Д-р Татяна Ангелова, д.м., е специалист по физикална и рехабилитационна медицина, председател на Асоциацията по физикална медицина и рехабилитация и експерт към Българския съюз по балнеология и СПА туризъм. В момента е управител на балнеолечебен център в Кюстендил. Ето какво сподели д-р Ангелова пред в. “Доктор” за възможностите на тази област на медицината.

– Д-р Ангелова, повечето хора не разбират какво точно представлява физикалната терапия и рехабилитация. Какво е особеното при този вид лечение? 

– Рехабилитацията е процес на възстановяване здравето на пациента, а физикална терапия са методите, с които се работи. Това са естествените лечебни фактори – климат, минерална вода и лечебна кал, както и процедурите с електролечение, ултразвукова терапия, магнитотерапия, лазертерапия, светлотерапия с кварц и инфрачервени лъчи. Към тях спада и кинезитерапията с нейните специфични методи за функционално възстановяване на определени мускулни групи и стави. Не можем да не включим и възможностите на лечебния масаж.

– Какви заболявания се третират по този начин?

– Преди всичко на опорно-двигателния апарат – възпалителни и дегенеративни ставни заболявания от обсега на ревматологията, ортопедични и травматологични. Рехабилитационното лечение е също задължителен етап от комплексния терапевтичен подход при пациенти със заболявания на централната и на периферната нервна система – състояния след инсулти, множествена склероза, болест на Паркинсон, детска церебрална парализа, плексити и радикулити, вертеброгенни заболявания (свързани с промени в структурите на гръбначния стълб), следоперативни състояния на централна и периферна нервна система. Изключително важна е и рехабилитацията при заболявания на сърдечносъдовата система. В това направление сме длъжници на пациентите. Малко структури в страната работят рехабилитация след сърдечносъдови операции.

– Какво е важно да се знае за този тип лечение?

– Рехабилитацията е онзи последен и задължителен етап от лечението на пациентите, чрез който те се възстановяват по-бързо и се връщат на работа. Това могат да бъдат хора, преживели мозъчен инсулт, черепно-мозъчно травма, сърдечносъдов инцидент, тежки травматични състояния с последвали неврохирургични или ортопедични операции.

Рехабилитацията може да бъде и поддържаща терапия, чрез която пациентът съхранява нормалната функция на опорно-двигателния си апарат, за да може самостоятелно да се обслужва и да води пълноценен начин на живот. Тази продължителна поддържаща рехабилитация е задължителна за болни с ДЦП, множествена склероза, болест на Паркинсон, болест на Бехтерев и т.н. Много необходима е и за страдащите от артрозна болест. Така те може да отложат оперативната интервенция на ставите или на гръбначния стълб. Положителният ефект на този тип лечение трае от 3 до 6 месеца. По тази причина е желателно хроничноболните с тези диагнози да провеждат рехабилитация два пъти в годината.

– Достъпна ли е за българските пациенти рехабилитацията?

– Рехабилитацията на всички тежки заболявания е включена в клиничните пътеки, които се заплащат от Здравната каса. Но продължителността на този вид лечение е крайно недостатъчна. Ако има решен проблем, то е с рехабилитацията на децата с церебрална парализа и със синдрома “акушерска ръка”. Осигурено е финансиране всеки месец, за да могат засегнатите деца да поддържат резултата, който са постигнали от досегашната рехабилитация, и да надграждат над него.

Но финансирането на рехабилитацията за възрастни е недостатъчно, поради което и лечебните курсове са само от 7 до 10 дни. Например хората, претърпели оперативна намеса след катастрофа или прекарали мозъчносъдов инцидент, имат право на рехабилитация само един или два пъти в годината от 7 до 10 дни, което нито е достатъчно, нито може да даде желания ефект

Пациентите нямат право да слеят това лечение, а трябва да мине минимум един месец между първия и втория курс на рехабилитация. Това е загуба на ценно време. Рехабилитацията е бавен процес, за който е нужно натрупване и надграждане на резултатите, наблюдение и навременна промяна на лечебния план. Ето защо, Здравната каса е длъжник на пациентите. Никъде в Европа и в САЩ няма толкова кратка рехабилитация след операция или мозъчносъдов инцидент – 7 или 10 дни. Пациентът може да си продължи рехабилитацията, но за негова сметка.

От страна на НЗОК няма разбиране, че рехабилитацията трябва да се реимбурсира достатъчно, за да може пациентите да се възстановят пълноценно и да се върнат без увреждания на работа. Коментира се, че е голям броят на хората, които провеждат рехабилитация в болнични условия. Но българското население е застаряващо, което с годините страда все повече от заболявания на опорно-двигателния апарат .

Ежегодното провеждане на активна рехабилитация при хора със заболявания на опорно-двигатения апарат или на периферна нервна система, води до укрепване на мускулатурата, съхраняване на подвижността на ставния апарат, забавяне на тежките инвалидизации и влошено качество на живот, и отлагане на оперативните интервенции.

– Колко трябва да продължи рехабилитацията на пациент с инсулт?

– Зависи от състоянието. Десет дни са недостатъчни и за леките инсулти. Първоначалната рехабилитация трябва да трае поне 20 дни. За тежките инсулти в Западна Европа се започва с 20-дневна рехабилитация, след което се отчита резултатът и се прави план за последващата рехабилитация, която продължава три месеца.

В България в настоящия момент това е немислимо. При инсултноболните най-активна трябва да е рехабилитацията през първата година. Това е най-благодатният период за възстановяване на пациентите. В следващите години трябва да се продължи с т.нар. поддържаща рехабилитация, за да не се загуби постигнатото. Опитът ми показва обаче, че ако пациентът е достатъчно мотивиран и има финансовата възможност да провежда продължителна рехабилитация, понякога се случват чудеса и на втората, и на третата година – те задържат и надминават първоначално постигнатите резултати.

Докато работех в Неврологичната клиника на Националната болница за рехабилитация в кв. “Овча купел“ в София, след продължителна рехабилитация, включително и говорна, пациентка проговори на втората година след инсулта.

– Каква е ролята на балнеолечението при хора с бъбречна недостатъчност?

– Балнеолечението при тези болни беше добре развито преди промените през 1989 г. То се извършваше в Хисаря и в Горна баня – в отделенията за балнеолечение и рехабилитация на пациенти с бъбречни заболявания. Работех във втора клиника на Научния институт по курортология и физиотерапия в кв. “Горна баня“. Там имаше отделения за балнеолечение на бъбречни и урологични, гастроентерологични и жлъчно-чернодробни заболявания. В тях се проучваше ефектът както на минералната вода в Горна баня върху пациентите, така и на други преносими минерални води при посочените заболявания.

Там разработих темата за комплексното балнеолечение при пациенти с някои нефропатии в стадии на хронична бъбречна недостатъчност

Постигахме много добри резултати благодарение на комплексния терапевтичен ефект и на състава на минералната вода – слабоминерализирана – 140 мг/л и с почти липсващ флуор. За съжаление, с реорганизирането на българското здравеопазване такива заболявания останаха извън вниманието на нашата специалност.

Балнеолечение се провеждаше активно и при пациенти, направили литотрипсия (разрушаване на камъни в бъбреците) или оперирани за бъбречнокаменна болест. Когато посещаваха ежегодно Горна баня или Хисаря, при тях рязко намаляваха бъбречните кризи и обострянето на възпалителните процеси. В момента след литотрипсия пациентът си отива вкъщи и никой не проследява състоянието му. А то изисква активно балнеолечение, за да се дренират максимално бъбречните пътища и да се отделят пясъци и шлаки. Неслучайно и в Горна баня, и в Хисаря имаше “колекции” на спонтанно елминирани конкременти и пясъци.

В Горна баня имаше и гастроентерологично отделение, в което се повлияваха добре от балнеолечение пациенти с операция на жлъчния мехур и прекарали хепатит. Но всичко това е история. Стигна се дотам някои от методиките вече да не се помнят и да няма как да се приложат след време. А лекарите от другите специалности нямат и понятие, че балнеолечението при тези болести е давало положителен ефект.

Длъжници сме и на хората, прекарали пневмонии и оформили хронична обструктивна болест, както и на деца, и възрастни с бронхиална астма. За тях няма клинична пътека за климато-, балнеолечение и рехабилитация. Преди години те я провеждаха в Сандански, където климатът и минералната вода са най-подходящи. Това е градът с най-висока отрицателна йонизация на въздуха.

Подходящи за астматици са също курорти като Велинград и по Черноморското крайбрежие – “Св. Константин и Елена”. Здравната каса въобще не предвижда включването на такава клинична пътека и разширяване на заплащания пакет в областта на рехабилитацията.

– Каква апаратура използвате и какви са новостите в това отношение?

– Можем да се гордеем, че в областта на физикалната и рехабилитационна медицина съчетаваме Западната с Източната школа. Има разработени методики за електролечение, светолечение, лазерна терапия при много заболявания. В това отношение сме в по-добра позиция, отколкото някои западноевропейски страни, при които акцентът на рехабилитацията е кинезитерапията.

Новото в последните години е роботизираната рехабилитация. Апаратурата обаче е скъпа и действа на малко места в България. Чрез кампанията “Българската Коледа” се доставиха роботи в клиники за рехабилитация на детска церебрална парализа в Специализираната болница за рехабилитация на ДЦП “Св. София” в столицата, в Медицинския университет в Пловдив, в Специализираната болница за рехабилитация в Котел. Тези роботи се натоварват максимално поради лесната им експлоатация и възможностите за пасивно и активно раздвижване на пациентите.

Друга новост е двигателната рехабилитация чрез интерактивни игри. Тя е много подходяща и за деца, и за възрастни, защото пациентът е силно мотивиран и изцяло включен през цялото време. Новите методики дават изключително добри резултати и има смисъл нашето здравеопазване да инвестира в тях.

Оптимист съм за развитието на рехабилитацията в нашата страна, защото имаме добре обучени специалисти, които с невероятни усилия се опитват да съхранят добрите лечебни методики и да внедрят и разработят нови. Те го правят въпреки ширещото се неразбиране, че инвестирането в рехабилитация води до големи финансови икономии – защото пациентите се възстановяват много бързо.

Мара КАЛЧЕВА

Източник: https://zdrave.to/

Проф. Мария Манова е специалист по нервни болести. Професор е към Катедрата по неврология на Медицински университет-Пловдив.

Проф. Манова практикува в Клиниката по неврология към УМБАЛ “Св. Георги” в Града под тепетата. Тя е учредител и член на Управителния съвет на Сдружение от специалисти “Асоциация множествена склероза”, учредител на първото в България “Сдружение за подпомагане на страдащите от МС” с център в Пловдив и редактор на научнопопулярното списание “МС – лечението днес”, както и на монография “Множествена склероза – имуномодулиращ потенциал на витамин D”.

Водещ специалист е в областта на имунните невропатии, миастения гравис – тежко имунно заболяване, налагащо прецизна диагностика и индивидуализирано лечение.

Член е на Европейския комитет за изследване и лечение на множествена склероза; на Комитета от експерти, подготвящи Националния алгоритъм за диагноза и лечение на МС.

Проф. Мария Манова е неврологът, събрал най-голяма подкрепа в кампанията на CradoWeb – “Лекарят, който ме вдъхновява” през 2018 г.

– Проф. Манова, какво заболяване е миастения гравис?

– Миастения гравис е автоимунно заболяване на нервномускулния синапс. Автоимунната природа на заболяването е известна още от 1960 г.

Има доказателства за генетична предиспозиция, тъй като се установяват при мъжете и при жените определени показатели, които позволяват да има такова предположение. Но сигурни данни за предаване по наследство засега не съществуват. Ако имате близък с такова заболяване, не е задължително и вие да се разболеете.

– Каква е връзката между тимусната жлеза и миастения гравис?

– Смята се, че автоимунната генеза на болестта всъщност е свързана пряко с тимусната жлеза. В тази жлеза има всички необходими компоненти, за да се развие автоимунна реакция.

– Кои са провокиращите фактори за отключване на заболяването?

– Заболяването може да се отключи след инфекция – това е много често срещано, след стресова ситуация. Може да се прояви след раждане, след хирургична интервенция.

– Какви по-точно инфекции имате предвид?

– Най-обикновени, дори и вирусна инфекция, белодробно инфекциозно заболяване или някакъв възпалителен процес в зъба.

– В каква възраст най-често се диагностицира болестта?

– Болестта се среща във всяка възраст, но най-често тя се проявява между 30 и 50-та година от живота на човека. Жените боледуват три пъти по-често от мъжете, а честотата на разпространението й е 8-10 човека на 100 000 население, което означава, че това е все пак едно рядко заболяване.

Но социалната му тежест идва от факта, че най-често засегната е репродуктивната възраст при жените и мъжете, тогава, когато човек може да има деца, семейство. При това миастения гравис е хронично заболяване – лекува се, без да може да се излекува.

– Ясно ли е защо жените страдат по-често от миастения?

– Не, не е ясно. Това е въпрос, който не е изяснен от науката.

– Знаем, че колкото по-рано се открие едно заболяване, толкова по-големи са шансовете за лечението му. Но у нас повечето сериозни болести се откриват на късен етап. В този смисъл, има ли тестове, с които може да се открие рано болестта?

– Да, има тестове с много голяма диагностична достоверност. Това е електромиографското изследване, с почти 90{89ae8ae7ebfaa23b2741b8086a5ceaccaacb36effa0f795bc58f52bb7c5a9978} диагностична стойност. Също така се прави компютърна томография на предния медиастинум, за да се отхвърли тимусна хиперплазия и тимом, който може да бъде доброкачествен или злокачествен.

Тук искам да направя едно уточнение: компютърната томография (КТ) на предния медиастиум е с еднаква диагностична достоверност с магнитния резонанс. Пациентите смятат, че ако си направят ядреномагнитен резонанс (ЯМР), ще се видят по-добре нещата. Не, диагностичната им стойност е еднаква.

Ако има проблем с тимусната жлеза, той ще се види достатъчно ясно и при КТ. Като се има предвид, че ЯМР е по-скъпо изследване и пациентът, ако иска да си го направи по клинична пътека, понякога се налага да чака с месеци, в случая не е нужно да се прави.

Добре е хората да знаят и да не се притесняват за диагностиката с КТ. Тя е абсолютно достатъчна, за да видим има ли хиперплазия, има ли тимом.

– Ако се открие проблем с тимусната жлеза и тя се оперира, това ще доведе ли до излекуване на миастенията?

– Не, миастенията не изчезва, но операцията е задължителна при тимом и тимусна хиперплазия. Но, тимектомиите – отстраняване на тимусната жлеза, не се правят при очната форма и в детска възраст. Избягва се да се прави и след 65-годишна възраст. Това са известни правила и те трябва да се спазват, разбира се.

Но, ако има тимом и тимусна хиперплазия, се премахва тимусната жлеза. Подобрението на заболяването може да настъпи след месеци, понякога – след години. Но това не означава, че ще се прекъсне окончателно лечението. При една част от случаите отново има оплаквания, които трябва да бъдат третирани с обичайните за миастения гравис медикаменти.

– Каква е клиничната характеристика на болестта? Има ли специфични, характерни само за нея първи признаци?

– Основният клиничен признак това е мускулната слабост. Тя има т.нар. флуктуиращ характер – сутрин е по-малко изразена, засилва се в следобедните часове и привечер, както и след физическа умора. Засягат се различни мускулни групи, но най-често, при 40{89ae8ae7ebfaa23b2741b8086a5ceaccaacb36effa0f795bc58f52bb7c5a9978} от пациентите, болестта започва със засягане на външните очни мускули. Което означава: двойно виждане, едностранна или двустранна птоза (падане на клепача). Възможно е по-нататък да се включат и различни мускулни групи.

Например, трудно преглъщане, дъвчене, носов говор. След време, когато се разшири клиничната картина и мускулната слабост обхване все повече и нови мускулни групи, се затруднява изкачването по стълби, клякането и изправянето, а при тежка симптоматика – обръщането в леглото, шията клюмва и се налага болните да я поддържат с ръка, за да може да стои главата изправена.

– Много хора изпитват в определен момент умора и мускулна слабост. По какво се различават те от тревожните признаци на миастения гравис?

– Мускулната слабост и умората се проявяват при много други заболявания, но именно тази флуктуация сутрин с малко изразена слабост, но засилваща се следобед и във вечерните часове, е динамиката, която е характерна за миастенията. И, ако тя е съпроводена от леко спадане на клепача, неясно, двойно виждане, това вече са много сериозни показатели за диагнозата миастения гравис. В този случай консултацията с невролог е задължителна.

– А как се оценява слабостта на отделните мускулни групи, засегнати от болестта?

– Оценява се по скалата на Осерман, но това трябва да се направи само от специалист. Например, когато проявите са само очни, това е първа степен на тази скала и се определя като най-леката. Когато има генерализирана слабост, т.е., засегнати са очните, булбарните мускули и тези на крайниците, но това е слабо изразено, говорим за втората степен. А когато са умерено засегнати всички тези мускули, се определя трета степен. Когато се намеси дихателната мускулатура, е четвърта. И най-тежката степен е миастенната криза, когато човек се затруднява да диша, когато не може да откашля, има цианоза. Или, казано образно, той се уморява да диша. Това е всъщност, много тежка проява, генерализирана миастения, която крие риск за живота на пациента.

– Задължително ли е болестта да премине през всички тези фази, които описахте?

– Общо взето, преминава през всички тези фази. Зависи от подхода, от опита на лекаря, от това доколко е подходящо предписаното лечение, от дозировката на препаратите. Трябва наистина такъв пациент да се лекува от специалист.

Д-р Гергана Николова: Вирус причинява 5{89ae8ae7ebfaa23b2741b8086a5ceaccaacb36effa0f795bc58f52bb7c5a9978} от онкозаболяванията

– Какво може да провокира една миастенична криза?

– Инфекция, раждане, стрес… Това, което отключва и самата болест. Също така, хирургична интервенция или лечение на вече доказана миастения с неподходящи медикаменти. Те са много и на всеки болен от миастения му се дава лист, който върви с него като паспорт, за да бъде представен при необходимост. Човек се разболява от различни болести. И там, където го консултират специалисти, които му изписват лекарства, трябва да се съобразят с медикаментите, които са позволени да се лекува миастения и тези, които ще влошат състоянието.

– Има ли различни видове миастенични кризи?

– Има три вида кризи. Едната е миастенна криза, втората е холинергична и третата е смесена.

Миастенна е кризата, когато тези лекарства, които са прилагани до момента, не достигат и оплакванията от генерализирана слабост се засилват. Тогава трябва да се премине към друг ред лекарства, за да бъде овладяно състоянието.

Холинергичната криза се получава, когато се дават високи дози антихолинестеразни медикаменти, с които лекуваме миастенията. Когато дозата е висока, което специалистът трябва да прецени, тогава се проявява този вид криза.

И смесената криза е, когато за едни мускули лекарствата са недостатъчни, а за други са излишни.

– Какво е съвременното лечение на миастения гравис и разработват ли се нови терапии?

– Има по-стара терапия, има и нови медикаменти. Въпросът е как те да бъдат комбинирани. Обикновено, лечението се започва с т.нар. антихолинестеразни медикаменти. Това са таблетки, които се дават през определени часове, в зависимост от фармакогенетиката на медикамента. Те не бива да се дават в по-голяма дозировка, защото ще предизвикат холинергични прояви, т.е., белези на втората по вид криза.

Другите медикаменти, които могат да помогнат, това са кортикостероидите, както и интравенозният имуноглобулин. Може да се приложи и още един метод – плазмафереза. Фактически при нея чрез една мембранна филтрация се отстраняват патогенните автотела. Прави се от 3 до 6 пъти. Подобрението настъпва след седмица или малко повече и продължава от един до три месеца.

А сега, в момента навлизат т.нар. моноклонални антитела, които редуцират производството на антитела.

– Т.е., тези препарати помагат за постигане на по-продължителна ремисия?

– Да, помагат, но те не са безобидни. При тях има нежелани лекарствени реакции

Затова пациентите на това лечение трябва да бъдат стриктно контролирани и проследявани.

– Всъщност възможно ли е да се постигне пълна ремисия?

– Да, постига се. При нас имаме болни, млади момичета, едното от които беше в ремисия 3-4 г. През това време роди детенце. Половин година след това беше добре, но настъпи леко влошаване. В момента полагаме усилия отново да постигнем ремисия.

Друго момиче, което също е в ремисия от 4-5 г., му предстои да забременее инвитро. При нея всички неща са добре. Така че е напълно реално да се постигат продължителни ремисии.

Важно е да се каже, че при миастенната криза смъртността, независимо къде се лекува болният, преди беше около 30-35{89ae8ae7ebfaa23b2741b8086a5ceaccaacb36effa0f795bc58f52bb7c5a9978}. А в последните години този леталитет е намален на 4-5{89ae8ae7ebfaa23b2741b8086a5ceaccaacb36effa0f795bc58f52bb7c5a9978}. Това се дължи на по-добрите и задълбочени познания за същността на болестта и, разбира се, на съвременното лечение.

– От наблюденията в практиката ви какви грешки допускат най-често пациентите с миастения, което на практика им пречи да постигнат такава добра ремисия?

– Пациентите, когато са в ремисия, казвам го от личния си опит, и когато тя трае години, забравят, че са със заболяване, което е хронично. И понеже човек иска да е здрав, а това все пак са млади хора, и се чувстват добре 3-4-5 години, решават, че болестта ги е оставила и си позволяват да нарушават правилата.

Пропускат приема на таблетките или поемат натоварвания, които не са за тях или идва не по тяхна вина някаква инфекция, или настъпва друга причина, която би могла да влоши състоянието и отново да се наложи прилагането на по-сериозно лечение.

– Когато на човек поставят по-сериозна диагноза, той изпада в някакъв ступор и не знае какво трябва да направи, дали това, което му предлагат, е най-доброто за него като лечение и т.н. Бихте ли очертали какъв трябва да е пътят на такъв пациент, за да получи правилното лечение и грижи?

– Първо, веднага да потърси специалист невролог. Дори и само това не е достатъчно. Трябва да се насочи към профилирани в диагностиката и лечението на миастения гравис клиники. Там работят опитни специалисти. В София такива клиники има в бившата ИСУЛ, както и в болницата на 4-ти километър.

Смея да твърдя, че клиниката в Пловдив също има натрупан достатъчно опит по отношение на това заболяване. Аз не казвам, че другите колеги в България не са запознати с болестта миастения. Но важно е специалистът да има и практически поглед върху терапевтичното поведение към такъв болен. Това също е много важно в медицината. Не е достатъчно само да знаеш учебника.

– По отношение на лечението има ли терапия, която се прилага в чужбина, но у нас – не?

– Не, не бих казала. Всичко, което се прилага в чужбина, се прави и в България, с изключение на т.нар. “пилотни” още медикаменти – става дума за мононуклеарните тела. Но при тях трябва и опит в прилагането им. В медицината ползата никога не трябва да бъде по-малка от риска за болния.

Иначе всички останали медикаменти, плазмотерапия, имуноглобулини се прилагат и у нас. Всички лекари са осведомени за новостите в миастенията. Но, разбира се, човек трябва да бърза бавно в медицината. Така, че не смятам, че болните в България нямат възможност за лечение – напротив, имат такава и се лекуват.

Милена ВАСИЛЕВА

Източник: https://zdrave.to/