Пълна реформа в системата за психиатричната грижа предвижда проекта на Национална стратегия за психично здраве на гражданите на република България 2020 – 2030 г. Проектът е публикуван на страницата на Министерството на здравеопазването за обществено обсъждане. Общият бюджет на стратегията е приблизително 626 011 000 лв. като предвидените по отделните цели и дейности средства са с прогнозни стойности.
Средствата ще се отпускат целево от републиканския бюджет със Закона за годишния бюджет на основата на годишен план изготвян ежегодно от Изпълнителния съвет и одобряван от Националния съвет към МС. Освен средствата от републиканския бюджет е
планирано психично-здравната реформа да привлече средства от външни източници,
като например Норвежкия финансов механизъм, оперативните програми на ЕС и други финансови източници. Финансовите бюджети за всяка година ще се разработват от Изпълнителния съвет към МЗ и ще бъдат представяни чрез Националния съвет за утвърждаване от Министерски съвет.
Една от главните причини за реформата е критиката в доклада на Европейската психиатрична асоциация за психиатричната помощ в България за 2018 г., че „българската система за психиатрично обслужване е „фрагментирана“, което води до липса на приемственост и в последна сметка до нарушаване на човешките права по смисъла на конвенцията на ООН на правата на човека“. Съответно, според описаното в мотивите към проекта, приоритетна задача на Стратегията е смяната на парадигмата в посока на комплексно биопсихосоциално и основано на човешките права вземане на решения т.нар. „терапевтичен алианс“ или равнопоставен съюз на пациентите и техните семейства с професионалистите, в който определящо значение имат емпатирането, идентифициране на персоналните ценности, разбирането и управлението на конфликтите между тях.
Според данните в мотивите към проекта
пациентите с шизофренни заболявания, водещи се под наблюдение, са 25 849
От тази група между 10{41a763307743f2e46a847de41c12b85a25c7564ec06d8f319a17ee4c6adbfe60} и 15{41a763307743f2e46a847de41c12b85a25c7564ec06d8f319a17ee4c6adbfe60} (2 500 – 3 000 лица) се нуждаят от подкрепа в общността. От тях 1 000 са настанени в институции за дългосрочни грижи, а около 230 пребивават дългосрочно в държавните психиатричните болници.
Водещите се под наблюдение пациенти с умствена изостаналост са 28 293. От тази група изцяло зависимите от грижи и неможещи да се справят самостоятелно в ежедневието са приблизително до 2{41a763307743f2e46a847de41c12b85a25c7564ec06d8f319a17ee4c6adbfe60} (с тежка и дълбока умствена изостаналост) или около 400 лица. Те се нуждаят и от специализирани медицински грижи, които следва да се осъществяват в добра координация със специалистите от доболничната помощ.
Пациентите с деменция, водещи се под наблюдение, са 2 408, но с оглед на това, че над 60- годишна възраст процентът на деменциите нараства от 1{41a763307743f2e46a847de41c12b85a25c7564ec06d8f319a17ee4c6adbfe60} до 30{41a763307743f2e46a847de41c12b85a25c7564ec06d8f319a17ee4c6adbfe60} в горните възрастови категории, нуждите от услуги за тази целева група ще нарастват (данни НЦОЗА, 2018г.).
През 2018 г. в страната има 12 Държавни психиатрични болници (ДПБ), 12 Центъра за психично здраве (ЦПЗ), 5 психиатрични клиники (към университетски болници) и 17 психиатрични отделения към многопрофилни болници.
Общо легловата база е около 4 000 легла,
като са налице и около 1 000 места за дневен стационар, отчитани по отделен ред. Съществуват и психиатрични легла към други ведомства – Психиатрична клиника към ВМА и психиатрично отделение към МВР-болница. В Правителствена болница няма психиатричен стационар. Най-много са леглата в ДПБ, следвани от ЦПЗ, клиниките към УМБАЛ и психиатричните отделения към МБАЛ. Териториалното разпределение на психиатричните стационари е крайно неравномерно – има области (Видин, Перник, Монтана, Силистра, Сливен, Ямбол) където има само по едно психиатрично отделение към МБАЛ.
В проекта е отчетен като много голям проблем в психиатричните болници липсата на възможности за комплексна диагностика и лечение на коморбидни състояния. „Трябва да се отбележи, че във всички държавни психиатрични болници в страната има десетки пациенти, които не са на активно лечение и не се изписват. По този начин
болниците са принудени да поемат и ролята на домове за хора с психични разстройства,
практика която съществува от десетилетия. След направени нормативни промени лечебните заведения за стационарна психиатрична помощ могат да предоставят социални услуги по реда на Закона за социалното подпомагане.
Според един доклад на Националния консултант по психиатрия преобладаващата част от болничния контингент е с тежко протичаща шизофрения (повече от половината хоспитализирани болни), тежки афективни психози (около една шеста от болните) и тежки случаи на зависимост към алкохол/наркотици. В същия доклад се отбелязва, че психиатричните заведения нямат очертан клиничен профил, но като практика болните с тежка психична болест като шизофрения, афективни разстройства и зависимост към алкохол и ПАВ се хоспитализират в ДПБ; болните със соматична коморбидност и тежки психични заболявания в университетските клиники, острите психотични разстойства, вкл. и екзацербация на хронични психози – предимно в ЦПЗ.
По-голяма част от хоспитализираните болни се самонасочват,
т. е. повечето психично болни постъпват доброволно самостоятелно или придружени от близки хора.
Проблем представлява и специалността „съдебна психиатрия“, която е нова и все още недостатъчно утвърдена у нас, заради малкия брой специалисти и незадоволителното заплащане на експертния лекарски труд. В повечето катедри няма преподаватели със специалност „съдебна психиатрия“, което опорочава преподаването в тази насока. За да се подобри ситуацията и да се доведе до нормално обучение трябва да се направят определени структурни и функционални промени в съществуващата система, смятат експертите.
Общият брой на психиатрите у нас е около 500, твърде неравномерно разпределени, концентрирани предимно около градовете с медицински университети. Ориентировъчно това означава приблизително
1 психиатър на 15 хил. души население
От тези психиатри близо 80 {41a763307743f2e46a847de41c12b85a25c7564ec06d8f319a17ee4c6adbfe60} работят в психиатрични стационари, а 20 {41a763307743f2e46a847de41c12b85a25c7564ec06d8f319a17ee4c6adbfe60} от тях в амбулаторни служби. Броят на детските психиатри с призната специалност по детска психиатрия в страната е само 22-ма при крайно неравномерно териториално разпределение. Броят на сключилите договор с НЗОК е около 400, като 25{41a763307743f2e46a847de41c12b85a25c7564ec06d8f319a17ee4c6adbfe60} от тях са на територията на София (данни НЗОК, 2018г). Тези показатели поставят България на последно място в Европа.
Проблемите с персонала в психиатричната система са хронични, задълбочаващи се и са част от общите проблеми за цялата система на здравеопазване у нас. Трябва да се отбележи сериозен дисбаланс между отделните професионалисти – психиатри, социални работници, психолози, медицински сестри, санитари и друг персонал. На практика в системата доминират лекарите, като останалият персонал е недостатъчен за сформиране на мултидисциплинарни екипи. От общите данни може да се направи извод, че едва ли има психиатрично лечебно заведение в страната,
което да покрива изискванията на медицински стандарт „Психиатрия“ по отношение на персонала,
а това прави безсмислено даването на различни нива на компетентност, тъй като те се правят на базата основно на тези показатели.
В обобщен вид предизвикателствата пред системата са липсата на единна информационна система в здравеопазването и условия за интегрирани грижи; ниският процент от БВП за здравеопазване, от който една 2 {41a763307743f2e46a847de41c12b85a25c7564ec06d8f319a17ee4c6adbfe60} е бюджета за психиатрично здравеопазване; липсата на унифициран и устойчив регламент за финансиране, тъй като в момента бюджетите на болниците са определят на исторически принцип, по Методика за отделения при МБАЛ, ЦПЗ и при намаляващо съучастие на общинските бюджети, липсата на стандарт за остойностяване на високоспециализираните дейности, както и на договори с НЗОК за тях; затрудненият достъп до психиатрични услуги в условията на спешност поради усложнена нормативна процедура и липсата на финансиране за дългосрочно, недоброволно лечение.
Целите на стратегията за следващите 10 години са намаляване на заболеваемостта, болестността и смъртността от психични разстройства; интегриране на психиатричните услуги в общото медицинско обслужване (деинституционализация); създаване на мрежа от услуги за комплексно обслужване на хората с тежка психична болест, в близост до местоживеенето, центрове за лечение на разстройства, свързани с начините на хранене; намаляване на употребата на алкохол и наркотични вещества и редукция на проявите на агресия и автоагресия; развиване на детско-юношеската психиатрия, психиатрията в напреднала възраст и съдебната психиатрия;
спазване на човешките права и борба със стигмата и дискриминацията
За постигането им ще бъдат създадени редица програми, ще бъдат разкрити психиатрични отделения към лечебните заведения за болнична помощ съобразно оценка на регионалните нужди, както и центрове за психично здраве във всички областни градове. Част от държавните психиатрични болници ще бъдат пребазирани в съответствие с направената оценка. Ще бъдат разработени ориентирани към потребностите на зависимите пациенти социални услуги, както и работещи и ефективни лечебни и рехабилитационни услуги от една страна като елементи на пробацията и като алтернатива на изтърпяване на наказанието „лишаване от свобода“, а от друга и като важен елемент и от самото изтърпяване на наказанията. Според стратегията целия спектър от лечебни и рехабилитационни услуги за зависимости
ще бъде финансово обезпечен от държавата
Ще бъде разкрита специализирана клиника за съдебна психиатрия, независима от пеницитиарната система, с достатъчен капацитет, която да осигури оценка и лечение на съдебно-психиатрични случаи.
Според Стратегията реформата в психиатрията ще позволи след 10 години голяма част от обема на психиатричните грижи да се концентрира в общността, като болничните легла трябва да отстоят на разстояние не повече от 30 мин. път от дома на потребителя. Районите на обслужване ще обхващат територии с население от около 150 000 души и ще осигуряват пълен цикъл от услуги – болнични, извънболнични и рехабилитационни, а средния брой на стационарните психиатрични легла в един район ще бъде между 50 и 75. Интензивността на психиатричните сестрински грижи ще съответства на профила на леглата и ще се измерва в брой часове сестринско присъствие и тяхното разпределение в денонощието. Връзката на болния с лекуващия психиатър ще се поддържа в терапевтични сесии до 6 месеца след овладяване на случая.
Като индикатори за дейностите по Стратегията ще се използват
честотите на болничните и извънболничните епизоди на боледуване
(и анализа на техните характеристики); оползотворяването на предоставените психично-здравни грижи; себестойността на психично-здравните услуги; разширяването на капацитета в областта на психо-социалната рехабилитация, лечението на деменцията, детската психиатрия. Като индикатори за продуктите от Стратегията (индикатори “на изхода”) ще се използват показателите за заболеваемост, болестност, смъртност от психични разстройства; броят на опитите и осъществени самоубийства; временна и трайна нетрудоспособност поради психични разстройства; наличие на жилище; нива на безработица; качество на живота.
Предлага се да бъде създаден надведомствен (или междуведомствен) Национален съвет по психично здраве при Министерски съвет, който да има оперативни правомощия при изпълнението на националната стратегия за психично здраве и плана за действие към нея. В състава на Националния съвет влизат представители на Министерството на здравеопазването, Министерството на труда и социалната политика, Министерство на образованието и науката, Министерство на регионалното развитие и благоустройството, Министерство на правосъдието, НЗОК, БЛС, Българска Психиатрична асоциация, МУ-София, МУ-Пловдив, МУ-Варна, МУ-Плевен, МУ-Стара Загора, НЦОЗА, Национален център по наркомании, Национална асоциация за психично здраве, Българска асоциация по детска психиатрия и свързаните професии и представители на пациентски организации.
Освен това се предлага към МЗ да се създаде Изпълнителен съвет за дейностите по Стратегията, който да подготвя текущата оперативна рамка на дейностите за съответната година, разчетите, сроковете и отговорниците съгласно Плана за действие.
Пълния текст на Националната стратегия може да намерите тук, плана за действие – тук, прогнозния бюджет за 2021 г. – тук.
