кожа от самия пациент, от корема или от бедрото, и се пришива на раната, която се е образувала. Така че вакуумът е наистина един от стълбовете на лечението на големите диабетно-стъпални рани и се използва с доста голям успех. Но не трябва да има тежка исхемия на крайника.

– С какви възможности за лечение разполагате, ако се установи, че пациентът има такава тежка исхемия на крайника?

– След като установим, че има засягане на съдовете, правим агиография и ангиопластика. Т.е. установяваме точно къде са стесненията. Правим и преценка какви неоперативни интервенции може да се приложат на тези стеснения на съдовете на долния крайник. В този случай избор е т.нар. балонна ангиопластика. Тя спестява голямата съдова операция, съдовата реконструкция или един байпас.

А когато постигнем добро кръвоснабдяване, тогава вече може отново да опитаме да приложим вакуум асистираното затваряне като метод.

– Какво е най-важното при избора на лечение?

– При лечението най-важно е да се разграничи дали има исхемия или невропатия при пациента. Това трябва да стане дори още в началото, когато пациентът отиде при личния си лекар. Не разпознатата исхемия води до много по-голяма честота от загуба на крайника.

– Как се установява дали пациентът има исхемия?

– Липсата на пулсации на стъпалните артерии, с характерните зачервявания, които се наблюдават по повърхността на стъпалото, както и болката трябва да насочат да се мисли за такъв проблем – за съдово засягане. По-често в практиката пациентите чуват: “Да, имаш рана”… и “Този пръст не може да се спаси”…

И човек отива в някакво здравно заведение, махат му пръста, без да проверят съдовия му статус. Минават месеци, раната не се затваря, тъй като няма хранене на кръвоносните съдове

Оттам хроничната инфекция започва да пълзи в посока към глезена и в края на краищата, може да се стигне до загуба на крайника.

И другият много важен момент е т.нар. ненатоварване на крайника, което трябва задължително да се съблюдава и да се извършва правилно.

– Какво означава това?

– Когато пациентът има рана на стъпалото и стъпва върху нея, тя почти никога няма да зарасне. Т.е. трябва да се направи така, че да няма натиск върху нея. В миналото са се използвали за тази цел различни средства като патерици, инвалидни колички и т.н. Модерните средства сега са да се използват специални терапевтични обувки и ботуши. Изрязва се подметката при тях, където е раната, за да няма досег с повърхност на обувката. И по този начин добрите обувки водят до намаляване на натиска в областта до 70-80{89ae8ae7ebfaa23b2741b8086a5ceaccaacb36effa0f795bc58f52bb7c5a9978}. Те са част от комплексното лечение. За съжаление, в България нямаме голям внос на такива средства, но се опитваме и правим контакти с водещи фирми за внос на качествени терапевтични обувки. Вярно е, че българският пациент изпитва големи трудности в това отношение в сравнение с тези на Запад, в добре развитите държави. Пациентите се насочват да си направят обувки по поръчка, но те не се изработват както трябва, а уж са по отливка, по крака на пациента. Но не са това, което трябва да бъдат.

– Кои са другите големи проблеми по отношение на диабетното стъпало, с които се сблъсквате както вие като специалист, така и пациентите?

– Проблемите са, първо – диагностични – неразпознаването и непознаването на спецификата на диабетното стъпало от лекари, от джипита, от хирурзи. И оттам, неправилно лечение.

Другият проблем е, че нямаме много лаборатории за ангиография и за извършване на ангиопластика. А те спестяват на съдовия хирург един байпас, който невинаги е успешен и след време може да се запуши. Така че и в тази област няма много специалисти. Изключваме София и другите големи градове, разбира се.

Много важна е и самооценката на пациента, като предотвратяване на по-сериозните усложнения. Краката и ходилата на диабетика трябва да бъдат като очите му. Т.е. постоянно, всекидневно да им прави оглед. Ако той не може да го направи, близките трябва да оглеждат, ако не всеки ден, то през ден ходилото му. Особено през летния сезон, когато хората ходят по чехли и джапанки навън. Получават наранявания, дори малки и невинни на пръв поглед, но те остават незабелязани и могат да причинят голям проблем.

Киснене на крайника – в никакъв случай!

“Йодасепт трябва да се използва само по предназначение, когато има инфекциозен процес. Т.е., когато раната е замърсена, като част от дезинфекцията, като превенция от по-нататъшни усложнения. Но само докато има такава инфекция на стъпалото. След това йодасептът става токсичен за гранулациите. Както той, така и кислородната вода водят до това раната да не може да се изпълни с гранулации.
Също така е важно диабетиците да знаят, че широко разпространеното киснене на крайника, когато има някаква рана или дори драскотина по него, в смрадлика или други разтвори крайно не се препоръчва от всички международни специалисти, и то от 20-30 години, тъй като инфектирането може да настъпи много по-бързо и по-лесно. Много често това дори се предписва от лекари, за съжаление.
Истината е, че една минута след такова накисване, всички бактерии от крака слизат долу в този разтвор и става една “супа” от микроби. Те проникват през раната, инфектират я допълнително. Това е много важно да се знае от пациентите и да не го правят, дори и да им е предписано от медицинско лице. Киснене на крайника – в никакъв случай!
В нашата болница, в Медицинския институт на МВР, е голям процентът на диабетно болните със стъпални язви, които лекуваме. И вече имаме доста добър натрупан опит. За съжаление, често не ни достигат и леглата за пациентите, които идват при нас. Но все пак имаме опита и можем да насочваме правилно във всеки случай какво трябва да се направи. Дори помагаме и с амбулаторни консултации. Разполагаме с екип от съдови хирурзи, специалисти по ангиография, които също са много важни в комплексното лечение на диабетното стъпало”, заяви д-р Пидакев.

Милена ВАСИЛЕВА

Източник: https://zdrave.to/