Доц. д-р Атанас Кацаров е председател на Българското дружество по хирургия на ходилото и глезена. След като напусна оглавяваното от него детско отделение по ортопедия и травматология в “Пирогов”, известният специалист е начело на ортопедичното отделение за възрастни и деца в софийска частна болница.

Ето какво сподели доц. Кацаров за лечението на тежките увреждания на ставите и за поддържане на костното здраве.

– Доц. Кацаров, какво може да се направи за лечение на последен стадий на гонартроза (артроза на колянната става)? Колагенът помага ли?

– Преди 10 години на мода беше хиалуроновата киселина. Сега е наред колагенът. Може да помогне временно. Артрозата на колянната става означава изчерпване на смазващата течност, изтриване на ставния хрущял и на менискусите (две пластинки между триещите се повърхности на бедрената кост и на големия пищял), наличие на остеофити (шипове). Така че са увредени всички елементи на ставата и е настъпило хронично възпаление. Пациентът усеща болка. Но една увредена става се отразява на целия ставен апарат. Понякога нещата тръгват не от колената, а от ходилата, и се засяга цялата кинетична верига. Затова трябва да се вземат мерки навреме.

– Какви например?

– Медикаментозна терапия, нагревки, физиотерапия, калолечение, вътреставни инжекции със силни противовъзпалителни агенти (кортикостероид) или с колаген, или с хиалуронова киселина, или с PHP плазма. Последната се получава, като се взема кръв от пациента, центрофугира се и в рамките на двадесетина минути се вкарва отново в ставите, но само кръвната плазма. Ефектът обаче е неясен при напреднали форми на артроза. За мен това е “Мики Маус медицина”. Признавам обаче, че от хиалуронова киселина и тем подобни неща се наблюдава добър плацебо ефект.

– На какво тогава да се надяват хората с износени стави, ако по някаква причина не могат или не искат да си сменят ставите?

– Надежда за пациентите е друго лечение, което в последната година се разви сериозно. Следя тези изследвания от 2010 г. досега. Става въпрос за лечение със стволови клетки. Само че не със стволови клетки от плацента, а с мезенхимални клетки, предшественици на стволовите клетки, които се изолират от мастна тъкан.

Съществува процедура по взимане на мастни клетки от коремната стена, която вероятно ще въведем в България тази година. С едно убождане, с помощта на местна упойка за 20 – 30 минути ще извличаме стотици пъти повече мезенхимални клетки, отколкото при пробождане на хълбочната кост на таза (костна пункция). Процедурата напомня липосукция. Мастната тъкан преминава през обработка и се вкарва в увредените стави, за да ги възстанови. През миналата година в Европа са направени 75 000 процедури и няма недоволни пациенти. А това обикновено са хора със силна артрозна болка, но не искат да си сменят ставите. Позитивни са и заключенията на научните изследвания.

– От какво зависи да имаме здрави кости и стави?

– Костите се развиват и променят през целия ни живот. Освен опорна функция те участват в обмяната на минерали, в поддържането на киселинно-алкалното равновесие, в производството на еритроцити, тромбоцити и други формени елементи на кръвта.

В човешкия организъм има два вида костна тъкан – кортикална и спонгиозна.

Обвивката на костите е по-твърдият и плътен кортикален слой, а вътрешният слой е спонгиозен (гъбест). Поради непрекъснатия стрес по време на движение, костите получават микрофрактури, пукнатини, които след това се изграждат или запълват отново с костна тъкан. Този процес се нарича ремоделаж. А остеопорозата е разреждане на костната тъкан, заради което се получават счупвания от минимални травми. Първичната остеопороза е свързана с процеса на стареене, особено при жените. А вторичната остеопороза се получава от използването на медикаменти при хронични заболявания и състояния. Най-обективният начин за измерване на костната плътност е методът ДЕКСА, който се приема за стандарт. В миналото останаха изследванията с ултразвук и други рентгенови методи.

– Кои са факторите на костната плътност?

– Хормоните и минералите увеличават здравината на костите. Минералната костна плътност, непрекъснатото заздравяване, процесът на ремоделаж на костите зависи от минералната им съставка – калций и фосфор, от активната форма на витамин D – калцитриол, и от паратхормона. Бъбреците са важни за здравето на костите. На практика, те участват в активирането на витамин D, за да може да работи в процесите на костната обмяна. Бъбреците поддържат също подходящи нива на калций и на фосфор. При бъбречно увреждане нивата на калций и на фосфор в костите намаляват, а се увеличават в кръвта.

Паращитовидните жлези също са важни за костната минерална плътност. Те представляват четири малки лезии, колкото грахчета, разположени върху щитовидната жлеза, които синтезират паратхормона. Понякога се налага да се отстранят една, две или всички паращитовидни жлези, ако синтезират прекалено голямо количество паратхормон, за да се възстанови нормалната калциево-фосфорна обмяна. Ако бъбреците не функционират правилно, в кръвта се освобождава допълнителен паратхормон, който изважда и пренася калций от костите в кръвта.

– Какви са симптомите за нарушена минералнокостна обмяна?

– При възрастните не са толкова изявени, тъй като нарушенията имат подмолно протичане. След продължителен период пациентите усещат умерена до силна болка в костите и ставите.

Много по-видими са симптомите при децата, тъй като костите им все още се развиват. Установява се първо нисък ръст, който може да остане без промяна в зряла възраст. Причина може да е хронична бъбречна недостатъчност, и то още в ранните й стадии. Други симптоми при децата са деформация на коленете – навътре като буквата Х или навън като О. Това е нещо подобно на рахита и се нарича бъбречен рахит, при който имаме дефицитно състояние на витамин D.

Освен засягането на скелета, има засягане и на сърдечносъдовата система, защото отделеният фосфор втвърдява стените на кръвоносните съдове. Високият фосфор нарушава хормоналната регулация. В този случай кръвният тест за нивата на калций, фосфор и паратхормоните е особено важен.

В последно време в моята практика установявам много случаи на латентно дефицитно състояние на витамин D дори при подрастващи. Причините вероятно са липсата му в храната, липсата на движение и неизлагането на слънце. За подобряване на минералнокостната обмяна се използват медикаменти и добавки./zdrave.to

Мара КАЛЧЕВА  

Източник: https://zdrave.to/

На 15 март отбелязахме Световния бъбречен ден, като мотото тази година беше “Бъбречно здраве за всеки по всяко време”. По този повод в Пампорово се състоя Пациентска академия за трансплантирани и диализирани пациенти с участието на водещи специалисти в областта на нефрологията, травматологията, дерматологията и гастроентерологията.

Ето какво отговори на пациентите проф. д-р Емил Паскалев – началник на Клиниката по нефрология на Александровска болница и председател на Българското нефрологично дружество.

– Проф. Паскалев, какви пациенти основно лекувате?

– От 40 години с министерска заповед Втора нефрологична клиника на Александровска болница е определена за клиника по трансплантация, за да поеме грижата за трансплантираните. Така е и до днес. Нашата клиника освен това лекува пациенти от цялата страна с най-тежките бъбречни заболявания, гломерулонефритите. Имаме голям опит с имуносупресията, какъвто нямат в другите нефрологични клиники. Затова прехвърлят тези пациенти към нас.

Ние лекуваме и диализни пациенти с усложнения, особено тези на перитониална диализа. Още една клиника в София лекува тези пациенти – нефрологията в “Царица Йоанна”-ИСУЛ. В крайна сметка натоварването на нашата клиника е по-голямо, отколкото можем да поемем нормално. Освен това се занимаваме и с амбулаторно лечение и наблюдение на трансплантирани. Имаме и направление редки болести. Всеки ден работи приемно-консултативният ни кабинет, където колегите са ангажирани извън работното си време в клиниката, което е 160 часа месечно. Наистина са много натоварени.

– Колко бъбречно трансплантирани наблюдавате в клиниката и какво е тяхното състояние?

– В момента наблюдаваме 670 бъбречно трансплантирани, които са над 18-годишни. 61{89ae8ae7ebfaa23b2741b8086a5ceaccaacb36effa0f795bc58f52bb7c5a9978} от трансплантираните са мъже, защото те по цял свят боледуват по-често от бъбречна недостатъчност. Най-дълъг живот след трансплантация е 32 години и пациентът продължава да живее. Трансплантирани българки са родили 21 деца, някои от жените имат и две деца. Естествено, броят на бъбречнотрансплантираните мъже, които са станали бащи, е много повече.

Имаме пациенти, които са достигнали нормална преживяемост, каквато имат напълно здравите хора. Трансплантираните успешно се връщат в обществото. По наши данни 68{89ae8ae7ebfaa23b2741b8086a5ceaccaacb36effa0f795bc58f52bb7c5a9978} възстановяват трудоспособността си, работят, плащат данъци, включително здравните си вноски.

– Колко души са в листата на чакащите за бъбречна трансплантация и колко са на диализа?

– Бъбречната трансплантация в България е три пъти и половина по-евтина в сравнение с диализното лечение. Забележете обаче, че в листата на чакащите за бъбречна трансплантация са около 1050 души, а на диализа са около 4000 души. От тях почти всички трябва да са в листата за трансплантации, но по една или друга причина, не са. Когато бъбречната функция падне под 10{89ae8ae7ebfaa23b2741b8086a5ceaccaacb36effa0f795bc58f52bb7c5a9978}, се прави заместващо лечение с диализа. Пациентите обаче трябва да се подготвят за трансплантация още преди да минат на диализа, защото така е по-добре за тях. За трансплантация трябва да се готвят пациенти с 20 – 30{89ae8ae7ebfaa23b2741b8086a5ceaccaacb36effa0f795bc58f52bb7c5a9978} функция на бъбреците. Но това обикновено не им се обяснява.

Честотата на хроничната бъбречна недостатъчност в България е 12,74{89ae8ae7ebfaa23b2741b8086a5ceaccaacb36effa0f795bc58f52bb7c5a9978}, тоест всеки осми българин. Над 4000 се лекуват по Здравна каса с еритропоетин, което означава, че са с около 15{89ae8ae7ebfaa23b2741b8086a5ceaccaacb36effa0f795bc58f52bb7c5a9978} до 30{89ae8ae7ebfaa23b2741b8086a5ceaccaacb36effa0f795bc58f52bb7c5a9978} функциониращ бъбрек. От което следва, че в листата за чакащи за трансплантация на бъбреци трябва да има 16 000 души. Само че в нашата здравна система никой не се грижи за подготовката на пациентите за трансплантация. Това е оставено единствено на тях. Ако имаше 16 000 души в листата за чакащи, разбирането на институциите за важността на донорството и трансплантациите щеше да е друго.

Преди 10 години първата ни цел беше пациентът с тежко бъбречно заболяване да остане жив. Тези заболявания за кратък период водят до бъбречна недостатъчност. Сега целта е пациентите ни да останат живи, но не на диализа. Вече работим по варианта диализата да бъде далечна перспектива.

– Тези 16 000 българи с различна степен на бъбречна недостатъчност знаят ли, че за тях най-добрата перспектива е да бъдат включени за трансплантация?

– По-голямата част от тях не знаят. Хроничното бъбречно заболяване (ХБЗ) първа степен е при човек с нормален креатининов клирънс 70 мл на мин, без болка, само лабораторните изследвания показват белтък в урината или едно плюшче кръв. Пациентът все още не усеща нищо, нищо не го боли, но това е хронична бъбречна болест първа степен и е важно да не се пропуска. При хронична бъбречна недостатъчност (ХБН) втора степен и креатининов клирънс под 60 мл на мин вече няма връщане назад, настъпила е необратима бъбречна увреда. Нефрологът може само да забави с лечението си този прогресивен ход.

Нашата идея е да хващаме пациентите в първа степен, когато всичко може да се върне назад. От 60 до 30 мл на минута са първите изяви на заболяването.

Най-често се появява хипертония и пациентите отиват обикновено при кардиолози. Затова не знаят, че имат бъбречно заболяване. Под 30 мл на мин креатининов клирънс настъпват тежки изяви на ХБЗ и няма как пациентът да не стигне до нефролог. Тези пациенти вече трябва да са в листата на чакащите за трансплантация. Но това не се случва често.

– Има ли страх от трансплантиране у хората?

– Може и да съществува, но според мен пациентите трябва да се страхуват повече от диализата.

– Какво правите, за да се увеличи броят на трансплантациите в България?

– Само при живото донорство нещата опират до нефролозите. Ние, уви, нямаме отношение към откриването на трупни донори. За това е отговорна Изпълнителната агенция по трансплантации. От края на февруари 2020 г. тя няма да съществува самостоятелно. Това какво ви говори!? Според мен ще западне трупното донорство. То и сега е изключително ниско. Песимист съм на 100{89ae8ae7ebfaa23b2741b8086a5ceaccaacb36effa0f795bc58f52bb7c5a9978}, въпреки че изобщо не ми се иска да е така.

По отношение на живото донорство, ще продължаваме да работим при всеки пациент, който има възможност да намери подходящ роднина. Който няма такава възможност, може да се подложи на кръстосано донорство в някоя европейска страна. В България кръстосаното донорство не е разрешено административно. Не защото не можем да ги правим, а защото кръстосаното донорство е свързано с повече харчове. Институциите са заинтересовани само да се намали консумацията на финансови средства. Ако кажем, че едно лечение струва 5 лева, те искат да го направим 1 лев.

– Защо се налага потискане на имунната система при трансплантирани?

– За да може да функционира трансплантираният бъбрек, той трябва да бъде защитен от атаките на имунната система на гостоприемника. Колкото и донорът да е близък роднина – майка, баща, брат, сестра, включително еднояйчни близнаци, винаги организмът на гостоприемника атакува органа Затова трябва да разчитаме на имуносупресия. В България се използва цялата гама от съвременни медикаменти за потискане на имунната система при трансплантирани, с малки изключения (делатосепт, тъй като фирмата, която го произвежда, няма търговски интерес да го регистрира в България).

И всички тези медикаменти – кортикостероиди, цитостатици и калциневринови инхибитори – са оригинални. Колкото и да се развива имуносупресията, тя не е идеална. Тя има много странични ефекти, които са по-тежки от самия супресивен ефект. Например някои водят до стомашно-чревни разстройства.

Заедно с имуносупресията върви и очистване на антителата, което става с плазмообмен (плазмоферезата в частност). По света най-широко се използва, защото е много ефективен. У нас обаче е забранено да го използваме в нефрологията. Използва се само в хематологията при някои малигнени кръвни заболявания.

Не ни разрешават също да изписваме моноклонални антитела, които струват десетки хиляди левове. Изписват ги други специалисти, за да стигнат до пациента./zdrave.to

Интересни факти

► Трансплантираният бъбрек е лишен от нерви и не боли, но има чувство за допир, натиск и т.н. 

► Трансплантираният бъбрек, ако е десен на донора, се слага отляво на гостоприемника. И обратно. 

► Има трансплантирани българи, приключили земния си път на повече от 80 години и с функциониращ донорски бъбрек (креатинин малко над 70). Те са починали по друга причина – най-често от инсулти, инфаркти, диабет.

► Жените живеят по-дълго с трансплантиран орган.

► Първата в света успешна трансплантация на бъбрек е през 1954 г. между еднояйчни близнаци, млади мъже. 

► На 24 декември 1968 г. в Института за спешна помощ “Пирогов” е направена първата бъбречна трансплантация на дете. Донор е друго дете с несъвместима с живота малформация на мозъка. Бъбрекът не тръгва, защото е недоразвит. Една година по-късно, 1 март 1969 г., е направена първата успешна бъбречна трансплантация, 50-годишнината от която чествахме на 11 март. Трансплантираната е жена с балканска ендемична нефропатия, заболяване, от което България е била най-засегната и все още не се знае причината. В днешно време вече не се открива това заболяване. Донорът е мъж с тумор на мозъка и увреждане, несъвместимо с живота. Екипът, извършил трансплантацията, се е подготвял две години. Първата трансплантация – в Александровска болница – е успешна, тъй като започва бъбречна функция на графта (дарения орган). След втория месец обаче трансплантираната жена умира от пневмония. По това време пневмонията е била една от основните причини за смърт при всички хора, а трансплантираните са били обречени при пневмония.

Мара КАЛЧЕВА

Източник: https://zdrave.to/