Лекарственото лечение в НРД 2017 поради приемственост, прибързаност, компромиси и недовършеност остава с въпросителни по няколко аспекта на “ отпускането” / разбираме го като ограничения на заплащането за сметка на пациента. Това са лекарствата с протоколи,инфузионните разтвори в онкологията, нововключените лекарства и комплексното лечение.
- Има една група лекарства,наричани с широкото понятие “скъпоструващи “ и познати на много пациенти като “ отпускани” с Протокол от Централна комисия в НЗОК. Запознатите знаят за мултиплицираните перипетии през последните две години, образувани най-вече от т.н. “Изисквания на НЗОК “. До известна степен с НРД 2017 проблемите са теоретически изчистени но голяма част от мъглата практически остава .
В НРД 2017 по тези въпроси има значителни различия с предишния НРД 2015 г в частта чл. 53-58
- Решенията за издаване на протоколи са от Комисия по новата амбулаторна процедура /АПр / № 38.
- Протоколи могат да издават и специалисти по профила на заболяването, работещи в лечебни заведения – изпълнители на КДН/комплексно диспансерно (амбулаторно) наблюдение .
- Изискванията се утвърждават от управителя на НЗОК не еднолично а след решение на Надзорния съвет и предварително съгласуване с БЛС./ чл. 58 ал. 3 от НРД /.
- Националната здравноосигурителна каса чрез РЗОК уведомява своевременно специалистите за наличието на промени в изискванията на НЗОК.
Дотук всичко стои позитивно,но бих илюстрирал административния недъг и инертността в преодоляването му при тези “Изисквания на НЗОК “ със съществуващото към момента положение по отношение лечението на артритните усложнения с биологични лекарства за което има специална АПр № 42. Ще припомня,че изискванията на НЗОК за тези лекарства бяха първоначално спрени и после отменени окончателно от Върховния съд като нищожни. Междувременно обаче Управителят на НЗОК качи на сайта на НЗОК малко смекчени,но отново ограничителни изисквания и с нова дата- не от 18 август а от 1 ноември. Тези и други изисквания по специалности фигурират и сега на сайта на НЗОК www.nhif.bg, линк „Лекарства”, подлинк „За договорните партньори” – Изпълнители на медицинска помощ, Група I. „Заболявания по специалности“, Група II. „Редки болести и трансплантирани“ и Група III. „Онкологични заболявания.
Обаче : фигуриращите към момента изисквания, са издадени на основание НРД 2015, който е отменен и вече не съществува. За тях и до момента няма решение на Надзорния съвет,съгласуване с БЛС и изработени изисквания от Управителя на НЗОК в съответствие с НРД 2017 и съответните амбулаторни процедури по приложение 18. Дори последните утвърдени изисквания – за лечение на Хепатит С в сила от 01 март 2017 са на основание чл. 56 от стария НРД 2015 и на основание Решение на НС с което задължава Управителя да утвърди изисквания след становище на националния консултант. И какъв всъщност е проблемът :В НРД 2017 по АПр 38 е записано,че “Амбулаторната процедура се отчита само за заболявания по МКБ-10, за които има утвърдени Изисквания”. А всъщност няма изисквания / старите са несъществуващи /.
КАКВО ДА СЕ ПРАВИ:
Надзорният съвет на НЗОК до момента не е изпращал предложения до БЛС за съгласуване и вземане на решения за създаване на Изисквания,които да се издадат и публикуват от Управителя на сайта на НЗОК.Така новата амбулаторна процедура е ограничена и деформирана от липсата на нови, адекватни изисквания и наличието на старите, които ограничават приложението й. В извод- нищожните стари изисквания, основани на несъществуващ вече НРД,както са пълна измишльотина,така са и пречка за приложението на новия НРД в тази част.
2.Противотуморните лекарствени продукти,които се назначават съобразно телесното тегло и/или телесната повърхност на пациента, ще се заплащат от НЗОК на база средна стойност на средностатистическото телесно тегло на мъж /НРД чл. 326-327/. Пациентите трябва да се приемат във времеви график, който гарантира най-малък излишък на формите за инфузия. Този график се утвърждава от завеждащия клиниката/отделението като е предвидено да им се издаде съвместно указание до 31 март 2017 г. До момента няма указание и е много трудно да се изпълни такова без да се правят инвестиции.
КАКВО МОЖЕ ДА СЕ ОЧАКВА:
– Пациентите с наднормено тегло такива са мъж над 81 кг или жена над 67 кг явно няма да бъдат предпочитани – за тях трябва по-голям обем отколкото НЗОК ще заплати. Съответно, особено в държавните болници трябва да бъдат комплектовани с дребно “другарче “ с идентична диагноза, с което например да си поделят два флакона или ако това не се осъществи навреме,да бъдат отложени или субдозирани / и двете означават нелечение /.
– Болниците да си осигурят технологични устройства които да позволят оползотворяване на остатъка от един пациент, който да може да се приложи по-късно на друг, или да правят импровизирани промени на терапията по немедицински показания.
– Болниците да се специализират по дигнози и да си препращат пациенти с оглед лекарствените препоръки .
КАКВО МОЖЕ ДА СЕ НАПРАВИ : Надзорния съвет и БЛС да си направят труда и изследват технологичното състояние и възможностите, като вземат становището поне на един химиотерапевт. И след това да осмислят последиците.
- НЗОК ще заплаща за лекарствените продукти за лечение на онкологични заболявания в болничната помощ по-малко от действителната им стойност, ако са с остатъчен срок на годност под 60 % / за биологични лекарствени продукти под 25 %/.Намалението трябва задължително да се предвиди в договорите между дистрибуторската фирма и лечебното заведение /чл. 327 /. Това също звучи добре, но също определя проблеми по осигуряването на лекарства.
По –голямата част са със срок на годност 2 години от формирането на субстанцията. Следват първичната опаковка,вторичната опаковка, процедурите по вноса и т.н.,като всичко трябва да е изчислено съгласно провеждането на процедурите по ЗОП и трудно предвидимите заявки на болниците по договорите. Всичко трябва да се включи в срок от 9 месеца, а за биологичните лекарства- 5 месеца.
Защо да е необходимо това : да има остатъчен срок на годност от 15, съответно 19 месеца. Коя болница ще иска и може да си позволи да закупи и поддържа лекарства за такъв срок- до по- следващата година /годишните разходи на голяма такава болница са над 15 млн лв /.
КАКВО МОЖЕ ДА СЕ ОЧАКВА :
Болниците да заобиколят тази клопка, като договорят неустойки в пренебрежим размер / пр. 0,1 % / в клаузите по изпълнението,касаещи темата “срок на годност “. НЗОК да предвиди такава хитрина и да разпрати “указания “ по въпроса колко точно ще заплаща .
Да няма участници в процедурите по ЗОП или да няма доставки . В интерес на истината по договорите на болниците имаше и досега клаузи за неустойки,но по мълчаливо споразумение почти не са прилагани, защото формират дезинтересиране наред с другите 4 формирани редукции на цена / външна референтна стойност / спрямо ЕС /; вътрешна референтна стойност / в група / ; задължително договаряне на минимум отстъпка и офериране на по-ниска цена в процедурите по ЗОП /.
Какво би могло да се направи : Анекс и на тази клауза в НРД,с който да се премахнат тези проценти и вместо тях да влезе нормален минимален 6-месечен остатъчен срок на годност,който е напълно достатъчен за оползотворяване.
- Лекарствата с ново ИНН включени в ПЛС със задължение за проследяване на ефекта от терапията по правило ще се прилагат в университетски болници / чл. 325 а от НРД,чл. 31 а от Наредбата за ПЛС /. Тук не става въпрос за лекарства,които подлежат на продължаващо наблюдение / обозначени с обърнатия триъгълник /,нито пък за такива със съмнителен и недоказан ефект,а главно такива, за които “съотношението разход-резултат е стойностно неефективно “.
До момента нито НРД, нито Съвета по цени и реимбурсиране са определили кои болници и за кои лекарства ще се прилага този подход.
- Комплексното лечение според наредбата на Москов определяше че договори ще имат и ще лекуват / дори само с лекарства /само такива болници, които могат да осигурят такова, и специално за онкологичните заболявания- да имат напр. и радиохирургия. В НРД 2017 се възпроизвежда “комплексното лечение “,което означава че или всеки диспансер трябва да има договор с една от трите болници в които има всичко необходимо, или НЗОК ще си затвори очите . По въпроса за безсмислието на това изискване и истинската му цел вече сме писали. Защо сегашния Надзорен съвет, сегашния министър и БЛС го възпроизвеждат и държат в напрежение КОЦ и повечето болници е въпрос повече от реторичен- отговорът би бил “защото така “, скрит зад общи приказки.
Както се вижда,не може да се говори за особена “ревизия “ на предишния подход и поведение. Да се надяваме че все пак ще има движение-поне по най наложителните стъпки.
12.04.2017 Асен Георгиев