Д-р Явор Пукалски, д.м., е ортопед-травматолог в Отделението по детска ортопедия и травматология в УМБАЛСМ “Н. И. Пирогов”. От 2005 до 2011 г. работи като санитар във ВМА – София. Завършил е МУ – София през 2011 г. От 2012 г. работи в “Пирогов”.
През 2013 г. започва да специализира ортопедия и травматология , а от 2015 г. вече е асистент по ортопедия и травматология към спешната болница.
Преминал е курсове и специализации в България, Швейцария, Турция, Великобритания и Гърция.
Има над 20 публикации и участия в български и международни форуми.
– Д-р Пукалски, лятото отваря домовете ни към природата, парковете и улиците. Сега ли е пикът на детския травматизъм?
– Определено, пикът на детския травматизъм е през лятото. Тенденцията става видима още през пролетта – със стоплянето на времето. Но лятото децата са навън, играят и спортуват активно. Съответно, броят на травмите на опорно-двигателния апарат скача в пъти, в сравнение с това, което виждаме през по-студените месеци на годината.
– Пандемията от COVID-19 промени ли нещо в тази статистика?
– Март, април и май, когато децата си стояха вкъщи, било то заради страховете на родителите или поради въведените мерки, малчуганите не играеха активно навън въпреки хубавото време. Наблюдавахме съществен спад на общия брой от пациенти, преминали през спешния кабинет, както и леко намаляване на броя на децата, лежали в отделението с по-сериозни травми. Но травматизъм винаги ще има. Голяма част от фрактурите са свързани с падания от собствен ръст, а това може да се случи и вкъщи.
– Защо с травмите при децата се занимава детски специалист? И при възрастния, и при детето те нараняват организма…
– Тук е моментът да направя малко уточнение: специалност детска травматология – няма. Всички сме ортопед-травматолози. Въпросът е, че Отделението по детска ортопедия и травматология на “Пирогов” е специализирана структура, която е концентрирала в себе си такъв тип патология. И съответно имаме опит, който много други колеги нямат възможността да добият, просто защото количеството пациенти, които преминават през спешния кабинет (респективно, през отделението), е съпоставимо само с други големи травма центрове – не само в Европа, но и по света. Така че, в този ред на мисли, ние сме специализирани, без да има административно отделена такъв вид специалност.
Имаме една такава фраза, която много обичаме да повтаряме по конгреси, особено когато говорим пред публика, която не е специализирана за работа с деца – детският организъм не е умален вариант на възрастния.
Има множество особености както анатомични, така и физиологични, които правят травмите при децата далеч по-специфични – както по отношение на диагностиката, така и на терапията. Просто, каноните на лечение при възрастни и деца се различават съществено.
Ето защо, когато човек е тесен специалист в тази област, той може да действа много по-бързо, сигурно и ефективно в полза на своя пациент.
– Имаме поговорки, като: “Юнак без рана не може” и “Ще ти мине като на кутре”. Толкова ли са невинни детските травми?
– Децата са облагодетелствани в това отношение. Макар че заради особеностите на своята структура детската кост се чупи относително по-лесно, отколкото костта на възрастните, същите тези структурни особености й позволяват да се чупи по по-благоприятен начин. Например, раздробените счупвания, които са относително типични за много от фрактурите при възрастните, при децата са рядкост.
Поради спецификата на анатомията и физиологията при малчуганите, и усложненията от лечението са доста по-малко и по-леки. Освен това детският организъм е способен да коригира малки разминавания в идеалното положение на костите, без това да се отразява на крайната функция и козметичен вид на крайника, независимо дали говорим за ръка или крак. Така че получиш ли счупване, има много положителни страни на това да си дете.
– Има ли определена възрастова група деца, при които травмите са най-тежки?
– Всяка възрастова група има типични именно за нея травми. При най-малките често наблюдаваме фрактури на ключицата. Те могат да бъдат получени по време на раждането (родова травма), но по-често се наблюдават около шестия месец, когато бебето започне да се обръща. Както показва практиката (говоря и от личен опит като баща), необходим е само един миг невнимание от страна на родителя и детето може да се окаже от леглото (или повивалника) на земята. За щастие, счупванията на ключицата са благоприятни
Показателна за това е и крилатата фраза на един от най-добрите детски травматолози в света – д-р Мърсър Ранг: “За да зарасне добре ключицата при деца, е необходимо фрагментите да са в една стая”. При децата до четиригодишна възраст са типични счупванията на долната част на подбедрицата, както и тези на ходилото. Това е свързано с особеностите на прохождането и на намирането на стабилност в походката.
При по-големите пациенти, особено тези, които са вече в тийнейджърска възраст, започваме да наблюдаваме по-високоенергийни механизми на травмите. На тази възраст децата се занимават все по-активно с различни видове спорт, каране на скейтборд, колело, дори някои маломощни моторни превозни средства, като скутери, например.
Типични за всички възрасти са счупванията на нивото на китката и дланта. Когато говорим за особености, интерес представлява разликата в честотата на травмите на опорно-двигателния апарат в зависимост от пола. Докато при малките ни пациенти, разпределението е приблизително едно към едно – момичета към момчета, с израстването това съотношение явно се променя в “полза” на момчетата. Причините са свързани най-вече с повишената им двигателна активност.
– Когато говорим за рисковете от травми при тийнейджърите, имаше една опасна мода – селфи на рискови места. Продължават ли да идват при вас такива пациенти, с тежки увреждания?
– Макар и това да е наистина рисково занимание, повечето тежки случаи, които бяха съобщени, бяха на Запад. В България, поне аз не мога да кажа, че съм забелязал съществен пик на такива пациенти.
Височинните травми тази година, особено покрай карантината заради COVID-19, за наша изненада отбелязаха осезаем пик. Бройки, които през други години сме наблюдавали в рамките на една година, сега отчетохме за няколко месеца. Но не мога да кажа, че е директно свързано с въпросната мания. Според мен, в България тя не успя да се развихри в пълна сила.
Д-р Явор Пукалски
– За кой ваш малък пациент се сещате най-напред, когато стане дума за тежък травматизъм?
– Тежките случаи в нашата практика са толкова много, че ми е трудно да спомена само за един. Те винаги остават близки до сърцето ни като лекуващи лекари. По същия начин както е трудно да си избереш любим пациент. Всички имат нещо, с което ги помниш и се радваш на това, че си успял да помогнеш и че детето вече е добре.
Имали сме множество фрапантни случаи, както от пътнотранспортни инциденти, така и от височинни травми. През миналата година, помня, имаше едно детенце, което беше паднало от 13-я етаж, тази година – от 18-я. Радваме се, когато успеем да помогнем на тези деца и да ги върнем обратно на нивото на активност, което са имали преди травмата.
Успехите, които постигаме при такива тежки пациенти, са плод на усилията на целия мултидисциплинарен екип на УМБАЛСМ “Н. И. Пирогов”, начело с колегите от Клиниката по детска анестезиология и реанимация.
– Знаят ли родителите как да реагират правилно при травма на детето? Кои са основните грешки, които допускат? Как е правилно да се постъпи в такива случаи?
– Когато говорим за травма на опорно-двигателния апарат, правилното поведение е да се обездвижи крайникът. Колкото по-голяма е зоната на обездвижване, толкова по-добре. Стандартното правило, цитирано още в старите учебници, е, че трябва да се обездвижи травмираната зона с прилежащите две стави, да се вдигне крайникът нависоко и да се сложи студено на мястото на отока.
В случай на обилно кървене над раната се поставя турникет (или се пристяга с кърпа, колан и т.н.). Някои родители са запознати с тези принципи на първата помощ, други – не. За щастие, при по-сериозния травматизъм винаги се намесват колегите от спешната медицинска помощ, които са добре тренирани и съответно, спазват протокола за транспортиране на такива пациенти.
– На какви фрапиращи случаи на първа помощ се натъквате в практиката си?
– Когато говорим за обездвижването, сме виждали какви ли не варианти – от картони, клечки и пръчки, до навити на руло списания… Всичко, което родителите са имали под ръка. Но в крайна сметка, важно е приложената техника да свърши работа. Абсурдно е да смятаме, че всеки има винаги на разположение шина или турникет. Но когато човек знае какъв е принципът, може да вземе необходимите мерки и с подръчни материали.
– Навяхването и изкълчването различават ли се по нещо? За нас като пациенти, това е една и съща травма, но казана по различен начин.
– Това е погрешно схващане, което е широко разпространено сред хората. Разликата между изкълчване и навяхване е изключително съществена – като земята и небето. И затова ми е много странно защо двете понятия се отъждествяват. Докато навяхването е относително лека травма, свързана с преразтежение и/или частично разкъсване на връзките, стабилизиращи една става, изкълчването е пълно разкъсване на връзките, ставата и излизане на поне една от костите, които образуват ставата извън нея.
Изкълчването е едно от най-тежките и спешни състояния в нашата специалност. То крие безкрайно много рискове, не само за самата става, но и за крайника изобщо, тъй като често е свързано с увреда на близко разположени съдове или нерви.
Навяхването може да се лекува с покой, лед (студено), повдигане на крайника и добросъвестно неглижиране, докато изкълчването изисква специализирано лечение – наместване и дори хирургична намеса.
– Сигурно ви е направило впечатление, че някои деца, сякаш, са по-“чупливи”? В една и съща ситуация едно дете пада, става и продължава напред, докато друго попада директно в болница… Имате ли някакво обяснение защо се случва така?
– Физическата активност е от първостепенно значение за качеството на костта.
Децата, които тренират опорно-двигателния си апарат ( в т.ч. и мускулите), имат по-здрави кости. Това, което наблюдаваме от години, е тенденцията малчуганите да прекарват свободното си време пред телевизора или компютъра, вместо навън, играейки и спортувайки с връстниците си. От значение, разбира се, са видът и качеството на приеманата храна. Заместването на пълноценното хранене с богати на въглехидрати и бедни на белтъци храни, като бързите закуски (fast food), както и качеството на самите хранителни продукти по щандовете на магазините, също се спрягат като виновници за проблема.
– По-различно ли е лечението на травмите при децата в сравнение с възрастните? Доколко е напреднала медицината от познатия ни на всички гипс?
– Както казах, поради особеностите в анатомията и физиологията, лечението при тях се различава драстично от това при възрастните. При голяма част от фрактурите при децата, все още златен стандарт остава лечението чрез гипсова имобилизация. Това от една страна, е свързано с факта, че децата много по-добре толерират обездвижването – при тях раздвижването не е проблем. От друга – срастването е по-бързо и рискът от усложнения, свързани с гипсовата имобилизация, е по-малък. Освен това, поставянето на гипс е щадяща процедура, която не изисква специална упойка.
Когато не може да се постигне добро наместване на счупването или доброто положение не може да бъде задържано само чрез гипсова имобилизация, все по-активно използваме оперативния метод. Пациентите с тежки счупвания на дългите тръбести кости – това са средната част на раменната кост, на костите на предмишницата, подбедрицата и бедрото, както и тези с открити фрактури, при които по време на травмата костта пробива кожата, са изключително подходящи за хирургично лечение.
Оперативната намеса при тях, особено при деца над 5-6 годишна възраст, дава възможност да се избегне изцяло гипсовата имобилизация, да се следи състояниетона раната при откритите счупвания, позволява по-бързо срастване и връщане на детето към нормалната му физическа активност.
– Какви иновативни методи прилагате, когато се налага по-агресивно лечение?
– Не мога да кажа, че рутинно прилагаме иновативни методи, защото те са запазени за по-специфичните, по-сложните случаи. Болшинството от фрактурите се лекуват по стандартни протоколи. Такива, наложили се по света и създадени въз основа на медицината на доказателствата. Това, което ние използваме най-често и което се прилага и на Запад, е лечението с еластични титаниеви пирони.
Става дума за пирони от специална биоинтертна титаниева сплав. С други думи, имплантът не дразни организма, дори и при продължителен престой в него. Самата оперативна техника е минималноинвазивна, или както е по-известно на хората – “безкръвна”. Както споменах, тя дава възможност за изключително бързо възстановяване на малките ни пациенти.
– Как печелите доверието на един малък пациент, който свързва болницата, лекаря, предимно с болката?
– Безспорно, някои деца идват вече изплашени заради предишни “сблъсъци” с колеги. В такъв момент е ключово не само родителите, но и преглеждащият лекар да бъде спокоен. Детето копира поведението на хората около него и това важи в пълна сила в моменти на стрес. Ако родителите изпаднат в паника и бъдат прекалено емоционални, практиката показва, че това дава отрицателен отзвук върху психиката на малчугана. Изключително важно е да се обясни на детето какво му предстои.
Дори и възрастен човек би бил изплашен, ако е в непозната среда, заобиколен от непознати хора и подложен дори и на най-безобидни медицински манипулации, а какво остава за едно дете. Ето защо, аз отделям специално време на своите пациенти, за да им обясня какво следва, какво могат да очакват, както по време на самата интервенция, така и за в бъдеще. И смятам, че това има съществен ефект върху психологическия комфорт както на детето, така и на родителите.
– Вие сте специализирани в лечението на деца с травми. Знаем, че в страната такива специалисти са малко. Кога родителите, които не живеят в София, трябва да се насочат към вас – специалисти, които сте натрупали опит с такива пациенти?
– В повечето случаи бих препоръчал на родителите да потърсят помощ първо локално, при ортопед-травматолог, който работи в техния град. И след това, ако колегата има притеснения (или ако нямат на разположение такъв) – да се насочат към нас. Това е и стандартната практика в много от случаите. Ние, разбира се, поддържаме 24-часова спешност, така че винаги сме на разположение и никога не връщаме пациент. Но има ситуации, в които не е резонно да се пътува от другия край на България за нещо банално, което е свързано с 2-3-минутна амбулаторна манипулация.
Помня едно такова дете, с дискретна увреда на нивото на лакътя, което дойде при нас чак от морето. Вместо родителите да потърсят помощ в травма-центъра по местоживеене, бяха решили да дойдат в София. Буквално за минути проблемът беше решен и те поеха обратно на път с вече здравото дете. Радвам се, че си свършихме работата, но ми е тъжно за родителите и за детето, което е трябвало да пътува толкова дълго време за нещо банално.
Разбира се, в случай на по-комплексни травми, винаги бих посъветвал родителите да потърсят нас или друг колега с опит конкретно в детската ортопедия и травматология.
Трудно е да се отговори на въпроса, кога родителите трябва да се насочат директно към нас. Няма “рецепта”, която мога да дам, тъй като не говорим за конкретна увреда. Много и различни състояния може да се проявят с относително еднакви клинични оплаквания. Ето защо, е необходимо специалист да разграничи лекото и баналното, от сериозното, комплексно състояние. В такива случаи колегите от провинцията, които не работят с деца, често предпочитат да насочат пациента към нас, именно защото сме специализирани в тази патология.
– Какъв съвет бихте дали в заключение на родителите?
– В заключение съветът, който мога да дам на родителите, е – нека децата използват предпазни средства, докато играят – каска, протектори и т.н. Особено, когато говорим за спортове, като каране на колело, скейтборд, кънки и т.н. А ако детето се оплаква от болка, оток или забележат деформация на крайника – да го обездвижат и веднага да потърсят медицинска помощ в най-близкия травма-център.
Пожелавам на всички деца весело лято, въпреки перипетиите покрай COVID-19 епидемията. A както казваше и моята майка, когато излизах да играя: “И умната!”.
Милена ВАСИЛЕВА
