Д-р Ваня Грозева завършва медицина в Медицински университет – Варна през 2009 г.През 2013 г. придобива специалност ендокринология, а през 2021 г. – нефрология. Работи в Клиниката по нефрология на УМБАЛ „Св.Иван Рилски“.
Д-р Грозева, като че ли темата COVID и бъбреците остава рядко коментирана в публичното пространство. Може ли коронавирусната инфекция да бъде опасна за бъбречната функция?
Върлуващият в момента коронавирус, подобно на много други вируси, може да засегне бъбреците по различни механизми и това вече го наблюдаваме в клиничната практика. Дали и с каква тежест ще се засегне бъбрекът, зависи до голяма степен, от състоянието на органа преди коронавирусната инфекция. При предшестваща бъбречна увреда и наличие на хронично бъбречно заболяване (ХБЗ) рискът от тежко и затегнато протичане на COVID – 19 инфекцията е много по – голям. Заедно с това и опасността от усложнения, свързани с ХБЗ, също нараства многократно – нарушения във водно-електролитното равновесие, алкално-киселинния баланс, развитие на остра бъбречна увреда и др. Въвличането на бъбреците в хода на инфекцията силно влошава прогнозата и е решаващо за крайния изход на заболяването и късните последици от него. Нарушената бъбречна функция, освен това, ограничава избора на медикаменти, които да използваме в борбата с COVID, лимитира дозите, които можем да прилагаме.
От друга страна, COVID може да увреди здрави бъбреци по имунни и неимунни механизми. Оказа се, че COVID сериозно се „заиграва“ с нашата имунна система. В Клиниката по нефрология имаме немалък брой пациенти, при това млади под 45-годишна възраст, които, след прекарана COVID инфекция, отключват имунни бъбречни заболявания – вече наблюдавахме пациенти с остър гломерулонефрит, нефротичен синдром, остър тубулоинтерстициален нефрит.
Какво трябва да знаят пациентите с ХБЗ, лекуваните на диализа, както и трансплантираните, за да не се окаже, че COVID е по-силен от тях?
Болните с ХБЗ са предразположени към по-чести и по-тежко протичащи инфекции. Причината за това е, че бъбречната недостатъчност е съпроводена с промени във функциите на имунната система. Нарушени са фагоцитозата, В-клетъчният и Т-клетъчният имунен отговор. Точната степен на ХБЗ, при която се развива имунна дисфункция не е известна, но е доказано, че изходът от болнично лечение по повод на инфекция е 3-4 пъти по-неблагоприятен при болните с ХБЗ, в сравнение с болните без такава. Също така, честотата на белодробните инфекции, каквато е и COVID инфекцията, и свързаната с тях смъртност при терминална ХБН е 14-16 пъти по-висока отколкото в общата популация. При пациентите на диализа рискът е още по-висок поради често налагащите се инвазивни процедури и употреба на биологични продукти в хода на лечението им. Изключително уязвима група са трансплантираните болни, които провеждат доживотна имуносупресивна терапия, което ги прави податливи на всякакви бактериални, вирусни и гъбични инфекции.
Досегашните препоръки са всички болни с терминална бъбречна недостатъчност да се ваксинират ежегодно с противогрипна ваксина. Уместна е и поне една ваксинация срещу пневмококи, а пациенти, които са с висок риск следва да се реваксинират през 5 години. Рутинна е ваксинацията срещу хепатит B. Необходимо е периодично провеждане на тест Mantoux/QuantiFERON – TB Gold test и ваксиниране с противотуберкулозна ваксина на алергични пациенти с ХБЗ. Към досегашните препоръки се добавя и е желателна ваксинация срещу COVID за болните с ХБЗ и тези на диализа. Трансплантираните пациенти също трябва да се ваксинират приоритетно, но няма единодушно становище по отношение на ваксинацията срещу COVID поради малкия натрупан опит, затова подходът при тях е строго индивидуален.
Как може да се обясни относително по-малкото внимание, което се обръща в доболничната помощ на бъбречните заболявания, на тяхната превенция?
За съжаление е така. Причината за това е може би фактът, че хроничните бъбречни заболявания дълго време протичат безсимптомно, без каквито и да било признаци и оплаквания от страна на пациентите. Често първите симптоми се явяват късно в хода на заболяването, при вече терминална бъбречна недостатъчност, когато структурата и функцията на бъбрека са необратимо увредени. Хроничните бъбречни заболявания засягат 10-12% от населението на света и до 26 % от българите, по данни на Българската бъбречна асоциация. Въпреки това, едва 57% от българите изобщо са чували за заболяването. Захарният диабет, хипертонията и затлъстяването са трите основни причини за ХБЗ.
Покрай COVID пандемията, като че ли забравихме социално значимите пандемии от хипертония, диабет и затлъстяване. Около 25% от пациентите с ХБЗ имат диабет, 70% са с хипертония и 35% са със затлъстяване. ХБЗ е причина за 11% от смъртните случаи при пациенти със захарен диабет. За по-добра превенция на ХБЗ е нужно активното и търсене в доболничната помощ, а именно изследване на серумен креатинин и урина веднъж годишно за цялата обща популация на възраст над 35 год. По-задълбочен скрининг е необходим при таргетните групи – пациенти със захарен диабет, артериална хипертония, затлъстяване и метаболитен синдром, като при тях съветваме изследване на серумен креатинин и урина, включително албуминурия два пъти годишно. Бъбрекът е орган с големи компенсаторни възможности – пример за това е, че бъбречна недостатъчност се развива при отпадане на 80% от функциониращия паренхим, както и фактът че при отстраняване на единия бъбрек, вторият може напълно да поеме функцията на липсващия. Поради тази причина ранното откриване на бъбречните заболявания може да съхрани функцията на органа за години напред.
Вие имате две специалности, вероятно в практиката си винаги подхождате от два ъгъла на проблемите на пациентите с ендокринни и бъбречни заболявания. В този ред на мисли искам да Ви попитам какво не знаят хората за бъбрека като орган – за неговата структура, функции, особености, и поради това незнание са склонни да пренебрегват проблемите, свързани с него?
Бъбрекът е орган с разнообразни функции. Всички знаем, че той осигурява очистването на токсични продукти от тялото, поддържа телесната хомеостаза по отношение на водно-солевия състав и алкално-киселинното равновесие, регулира кръвното налягане. По-малко известно е че, бъбрекът играе роля в поддържане на имунитета, както и това че участва в обмяната на веществата. Бъбрекът има и ендокринни функции – произвежда хормони и други биологично активни субстанции и ензими с ключово значение за нормалните жизнени функции. Например хормонът еритропоетин, произвеждан от бъбреците, е отговорен за нормалното ниво на хемоглобина в кръвта; именно в бъбрека се случва последната стъпка на активиране на витамин D, който е съществено важен за костното здраве и др.
Как се промениха през годините възможностите за превенция и лечение на диабетната нефропатия?
Най-добрата превенция на диабетната нефропатия е да предотвратим или да отложим максимално появата и в хода на захарния диабет. Веднъж развила се, диабетната нефропатия има ход на развитие, който е прогресиращ, често е непредвидим и трудно контролируем. Крайният неблагоприятен изход е развитието на терминална бъбречна недостатъчност и зависимост на пациента от бъбречно заместващо лечение – хемодиализа, перитонеална диализа или бъбречна трансплантация. Освен това болните с диабетна нефропатия имат около 10 пъти по-висок сърдечно – съдов риск от диабетиците без това усложнение. Най-честата причина за летален изход при тях са сърдечно-съдовите и мозъчно-съдовите инциденти. За превенция на появата и развитието на диабетна нефропатия е необходимо комплексен добър контрол на захарния диабет, на артериалната хипертония, на дислипидемията и наднорменото тегло.
Кои според Вас са най-обещаващите решения, които в обозримо бъдеще ще променят облика на съвременната ендокринология и нефрология?
Избягването от „глюкоцентричния модел“ на лечение на захарния диабет е това, което промени облика на съвременната ендокринология и нефрология. Съвременните групи антидиабетни медикаменти вече целят не само постигане на нормални стойности на кръвната захар и гликирания хемоглобин. Тяхната първостепенна цел е протекция на таргетните органи, който диабетът уврежда, а именно бъбреци, очи, сърце, мозък, кръвоносни и нервни съдове.
Щастлива съм, че практикувам във време, в което в избора си на лечение за диабета разполагам с лекарства, които освен, че са глюкозопонижаващи, контролират телесното тегло, кръвното налягане и предотвратяват развитието на диабетна нефропатия и сърдечна недостатъчност.
Източник: zdrave.net