Д-р Елиз Тазимова е специалист по медицинска онкология от 2020 г., с клиничен опит по специалността от 2015 г. Член е на локални и международни дружества, като Европейското дружество по медицинска онкология, Американското дружество по клинична онкология, Българското научно дружество по имуноонкология, Клуб “Mлад онколог на България”.

Д-р Тазимова участва в редица национални и международни конференции и обучителни програми в Германия, Чехия, Англия, Нидерландия, Унгария. Има публикации в научни издания на теми: лечение на рак на гърда, белодробен карцином, урогенитални тумори, адренокортикален карцином, бременност и рак, имуноонкология.

Има професионални интереси в областта на лечението на солидните тумори по съвременните международни препоръки, използвайки таргетна и имунотерапия, както и индивидуализиране на медицинския подход към всеки отделен пациент и предоставяне на мултидисциплинарен подход в комплексното им лечение. Разговаряме с д-р Елиз Тазимова по актуалната и касаеща много хора тема – ново, щадящо и ефективно лечение на рака.

– Д-р Тазимова, какво представлява неоадювантната терапия при рак на гърдата?

– Неоадювантната терапия е лекарствен терапевтичен подход при пациенти с локално авансирали злокачествени тумори. Прилагат се лекарствени средства, като първа терапевтична стратегия с цел намаляване размера на тумора, редуциране риска от далечно метастазиране и провеждане на последващо органосъхраняващо хирургично лечение за отстраняване на тумора.

При диагностициран рак на гърдата неоадювантната терапия се препоръчва при тумори, които са с размер над 2 см или имат ангажирани от процеса регионални лимфни възли (аксиларни, интрамамарни, под- и надключични). Целта е намаляване обемите на тумора, като дори може да се постигне пълно повлияване на туморния процес.

– Кога и при кои пациенти се прилага този вид терапия?

– Този вид терапия се наложи през последните години като стандартна и препоръчителна стратегия, най-вече при пациенти с диагностициран локално авансирал рак на гърдата, включващ голям размер на първичния тумор и/или ангажирани регионални лимфни възли. Използва се и при други солидни тумори, като уротелен карцином, рак на стомаха и др. Неоадювантната терапия не отменя оперативното отстраняване на тумора, но го поставя като последваща модалност в комплексното лечение на пациентите с рак на гърдата.

Преди провеждането на неоадювантна лекарствена терапия е необходимо да са изпълнени няколко критерия. Те включват проведена биопсия за хистологична верификация, определяне на хормонален и HER2 рецепторен статус, определяне на индекса на пролиферативна активност Ki67 и задължително уточняване на окончателния стадий на болестта с образни изследвания. Разполагайки с тази информация, може да се определи най-препоръчителната последователност на терапевтични модалности. А когато е преценено, че е необходимо провеждане на неоадювантна терапия, може да се определи точно какви лекарствени медикаменти да бъдат избрани.

– От какъв специалист и при какви показания се назначава такъв вид терапия?

– Съвременните локални и международни препоръки налагат необходимостта от начертаване на терапевтичните стратегии при пациенти с онкологични заболявания от мултидисциплинарен екип, включващ специалисти от всяка сфера на медицината – от диагностиката до лечението им (медицински онколог, лъчетерапевт, хирург, патолог, образен диагностик, нуклеарен медик, психолог, социален работник). Всеки от тях има важно значение в определянето на най-правилните стъпки в процеса на лечение, тъй като в повечето случаи той е многостепенен.

След като се обсъдят характеристиките на болестта при съответния пациент – стадий, рецепторен статус, общо състояние, придружаващи заболявания и предпочитания, се определя последователността на отделните терапевтични модалности. Самото неоадювантно лекарствено лечение се прилага и проследява от медицински онколог, запознат и следващ международните стандарти за лечение на тази социално значима болест.

Д-р Елиз Тазимова

– Каква е продължителността на този вид терапия и какви странични ефекти има за пациентите?

– Предоперативната неоадювантна лекарствена терапия се прилага за период от 4 до 6 месеца. След последваща преоценка на постигнатия ефект пациентите се насочват за оперативно лечение. Необходимо е стриктното им проследяване, включително с редовни физикални локални прегледи. При образни данни за неповлияване на туморния процес от прилаганата неоадювантна терапия, може да се вземе решение за преждевременното й прекъсване и насочване на пациента към хирург.

Страничните ефекти на използваните лекарствени медикаменти – хормонални, химиотерапия, анти-HER2 терапия, не се различават като вид, честота и степен на изява от това дали се прилагат като неоадювантна терапия, след проведено оперативно отстраняване на тумора или в метастатичен стадий. Лекарствата са с предвидим и контролируем профил на токсичност в ръцете на опитен медицински онколог. Имайки предвид, че с неоадювантната терапия една от целите ни е да излекуваме пациента и да редуцираме риска от далечно метастазиране, поемането на предполагаемите странични ефекти е заслужаваща си цена.

– Каква е ролята на имунохистохимията и връзката й с назначаването на неоадювантна терапия?

– Имунохистохимията е важен и задължителен елемент в диагностиката на рака на гърдата. Чрез нея се определя експресията на хормоналните рецептори за естроген и прогестерон и свръхекспресията на HER2 рецептора. Тези характеристики на тумора определят четири основни типа: хормон-позитивен, HER2 позитивен (съответно, хормон-позитивен или негативен) и тройно негативен рак на гърда. Това определя различната агресивност на тумора.

Като HER2 позитивните и тройно негативните са с по-агресивна биология спрямо хормон-позитивния рак на гърдата, с различна прогноза и съответно използване на различни лекарствени групи. Наличието на агресивни характеристики на тумора определя необходимостта от прилагане на неоадювантна терапия в още по-висока степен. При тройно негативен рак на гърдата като лекарствена терапия, включително в неоадювантен аспект, се прилага основно химиотерапия.

При HER2 позитивното заболяване е разработена цяла лекарствена група, таргетираща този рецептор под формата на моноклонални таргетни молекули, лекарствени конюгати и тирозин киназни инхибитори, в комбинация или без цитостатично лечение. Докато при хормон-позитивните варианти се базираме на ендокринна/хормонална терапия и химиотерапия.

Именно познаването на имунохистохимичните характеристики на рака на гърдата ни дава основание за най-правилния терапевтичен и лекарствен подход, от който да изискваме и очакваме най-голяма ефективност и дългосрочна полза за пациента.

– Какво означава клипс-маркиране на  тумора, който се използва при рак на гърдата?

– Клипс-маркирането е подход, при който след установяване на раково заболяване на гърдата се поставя маркер, който служи за маркиране на туморната формация и проследяване на отговора от проведеното неоадювантно лечение. Клипсовете е редно да бъдат поставени непосредствено след хистологично потвърждение, че се касае за злокачествено заболяване и преди първия курс на неоадювантна терапия.

При пациенти със значителна редукция в размерите или пълното му повлияване и липсата на тумор от контролните изследвания, първоначално поставеният клипс помага на хирурга да определи правилните граници и обеми на последващата органосъхраняваща операция и по този начин отпада необходимостта за тотална мастектомия.

– Какви са предимствата на неоадювантната терапия?

– С неоадювантната терапия имаме няколко цели. На първо място намаляване на туморния обем, като това може да спомогне за провеждане след това на органосъхраняваща операция с премахване на част от гърдата, а не цялата. Съответно се подобрява и козметичният дефект.

С неоадювантната терапия се тества чувствителността на тумора към приложените лекарства и тяхната ефективност. Това наложи и нова крайна точка в клиничните изпитвания, а именно – степен на патологичен отговор след проведена неоадювантна терапия, което определя в значителна степен дългосрочната прогноза на пациента.

Не на последно място, се цели да се предотврати далечното разпространение, т.е. метастазиране на заболяването.

Навременно приложена, с правилни и оптимални лекарствени режими, неоадювантната терапия може значително да подобри дългосрочната прогноза на пациентите с диагностициран рак на гърдата и да минимизира вероятността за рецидив и далечно разпространение.

Деляна УЗУНОВА

Източник: zdrave.to

Д-р Сергей Стоянов е специалист по ортопедия и травматология. Завършил е висше медицинско образование през 1997 г. в Медицински университет – София. Веднага започва работа като хирург ортопед травматолог в ІІІ РБ в столицата. Продължава професионалния си път през 2001 г. в елитна частна българо-американска софийска клиника, където завежда Звено за неотложна и спешна медицинска помощ в продължение на 4 години.

В периода 2002-2003 г. развива индивидуална практика по обща медицина. Работил е като лекар консултант към БАН в продължение на 3 години. От 2003 до 2008 г. работи и специализира в Държавна университетска ортопедична болница „Б. Бойчев”, Горна баня, като през последните си 3 години там се занимава и работи по-задълбочено по проблемите на костната патология, онкоортопедията, реконструктивната хирургия, индивидуално ендопротезиране и туморните заболявания на опороно-двигателния апарат.

Провел е през 2009 г. курс-обучение за работа с апарат за диагностика на ходилни проблеми и плоскостъпие, курс колянно ендопротезиране. Към екипа на Болница „Токуда“ се присъединява през 2008 г.  Разговаряме с д-р  Стоянов за супермодерното и вече прилагано и у нас лечение на костния тумор остеоид-остеом.

– Д-р Стоянов, прилагате за първи път в България радиофреквентна аблация при остеоид-стеом от началото на тази година. Разкажете ни повече за метода.

– Да така е, тази година извършихме 4 успешни процедури с радиофреквентна аблация (РФА) на остеоид-остеом за първи път в страната. Преди въвеждането на метода нашите сънародници, при необходимост, ползваха услугата в съседна Турция, чиято стойност възлизаше на няколко хиляди евро.

Методът е добре познат в ортопедичните общества, като златен стандарт при лечение на остеоид-остеом. Това е така, защото се касае за малък костен тумор, много често разположен в хирургически трудно достъпни зони. Това водеше до значителна хирургична травма, необоснована, съобразно размера на тумора и свързана с висок риск от усложнения и затруднения при откриването му.

Всички тези проблеми са решени при РФА. Работи се с прецизна апаратура-скенер, която лесно открива тумора и осигурява достъп за аблаторната сонда, с цел изгаряне на ядрото му. Така проблемът се решава генерално и пациентът оздравява още на следващия ден.

При метода на РФА се работи с два апарата. Първият е КТ или скенер-рентгенов апарат с възможности за триизмерно генериране на образи с висока разделителна способност. И вторият – апарат за радиочестотна аблация, който изгаря тумора.

Генерира се придвижване на радиовълни в електромагнитния спектър между два електрода-излъчватели (генератор на вълните) с относително голяма повърхност и антена (върхът на аблаторната сонда), с относително малка повърхност. Получава се ефект на загряване на върха на сондата, чиято температура и размер на полето се контролират стриктно. По този начин прецизно, под скенер контрол, се достига до ядрото на остеоид-остеома и чрез генератора се осигурява изгарянето му.

Процедурата се извършва под анестезия, която е различна, в зависимост от локализацията и възрастта на пациента, най-често – блокова или обща. Престоят в лечебното заведение е силно скъсен. Възстановяването след процедурата е в рамките на няколко дни. Няма кръвозагуба и хирургични достъпи. Работи се миниинвазивно, през иглени щаб инцизии.

– Как постигате с него толкова добри резултати в лечението – туморът изчезва напълно?

– Добрите резултати при лечение на остеоид-остеома с РФА са и статистически потвърдени в международен план. Данните сочат успеваемост около и над 95{c521a76be285df41e8c062926db612c899d460284ae9dd2f199a1c09dca5d5d8}, което е много добре. При нас резултатите се потвърдиха. Гаранция за това са високотехнологичната апаратура, с която се работи, и нивото на подготовка на екипите. Реално, при този тумор излекуването настъпва при унищожаване на ядрото му.

Достигането му и верификация позицията на аблативната сонда под скенер контрол, последвано от нагряване в определен температурен и времеви диапазон, проследяване на импеданса, са гаранция за добрите резултати, които постигнахме.

Д-р Сергей Стоянов

– Какви са били възможностите за терапия на тези тумори, преди въвеждането на радиофреквентната аблация?

– Преди въвеждането на РФА, лечението на остеоид-остеома беше безалтернативно хирургично. Затрудненията са основно две. Първото е в откриването им – поради малките размери и често невидимостта им за рентгенографиите се налага голямо хирургично разкритие, пряко кореспондиращо с честотата на усложненията. Второто е свързано с факта, че тези тумори много често се локализират в анатомично трудно достъпни зони, хирургичното достигане на които е високорисково. Затова и РФА стана златен стандарт за лечение на остеоид-остеома.

– Какво представляват остеоид-остеомите?

– Остеоид-остеомът в международната класификация на болестите заема позиция на доброкачествен костен тумор

Според някои автори, заболяването е възпалително. Представлява вътрекостно сферично образувание, с размер до 2 см в диаметър. Изградено е от ядро-нидус, съдържащ силно васкуларизирана тъкан и от периферия – костна склероза, която при локализация в дългите тръбести кости е силно изразена, а при местоположение, граничещо със ставната повърхност, е доста по-слабо проявена.

Остеоид-остеомът практически може да се срещне във всяка възраст, но в 90{c521a76be285df41e8c062926db612c899d460284ae9dd2f199a1c09dca5d5d8} от случаите се касае за пациенти до 30 г. Най-често са засегнати дългите тръбести кости – бедрена и раменна, голям пищял.

– С какви характерни симптоми се проявява?

– Характерен клиничен симптом на остеоид-остеома е възникването на нощна, пристъпна болка в засегнатата област, която буди пациента от сън. При вземане на обезболяващо от групата на нестероидните противовъзпалителни средства или аспирин в противовъзпалителни дози – известно още като аспиринов тест, се отчита значително намаляване на болката, до стихването й. Всичко това се повтаря на следващата нощ. През деня пациентът няма никакви оплаквания.

Когато остеоид-остеомът се намира в съседство с дадена става, се проявява хроничен реактивен артрит, със засягане обема на движенията в ставата, хидропс – подуване и болки до степен накуцване и през деня. Локализация в прешлените води до гръбначна деформация и изкривяване, когато се касае за подрастващи пациенти, поради мускулна контрактура откъм засегнатата страна. Тя деформира гръбнака постепенно при израстването на пациента.

– Как се диагностицира остеоид-остеомът? Късно или достатъчно рано пациентите достигат до специалист?

– Характерната клинична картина, проявена от нощна болка и типичният образ от рентгенографиите, скенера или ЯМР правят поставянето на диагнозата лесна задача. В действителност, ниската честота на това заболяване го прави по-трудно откриваемо, поради факта, че не се мисли за него. На стандартно изпълнените рентгенографии често остеоид-остеомът остава невидим и се открива чак на скенера или ЯМР. Обикновено пациент с това заболяване има малка история от прегледи и изследвания. Така, че откриването и диагностицирането на заболяването, често се забавя.

– Защо остеоид-остеомите засягат предимно деца и младежи?

– На този въпрос не може да се даде точен отговор, защото все още не са изяснени предизвикващите фактори и генезата на тумора. Но е факт, че остеоид-остеомът има предпочитания към възраст, пол и локализация. Според някои автори, генезата е спорна и го представят като възпалително заболяване, а според други е туморно, с неизяснена генеза. Понастоящем се представя в класификациите като костен тумор, представляващ около 5{c521a76be285df41e8c062926db612c899d460284ae9dd2f199a1c09dca5d5d8} от общия брой на костните тумори.

– Прилага ли се радиофреквентната аблация и при други заболявания?

– РФА навлезе в нашата страна от тази година и засега се ограничаваме в приложението й само при лечение на остеоид-остеома. Планираме да разширим дейността, като започнем да я прилагаме за контрол на болката при метастатични костни тумори и дегенеративни ставни заболявания – гонартроза, коксартроза. Има и множество публикации за прилагане на метода при други два костни тумора, с относително малки размери – остеобластомът и хондробластомът.

Както вече споменах, методът не е нов в международен план, а се прилага за пръв път в България. Според мен, РФА ще претърпи тласък в развитието си, защото това се наблюдава за всички нискоинвазивни и безкръвни оперативни интервенции през последните години.

Милена ВАСИЛЕВА

Източник: zdrave.to