Става въпрос за неврохирургия, която използва естествените кухини в носа – ноздрите, за да се достигне до основата на черепа и да се извърши операция на хипофизната жлеза и нейните придатъци. Осъществява се чрез седем иновативни минималноинвазивни техники и класически микрохирургични достъпа през носната кухина, които са представени в книгата “Ендоназални достъпи към селарната област”, чийто автор е д-р Асен Хаджиянев, д.м., завеждащ на Националния референтен център за ендоскопско лечение на хипофизни аденоми към УМБАЛ “Св. Иван Рилски”. Специалист по неврохирургия, началник на Сектор “Запад” на Клиниката по неврохирургия в лечебното заведение.

Научните интереси на д-р Хаджиянев са в областта на ендоскопската и микроспопска хирургия на хипофизните аденоми, тумори на нервната система и дегенеративни заболявания. Притежава над 80 научни труда в областта на неврохирургията, има защитен дисертационен труд на тема “Съвременното място на транссфеноидалната хирургия в комплексното лечение на секретиращите хипофизни аденоми”.

Най-характерното по темата вижте в интервюто с д-р Асен Хаджиянев.

– Д-р Хаджиянев, в какво се изразяват високотехнологичните интервенции през носа, позволяващи извършването на операция на хипофизната жлеза и нейните придатъци?

– Това са съвременни високотехнологични хирургични процедури с минимална травма на тъканите, с висока ефективност, с намален болничен престой и с бързо възстановяване на работоспособността на пациентите.

– Може ли да изброите и коментирате тези седем достъпа, които ви позволяват да извършвате операциите на хипофизата?

– В книгата те са подредени хронологично, в исторически порядък – от първата такава процедура до най-съвременните и щадящи за пациентите. Първоначално, хирургическият коридор е бил над горните зъби (т.нар. сублабиален достъп), през естествените кухини на лицевия череп (т.нар. сфеноидален синус), до основата на черепа и по-конкретно – пода на т.нар. турско седло. Извършвали са ги в условията на недостатъчно осветление и примитивна оптика.

С развитието на технологиите вече се променят и концепциите. Започва ерата на микрохирургията, въвежда се директен достъп, който съкращава пътя до седлото и е с по-малка хирургична травма. Концептуално се развиват и достъпи встрани от седлото, отново през носните проходи, подходящи за операции не само на хипофизни аденоми, но и на други тумори. И така, достигайки 90-те години на миналия век, когато се оформят няколко центъра в Европа и САЩ, където ендоскопската хирургия търпи развитие и усъвършенстване, за да достигне и у нас.

– Какви са предимствата на ендоназалните достъпи към селарната област? И най-вече какъв е ефектът от тях? 

– Основната идея и на двете техники (класическа и ендоскопска) е по-малката травма с висока ефективност. И, разбира се, по-малки рискове за пациентите, за разлика от класическата трепанация на черепа. А ендоскопската техника има безспорното предимство да е с още по-малка травма при по-добър изглед и осветяемост на оперативното поле. Съответно тя е и с по-голяма успеваемост.

Д-р Асен Хаджиянев

– А има ли противопоказания за извършване на този вид интервенции?

– Тези операции са стандартни за нашия референтен център.

Те се провеждат под обща анестезия и рискът се определя от придружаващите за пациента заболявания. Както и от някои анатомични особености на черепа. В условията на пандемия, съгласно препоръките на СЗО и Европейската асоциация на неврохиурзите (EANS), извършването на такива интервенции трябва да става при строго спазване на противоепидемичните мерки. Както и предварително проведено тестуване и съответно отрицателен резултат за болест или заразоносителство на пациентите.

– Вашият център е единственият тясно профилиран изцяло в ендоскопската хирургия на черепната база. Предполагам, че разчитате и на модерно оборудване?

– Да, засега той е единствен за нашата страна и за конкретиката на неврохирургичните интервенции, касаещи хипофизата и други тумори със селарна и параселарна локализация. Оборудването е на много добро ниво. Разполагаме със специализирана зала и техника, отговаряща на европейските и световните стандарти. Тя беше създадена с активното участие на проф. Марин Маринов, който има фундаментална заслуга за съвременното състояние на транссфеноидалната хирургия в България, поемайки щафетата от проф. Венцеслав Бусарски и проф. Кирил Романски, и предавайки я в наши ръце.

– Любопитно е как са се извършвали в миналото тези операции?

– Когато започнах своята специализация в края на миналото столетие, директният микроскопски ендоназален (през носа) достъп беше взел превес над сублабиалния (над горните зъби) в нашата клиника. На други места практикуваха и достъпи с трепаниране на черепа отгоре (стара и не много ефективна методика в съвременните условия). Бяха започнали и първите опити за въвеждането на чисто ендоскопската хирургия, т.е. първоначално натрупване на опит, както и оценка на първите резултати. Впоследствие изцяло се премина на директния достъп през носа, в съчетание с ендоскоп (хибридна техника), за да се стигне в наши дни до чисто ендоскопската техника.

– Моля ви леко да поразширим разговора и да поговорим за хипофизните аденоми – характерното за тях?

– Хипофизните аденоми по критериите на СЗО са класифицирани в рубриката на доброкачествените заболявания. За щастие много рядко се срещат злокачествени варианти, като техният произход е от задната част на жлезата (неврохипофизата). Хипофизните аденоми се делят на две основни групи: секретиращи абнормно една или в някои случаи две активни субстанции-хормони и несекретиращи, предимно с големи размери, причиняващи най-често смущение в зрението.

Важно е да се отбележи, че два от секретиращите типа: болест на Кушинг и активната акромегалия, причинена от хипофизен аденом, по съвременните критерии са определени като малигнени невроендокринопатии. Те имат способността бавно да разрушават организма на човека, предизвиквайки съпътстващите захарен диабет, артериална хипертония, типично затлъстяване, ставни промени, органомегалия, аневризмални разширения на съдовете. А в някои случаи водят до преканцерози и канцерози като рак на дебелото черво и др.

– Какви са причините, поради които възникват?

– На този въпрос винаги е трудно да се отговори. Смята се, че основните причини се крият в генетични грешки при самообновяването на клетките или генетична предразположеност при някои хора.

– Има ли заболявания и състояния, които да предполагат проблеми с функцията на хипофизната жлеза?

– Насочващи оплаквания могат да са: зрителни смущения, засягащи остротата и периферното зрение; изчезване на менструалния цикъл при жените; полова слабост при мъжете в активна възраст; главоболие; типично затлъстяване при болестта на Кушинг; нарастване на стъпалата, пръстите на ръцете и краката; загрубяване чертите на лицето при акромегалия. А също така захарният диабет и артериалната хипертония, в съчетание с по-горе изброените оплаквания.

– Д-р Хаджиянев, може ли да се говори за профилактика на хипофизните аденоми?

– Трудно е да се профилактират, защото в много от случаите тяхното развитие е бавно и първоначално незабележимо. В повечето случаи се губи време в опити за лечение на съпътстващите заболявания, и то без ефект. При появата на някои от специфичните симптоми трябва да се мисли за образна диагностика с МРТ, специализирани изследвания и консултации с ендокринолог, офталмолог, невролог и неврохирург.

Ранната диагностика е от значение за постигането на по-добри резултати от лечението. Несъмнено по-малките тумори са и по-лесни за отстраняване, а разгърнатата клинична изява на заболяването търпи бързо обратно развитие. При съмнение или появата на някои от типичните симптоми, препоръчвам на пациентите да търсят специализирана помощ в обособените за тази цел специализирани центрове в болницата “Св. Иван Рилски” и УСБАЛЕ “Акад. Иван Пенчев”, гр. София. Лечението на тези заболявания е комплексно и е базирано на мултидисциплинарен подход. За постигането на отлични крайни резултати е необходима добра колаборация между отделните медицински специалности.

Яна БОЯДЖИЕВА

Източник: zdrave.to

Доц. д-р Павел Бочев е началник нна Клиниката по нуклеарна медицина в ”Аджибадем Сити Клиник УМБАЛ Младост”. Той е част от екипа, практикуващ за първи път в страната позитронно-емисионна томография (РЕТ/СТ) и ръководи екипа, въвел в експлоатация първия в страната циклотронен комплекс за производство на радиофармацевтици за ПЕТ.

От август 2020 г. доц. Бочев и колегите му успешно прилагат ново РЕТ/СТ изследване с галий на пациенти с невроендокринни тумори. По този повод доц. Бочев даде интервю за в. ”Доктор”.

– Доц. Бочев, какво представляват невроендокринните тумори?

– Това са специфична група тумори от невроектодермални клетки, които може да се развият почти във всеки орган и система. Но най-често се срещат в стомашно-чревния тракт, в панкреаса и в белия дроб. Невроендокринните тумори експресират специфични рецептори. Най-важна за клиничната практика е свръхекспресията на стоматостатиновите рецептори, на които се базира диагностиката и лечението на невроендокринните тумори чрез специфични пептиди, насочени към този тип рецептори. Впрочем невроендокринните тумори се откриват все по-често заради новите диагностични възможности.

– Разкажете за новото РЕТ/СТ изследване с галий, което правите от тази година?

– То е ново само за България. Иначе радиофармацевтикът 68-Ga-DOTA-TOC се използва поне от 30 години в световната практика. За съжаление, производството, синтезът и приложението му е свързано със сериозни финансови вложения. Единствено по тази причина използването му се забави в страната ни. Маркираните с галий-68 стоматостатинови аналози са най-доброто, което може да се приложи за откриване и стадиране на невроендокринни тумори.

В исторически план има и други начини на диагностика, при които стоматостатиновите рецептори се белязват с други източници. В центровете, които се занимават с невроендокринни тумори, от години се работи с технеций. Нашият екип също има огромен опит с диагностиката на невроендокринни тумори. Така че, това не е качествено нов метод и техника. Но тъй като маркирането с галий-радиофармацевтици позволява скениране на РЕТ-скенер, който е със значително по-добра разделителна способност, това засега е върховата технология за диагностика при тези пациенти.

Доц. д-р Павел Бочев

– Как на практика се извършва изследването?

– Първо маркираме пептида, който ще се свърже със стоматостатиновите рецептори. Това се извършва в радио-химична лаборатория, при специални условия, при спазване на всички условия за безопасност за производство на радиофармацевтици и при съответния качествен контрол. Това се прави всеки ден, в който сме насрочили такъв тип изследване. Ако продуктът, който произведем, мине всички тестове за качество, той се инжектира на пациента и се натрупва в невроендокринните тумори и в техните метастази. След което пациентът се скенира и находката се визуализира с помощта на позитронно-емисионната томография.

– Опасно ли е за пациента?

– Реално няма опасност за живота и здравето на пациента. Ако търсим супербезвредно изследване, това е магнитният резонанс, но той е функционално и структурно изследване, чрез което само констатираме тумора. С ЯМР не можем да преценим биологията на тумора, нито да установим дали ще отговаря на лечение със стоматостатинови аналози.

При невроендокринните тумори такова изследване не ни е достатъчно. При нас идват най-често пациенти с диагностицирани тумори, които трябва да стадираме – да кажем доколко е разпространен туморът и от това насетне зависи терапевтичният план, последващото лечение. При една специфична група пациенти, при които се открива метастаза и се доказва, че е от невроендокринен тумор, а пък първичният тумор не може да се открие със стандартните методи, чрез новото изследване с галий търсим първичното огнище.

– Новото изследване покрива ли се от Здравната каса?

– То попада в общата клинична процедура за изследване с позитронно-емисионна томография. Ние сме принудени да го работим по тази процедура, която е написана и остойностена за позитронно-емисионна томография с маркирана глюкоза. А ние имаме в пъти по-скъпо производство, галий-68 се произвежда на място, не ни го доставят отнякъде. Екипът, който го произвежда, е голям и висококвалифициран – химици, физици, лаборанти, фармацевти. А след това се прилага от лекари, сестри и лаборанти. Апаратурата, с която се произвеждат галий-радиофармацевтиците, е доста скъпа.

Скъпа е и апаратурата за качествения контрол, както и защитната апаратура. Да, Здравната каса плаща за позитронно-емисионна томография, но не покрива всичките ни разходи. Покрива го болницата от другата ни дейност.

– Дълго ли се чака, за да бъдат одобрени пациентите за това галиево сканиране?

– Невроендокринните тумори са редки, може да нямаме нито един пациент в продължение на два месеца, а след това да ни се струпат 5 – 6, идващи от цялата страна. Така че листата на чакащите варира. Изследването може да стане от днес за утре, а може и след месец.

– При какви други заболявания може да се прилага галиевото скениране?

– ”Аджибадем Сити Клиник УМБАЛ Младост” е първият център в страната, който осъществява синтез на галиеви радиофармацевтици и прави такава диагностика. До момента акцентът на изследванията при нас беше върху пациенти с простатен карцином. Изследването е пак с галий, но радиофармацевтикът, който се маркира, е различен (PSMA) и няма алтернатива в образната диагностика. Освен това, простатният карцином се среща многократно по-често, отколкото невроендокринните тумори. Пък и пациентите с невроендокринни тумори имаха алтернатива – изследване с гама-камера. То е с по-ниска чувствителност, с по-ниска резолюция на образа и като цяло, с по-ниска диагностична стойност, но все пак беше опция, която можехме да предложим.

– Какви са новостите във вашата област?

– Проблемът на нашата специалност и на радионуклеинната диагностика и терапия е цената и достъпността. Защото се използват изотопи, които много често се произвеждат в ядрени реактори и в циклотрони. Това е несъизмеримо скъпа техника в сравнение с това, което се заплаща за крайния продукт от обществените фондове, както и с възможностите да ги плаща министерство, каса или пациент. Ето защо, в България новостите пристигат много късно и бавно, ако въобще достигат.

Както вече споменах, методиката с галия е от 30 години и едва сега успяхме да я закупим и прилагаме. Много активно се работи в последните години по така наречената тераностика – използване на едни и същи молекули, маркирани с диагностичен или с терапевтичен изотоп, за диагностика и лечение на определени заболявания. Прототипът при тях са отново невроендокринните тумори. Ние използваме галий-маркиран пептид, за да видим къде е туморът. Ако заменим галия с изотоп с по-голяма радиоактивност, който има терапевтично действие, може да използваме същата носеща молекула и за лечение.

В случая галият се замества с лутеций и осъществяваме лечение на тумора, който вече сме видели. В нашата болница сме направили постъпки за стартиране на такъв тип терапия. Но е въпрос на време, тъй като се изисква сериозно лицензиране на лъчезащитата. Изискват се отново синтезни модули и апаратура за качествен контрол, което означава и влагане на сериозен финансов ресурс.

– Правят ли се постъпки Здравната каса да покрива реалната цена на изследването?

– Направени са от Експертния съвет по нуклеарна медицина. Вкарали сме този тип изотопи във фармакотерапевтичното ръководство, което е основен документ за Здравната каса. Но до момента не виждам разбиране и желание да се заплащат напълно тези изследвания от обществения фонд. Същевременно, пращаме в чужбина пациенти с невроендокринни тумори и с простатни карциноми за радиопептидна терапия и Здравната каса им покрива разходите. А терапията струва много повече в чужбина, отколкото ако се прави в България.

Мара КАЛЧЕВА

Източник: zdrave.to