В края на миналата седмица в София се проведе семинара Current Frontiers in Physiological Cardiac Pacing: What Can We Do Better, предоставящ на участниците в него възможност да научат от европейски експерти най-горещите новости в областта на физиологичния сърдечен ритъм, включително съвети и трикове за прилагането на иновациите при пейсмейкърите. Един от лекторите на семинара беше доц. Васил Велчев, завеждащ Сектор електрокардиостимулация в УМБАЛ „Св. Анна“-София, интервенционален кардиолог с богат опит в коронарните и периферни интервенции, каротидно и бъбречно стентиране.

Доц. Велчев, какви новости в областта на кардиостимулацията бяха представени на семинара?

Събитието е по-скоро уъркшоп или на български – работилница, с изцяло практическа насоченост. Причината да я направим е, че последния вик на модата в кардиостимулацията е опита да се използва собствената проводна система на пациента за постоянна кардиостимулация. За да се постигне това е нужно електрода да се постави в „жиците“ на сърцето или т.нар. сноп на Хис. Така че тази конференция е посветена на физиологичните начини на стимулация и специфичната стимулация на снопа на Хис.

Когато електрода стимулира директно снопа на Хис е неразличимо възбуждането на сърцето от това, което се случва по естествен начин. Тъй като обаче това е нова технология, тя има доста практически трикове, за да бъде осъществена успешно и разбира се не може да бъде приложена при всички пациенти. В този уъркшоп се уточнява как да бъдат подбрани пациентите, които биха могли да бъда имплантирани, как да ги имплантираме максимално безопасно и разбира се – какви са очакваните ползи в бъдеще.

Какво представлява имплантацията?

Това е трансвенозна постоянна стимулация. Електродът се вкарва през вената на ръката, както всеки пейсмейкър. Това не е хирургия в прекия смисъл на думата и гръдния кош не се отваря. Само че, когато се вкара жицата в сърцето, по определени критерии започваме да правим карта на собствената проводна система на пациента. Понякога тя е изцяло разрушена и тогава не може да бъде използвана, но много често е сравнително запазена. Тогава се имплантира върха на електрода в биологичните проводници на сърцето. При всеки подаден стимул, мускулът се възбужда чрез собствените биологични „жици“, което е най-физиологичния вариант и предпазва човек от развитие на сърдечна недостатъчност за бъдеще и носи и някои други ползи. Всъщност конвенционалната кардиостимулация е много надежден метод, тя работи вече 40 години прекрасно и в момента се опитваме да я направим още по-добра. Не само човекът да запази своя ритъм, да не получава припадъци и да може да функционира, а сърдечният мускул да работи максимално ефективно, така че да разчитаме, че във времето стимулацията няма да доведе до неблагоприятни ефекти за сърцето.

Как се подбират пациентите, но които е подходящо да се приложи този метод?

Това са пациенти, които имат нужда от постоянна стимулация, т.е. това не са пациенти, които имат паузи и от време навреме имат нужда от стимулация на сърцето. Второ – това са пациенти, при които по определени белези в кардиограмата може да се предскаже, че нямат разрушена проводна система. По време на процедурата тези пациенти се изследват допълнително и ако резултатите по време на имплантацията са добри, вече се закача този специфичен електрод. Самото поставяне е много трудно, тъй като всъщност трябва да се уцели участък, който е голям колкото 1 стотинка. Това изисква сравнително добра възможност за управление на електрода.

Пейсмейкърите вече са нещо рутинно. Как се разви тази технология през годините?

Всяко малко медицинско чудо с течение на времето се превръща в нещо рутинно. Първата стимулация през 1965 г. е била с апарат толкова голям, че не се е побирал в тялото. През тези повече от 50 години няколко поколения лекари и инженери са работили върху усъвършенстване на самото устройство. В момента пейсмейкърите първо са лесни за имплантация, много са малки и почти не се усещат от пациента и трайността на материалите, с които се работи, позволяват сравнително рядко да се сменят батериите. Вече има батерии, които траят между 8 и 10 години.

Как се правят изследвания на пациенти с пейсмейкър и какви са затрудненията най-вече при електрокардиограмите?

Дълго време пациентите, които имаха пейсмейкър, имаха проблеми с изследванията, които индуцираха големи магнитни полета. И това се отнасяше единствено и само за магнитния резонанс. Всички останали рентгенови изследвания и кардиограми могат да се правят без проблеми. Последните генерации пейсмейкъри преодоляха и този проблем и от миналата години всички пейсмейкъри, които се слагат в България са съвместими с ЯМР, само изискват допълнителна настройка преди началото на изследването.

Кои са предизвикателствата пред тази технология, които все още не са преодолени?

Предизвикателствата са две. Първото е за всеки пациент да се подбере най-подходящия начин на стимулация. Това предизвикателство идва от факта, че в момента има разнообразие от технологии и целта вече не е просто да се запази ритъма на пациента, а да се повиши качеството му на живот и максимално дълго да може да функционира без да се увреди сърдечния мускул. Съвременната технология позволява фина настройка на устройството, така че да може за всеки пациент да има съответното решение. Второто предизвикателство е пред лекарите, тъй като новите технологии изискват и нови умения от тях. Много често лекарят прави най-добре това, което прави най-много. Сега трябва да се разпространи този опит и да направим имплантациите на нови технологии също толкова сигурни и надеждни, колкото и имплантациите на старите.

Колко достъпни са за пациентите различните видове пациенти?

Пейсмейкърите покриват голям обем от нарушения на сърдечния ритъм. Т.нар. тахикардни пейсмейкъри са 100{89ae8ae7ebfaa23b2741b8086a5ceaccaacb36effa0f795bc58f52bb7c5a9978} достъпни. Проблемът идва в достъпа до пейсмейкъри, които имат възможност за сложно разграничаване на различните ритми и даване на шок. При този клас пейсмейкъри реимбурсацията от НЗОК все още не е пълна и доплащането от пациента затруднява възможността да се подбере най-добрия апарат за съответния пациент. Към момента обаче имаме някои положителни сигнали и нашата надежда е че тази година проблемът ще се реши донякъде и Касата ще отиде на по-добра реимбурсация на сложните устройства в кардиостимулацията.

Източник: zdrave.net

– Д-р Здравков, какво представлява диабетната ретинопатия?

– Диабетната ретинопатия (ДР) е очно заболяване, което се асоциира с дългогодишно боледуване от диабет. Това е основната причина за влошено зрение сред популацията в световен мащаб. Ретинопатията се проявява при всички видове диабет. Ако остане нелекувана, диабетната ретинопатия може да предизвика слепота.

– Какво показва статистиката за броя на тези пациенти?

– В световен мащаб се счита, че от диабет боледуват над 300 милиона, от които 1/3 са с диабетна ретинопатия, а от тях близо половината са в стадий, който застрашава зрението в значима степен. Броят на заболелите от диабет се очаква да се удвои до 2035г. според Световната здравна организация. При диабет с давност 20 и повече години честотата на диабетна ретинопатия достига над 80 процента.

– Смятате ли, че диабетиците идват късно за първа среща с офталмолог?

– Без никакво съмнение мога да заявя, че редовните визити при офталмолог са единствения начин да се улови навреме това толкова тежко социално значимо заболяване. Веднъж годишно е задължително, а при по голяма давност и по често. Особено важни за правилното стадиране и лечение са и т. нар. цветни снимки или флуоресцеинови ангиографии, които задължително се правят при пациентите с диабетна ретинопатия. А относно рано или късно за съжаление отговорът е, късно. Тук е мястото и ролята на ОПЛ, които трябва да насочват навреме тези пациенти към специалист. Също така определени кампании, подобни на тази в Александровска болница са особено ценни за пациентите с диабет.

– При всички видове диабет ли се появява заболяването?

– Честотата на диабетната ретинопатия при инсулинозависим захарен диабет е близо 100{89ae8ae7ebfaa23b2741b8086a5ceaccaacb36effa0f795bc58f52bb7c5a9978}, докато при тип 2 или при неинсулинозависим захарен диабет е над 60 {89ae8ae7ebfaa23b2741b8086a5ceaccaacb36effa0f795bc58f52bb7c5a9978}, като тези проценти са в права пропорция със продължителността на диабета, артериалното налягане, общи фактори и др.

– В кой етап на основното заболяване започва да страда очното здраве?

– Основния фактор , който влияе за влошаването на зрението при диабетици е продължителността на основното заболяване. Друг не маловажен фактор е артериалната хипертония, липидния статус, бъбречна функция, диета, бременност и др. Веднъж появила се диабетна ретинопатия зрението започва да се влошава, отначало бавно и слабо, но впоследствие бързо и в значима степен.

– Какви са първите симптоми на заболяването?

– Влошаване на зрението, повишена светочувствителност, слабост на акомодацията и др.

– Всеки ли пациент с диагноза диабет, трябва да провери очното си здраве, докторе?

– Това е абсолютно задължително. Бих добавил, че не само диабетно болните трябва редовно да бъдат преглеждани от очен лекар.

– Какви са различните видове диабетна ретинопатия и с какво се характеризират те ?

– Съществуват три основни типа. Те са непролиферативната ретинопатия, макулопатия и пролиферативна ретинопатия. При първия тип ретинопатия има увреждане на стените на кръвоносните съдове. Появяват се микроаневризми, които се виждат като малки червени точки по ретината. Те са тънки и често са причина за ексудация в ретината и оток. Също така често стават причина за поява на кръвоизливи в ретината. Макулопатията е вторият тип ретинопатия. Това е увреждане върху зоната от ретината, която се използва най-често- макула. Тя допринася за централното ни зрение и е важна за чистото и ясно остро виждане. Непролиферативната ретинопатия е обвързана с макулопатия. Често отокът на ретината и микрокръвоизливите засягат макулата, което е причина за нарушено фино зрение и влошено вечерно или дневно зрение. Пролиферативната ретинопатия се представя от запушване на малките кръвоносни съдове. В резултат на това се постига трайно и хронично увреждане на ретината поради влошено доставяне на кислород. Често този тип ретинопатия протича с кръвоизливи в окото и е причина за отлепване на ретината, което е най-честото ретинно увреждане. И трите типа ретинопатия протичат с влошено зрение. Третият и последен тип ретинопатия, ако остане недиагностицирана и не се пристъпи към лечение, прогресира и се развива слепота.

– С кой от видовете на заболяването има най-много пациенти?

– Повече пациенти страдат от непролиферативна ДР, но пък при тези с пролиферативната форма зренеито е засегнато в по значима степен.

– Как се поставя диагнозата? Какви изследвания се правят?

– На базата на физикалната находка от изследването на очите. Диагнозата се поставя след изследване на очното дъно и ретината. Когато диабетната ретинопатия не е в напреднал стадий, обикновено не се забелязват симптоми на влошено зрение. При такъв тип пациенти ретинопатията се открива случайно при рутинен преглед.

– Кои са рисковите фактори за развитие на заболяването?

– Лош контрол на кръвната захар – поддържане на високи нива и неспазване на диета за диабет, белтъци в урината, артериална хипертония, продължителност на диабетната болест, повишени нива на холестерол и триглицериди.

– Какво е лечението на заболяването?

– Лазерната терапия е основна при макулопатия. Лазерът е вид светлинен източник, който се прилага в задната част на окото, причинявайки изгаряния. Тези множество изгаряния разрушават увредените части от ретината. Извършва се само в болнично заведение. Този терапевтичен подход е изцяло безболезнен и няма нужда от прилагане на анестетици. През последните години място заема и нов вид терапия. Вътрестъкловидна анти-ВЕГФ инжекция – тоест инжекцията се поставя в стъкловидното тяло. Историята твърди, че инжекциите са въведени за пръв път за лечение на сенилна макулна дегенерация. Допълнителни изследвания показват, че инжекциите са ефективни и при пациенти с диабетна макулопатия. Прилага се медикамент, който прекратява увреждането на кръвоносните съдове. Също така намалява отделянето на течност и появата на ретинален оток. Засега обаче няма достатъчно добри проучвания, които да въведат този вид терапия като основен метод за овладяване на диабетна макулопатия, тъй като все още не са напълно проучени страничните ефекти на лекарствените вещества. Към операция се пристъпва, когато пролиферативната ретинопатия е открита в напреднал стадий на заболяването и когато лазерното лечение е неефективно в ранните стадии. Този тип лечение се нарича витректомия, което включва премахване на стъкловидното тяло от окото. През операцията също така се премахват микроаневризми и други причинители на точковидни кръвоизливи в ретината

– Прогнозите какви са?

– Прогнозите са добри, когато заболяването се хване в начален стадий, бъде правилно диагностицирани лелувано. Ако всички тези условия са изпълнени тези пациенти могат да запазят добро зрение през целия си живот.

– Колко често диабетиците трябва да посещават офталмолог?

– Без никакво съмнение мога да заявя, че редовните визити при офталмолог са единствения начин да се улови навреме това толкова тежко социално значимо заболяване. Веднъж годишно задължително, а при по-голяма давност и по често.

Гергана Добрева

Източник: clinica.bg

Разчетите ни ще покажат дали тези 200 млн. лв. за клиничните пътеки ще стигнат

Има вече диалогичност от министерството и ще се работи както за повишаване на цените на клиничните пътеки, така и за изплащане на надлимитната дейност. Това каза пред Zdrave.net зам.-председателят на БЛС д-р Николай Брънзалов по повод предстоящите преговори между НЗОК и БЛС за новия рамков договор.

Припомняме, че след проведени разговори между ръководството на БЛС и ръководството на МЗ беше постигната договореност за увеличаване на бюджета на НЗОК, съобразено с растежа на минималната и средната работна заплата за 2020 г., увеличение на клиничните пътеки с минимум средно 15{89ae8ae7ebfaa23b2741b8086a5ceaccaacb36effa0f795bc58f52bb7c5a9978}, премахване на порочната практика да се разпределят средства за завишени обеми за сметка на ниски цени, а в НРД да бъде записан задължителен минимален процент от стойността на клиничните пътеки за възнаграждение на лекари и специалисти по здравни грижи.

„Премахване на практиката за завишаване на обемите дейност в болничната помощ за сметка на изкуственото поддържане на ниски цени, беше едно от нашите главни искания. Даже биха могли и да се намалят, тъй като в България има твърде много хоспитализации годишно“, каза д-р Брънзалов.

По повод днешното изявление на министър Ананиев, че в здравеопазването догодина ще влязат допълнително 200 млн. лв. чрез увеличаване на цените на клиничните пътеки, д-р Брънзалов заяви, че предстои в БЛС да се направи анализ дали тази сума ще е достатъчна. „Нещата са в много суров вид, с много въпросителни и много „ако“. Нека да направим нашите разчети и да видим точно колко пари ще трябват. Защо точно 200 млн. лв. са определили? Второ – трябва да се вземе предвид и неразплатената надлимитна дейност, която е основната причина да не могат да се изпълнят финансовите искания на медицинските специалисти в болничната помощ. За доболничната помощ все още не са се водили конкретни разговори, но имаме обещание, че това ще се случи“, каза д-р Брънзалов.

Източник: zdrave.net

Българинът е доста болен и това се вижда от обективната статистика. По показател средна продължителност на живота сме с едни от най-лошите характеристики в Европа, а сред развитите и умерено развитите държави също стоим доста зле по този показател. Това казва доц. д-р Добрин Василев, началник на Клиниката по кардиология в Александровска болница в София. По думите му, причините за това са обективни.