Един от основните проблеми у нас е възможността за самоконтрол на кръвната захар

Проф. Танкова, коя е причината у нас да има толкова много неоткрити случаи на диабет? Същата ли е картината и в останалите европейски страни?

По данни на Международната Диабетна Федерация около 40% от хората с диабет в световен мащаб са недиагностицирани. Аналогични са данните и в нашата страна.

В Атласа на федерацията за 2015 г. е посочено, че в България има 459 000 души с известен захарен диабет, като още 199 000 имат диабет, но не знаят за това. Трябва да се има предвид, че захарният диабет е коварно заболяване, тъй като в повечето случаи с нищо не подсказва за съществуването си. И така, нищо не подозиращ, човек може да живее с това заболяване в продължение на години и заболяването да се установи за първи път по повод на някое вече развило се усложнение – проблеми със зрението, язва на стъпалото, инфаркт, инсулт.

Изключително важно е захарният диабет да се установи навреме, като за тази цел той трябва да се търси активно. Има хора, които са с повишен риск и те трябва периодично да се изследват. Това са хората, които имат родител или родители с диабет, които са с наднормено телесно тегло или затлъстяване, с високо кръвно налягане, със сърдечно-съдово заболяване, с повишени нива на мазнините в кръвта – холестерол и триглицериди; жени, които са родили дете с тегло над 4 кг или са имали повишена кръвна захар по време на бременност. Тези хора трябва периодично да провеждат изследвания, въпреки че нямат никакви оплаквания. Наши изследвания в Клиниката по диабетология при над 4500 лица с наличие на поне един рисков фактор за диабет показаха, че над 40% от тях имат някакво отклонение в кръвната си захар – предиабет или диабет, а 17% – имат захарен диабет. Това е изключително висока честота и налага много сериозно отношение към проблема. Необходимо е провеждане на системен скрининг за захарен диабет сред лица с наличие на рискови фактори с оглед своевременно установяване на предиабет или захарен диабет.

В този ред на мисли е логично да се спрем на темата за предиабета като състояние, изискващо повече внимание и, съвсем очевидно, , по-активен подход на проследяване. Преди всичко Ви моля да ни запознаете със съвременната концепция за предиабета – еволюираха ли през годините представите за това състояние?

Предиабет е сборно понятие, включващо две състояния – нарушена гликемия на гладно и нарушен глюкозен толеранс, които заемат междинно място между нормалната кръвна захар и захарния диабет. Предиабетните състояния не са самостоятелни заболявания, а се разглеждат като категории, свързани с повишен риск от развитие на захарен диабет. Не всички индивиди с предиабет развиват захарен диабет през живота си – най-общо всяка година 5%-10% от хората с предиабет прогресират към диабет. Реално с термина предиабет се поставя акцент върху нивата на кръвната захар и се отклонява вниманието от повишения сърдечно-съдов риск, свързан с тези състояния. Нещо повече, при предиабет могат да се наблюдават и други усложнения, характерни за диабета – нефропатия, невропатия, ретинопатия.

Ето защо установяването на предиабет не е само лабораторна находка. Зад него се крие риск от захарен диабет, сърдечно-съдови заболявания и други усложнения. Хората с предиабет трябва системно да се проследяват – да се провежат изследвания за оценка на глюкозния толеранс и сърдечно-съдовите рискови фактори поне веднъж годишно.

Данните от редица проучвания показват, че чрез активна намеса в тази фаза – чрез промяна в начина на живот и при необходимост включване на определени медикаменти, е възможно обратно развитие на предиабета и превенция на прехода на тези състояния към захарен диабет.

Какви са основните пречки у нас този проблем да не присъства видимо и осезаемо в публичното пространство?

Може би действително повече се говори за самото заболяване захарен диабет и се пренебрегва фазата на предиабет, която е до голяма степен обратима. Важно е да се информира обществото за необходимостта от търсене на предиабет и захарен диабет сред лица с повишен риск, както и за рисковете, свързани не само със захарния диабет, но и с предиабета. В ход са редица програми за превенция на захарен диабет, които до голяма степен повишават информираността на хората по тези важни проблеми. В Клиниката по диабетология, която ръководя, от 10 години провеждаме скрининг за захарен диабет сред лица с повишен риск и сме разработили програма за превенция на захарен диабет сред лицата с рискови фактори или с предиабет.

Съвсем наскоро Вие и екипът Ви, заедно с Ваши колеги от МУ – Варна започнахте работа по европейския проект Feel 4 diabetes за откриването на високорискови семейства за диабет тип 2 и създаването на интервенционална програма за превенция на заболяването. Моля ви за малко подробности.

Feel4Diabetes е съкращение и означава „Семейства от цяла Европа, спазващи здравословен начин на живот с цел превенция на диабета”. Програмата е подкрепена от Европейската комисия чрез инструмента ХОРИЗОНТ2020 (2014-2019 г.) и цели да създаде, приложи и оцени базираща се на доказателствата и потенциално икономически ефективна и мащабна програма за профилактика на захарен диабет тип 2 в Европа, насочена основно към семейства от рискови групи. В проекта участват 6 страни – Белгия, Финландия, Гърция, Испания, Унгария и България, като от България участват два колектива – от МУ – Варна и МУ – София. Целта на проекта е да се направи оценка на риска от захарен диабет на семействата на децата от I и II клас. Проектът е подкрепен от Столична община и се провежда в няколко столични училища. Оценката на риска се прави с въпросник, който е разработен във Финландия и се използва широко в Европа, като трябва да отбележа, че той е валидиран и в България. Членовете на семействата с повишен риск от диабет ще бъдат поканени за провеждане на изследвания, за да се определи дали са с нормална кръвна захар, с предиабет или захарен диабет. От есента на 2016 г. ще започне т.нар. „интервенция”, с два основни компонента: училищно базирана интервенция – промяна на училищната среда към здравословна, увеличаване на възможностите за физическа активност и др., и семейна високорискова интервенция – сесии за обучение с цел промяна в начина на живот и превенция на захарен диабет при членовете на откритите високорискови семейства. Проектът стартира преди около месец и засега работата по него върви доста успешно.

Не е тайна, че само малка част от нашите ендокринолози имат договор с НЗОК. Не поставя ли това под въпрос адекватното амбулаторно проследяване на диабетиците, което от своя страна, води до риск от недобър контрол на заболяването, респективно, да доведе до ръст на хоспитализациите поради влошаване? Как може да се промени тази ситуация?

В момента в България има достатъчно ендокринолози, които работят както в лечебните заведения за болнична помощ, така и в амбулаторните кабинети. По-скоро проблем е разпределението на ендокринолозите в различните райони на страната, тъй като по-голямата част от тях са концентрирани в големите градове и има населени места с недостиг на специалисти. Пациентите, които са на инсулин, са диспансеризирани при специалист ендокринолог, а пациентите на неинсулинова терапия – при общопрактикуващ лекар. От началото на тази година пациенти със захарен диабет тип 2, които се проследяват от общопрактикуващ лекар, трябва да бъдат изпратени на ендокринолог, с оглед прецизиране на терапията, при HbA1c > 7.0%, което е изключително голямо постижение, защото гарантира по-добри грижи за хората със захарен диабет. И независимо, че не всички специалисти ендокринолози имат договор с НЗОК, броят на ендокринолозите, които работят по договор с касата е достатъчен, за да осигури адекватни грижи на пациентите.

Факт е също така, че немалко болници не разполагат с ендокринологични отделения също поради липса на специалисти. Оптимист ли сте, че е възможно този дефицит да бъде преодолян?

България е една от страните в Европа с най-много ендокринолози – у нас има 420 специалисти по ендокринология и болести на обмяната. Нещо повече, в момента има и около 100 колеги, които специализират ендокринология. Знаете, че се промени Наредбата за специализация, отпадна изпитът при зачисляване за специализация, отпаднаха възможностите за платена специализация, и сега се налага специализиращите лекари да бъдат назначавани на трудов договор в базите за специализация. Имаше известен застой, тъй като не се обявяваха места за специализация, но мисля, че този проблем постепенно се преодолява и се откриват нови възможности. Само преди няколко дни в Университетската болница по ендокринология проведохме събеседване с кандидати за специализация по ендокринология и бяхме много впечатлени от добре подготвените и мотивирани млади колеги, от това, че независимо, че много от новозавършилите лекари заминават в чужбина, и в България остават качествени лекари с голяма потенциал да развиват съвременната ендокринология. Аз съм оптимист, имаме достатъчно специалисти, други колеги специализират в момента. Трябва да се подчертае, че достъпът на пациентите с диабет до специалист ендокринолог в България е един от най-добрите в Европа.

Достатъчно добра ли е колаборацията на ендокринолозите диабетолози с личните лекари от една страна, и с медиците от другите специалности, като се има предвид, че диабетът често е съпътстван от усложнения, които налагат знания и от други медицински области?

Мисля, че сме в добра колаборация с колегите общопрактикуващи лекари, както и със специалистите, които се грижат за усложненията на захарния диабет – невролози, нефролози, офталмолози, кардиолози, гастроентеролози. Редовно организираме интердисциплинарни срещи, обсъждаме съвременните постижения и възможности за контрол и лечение на захарния диабет. Основната ни цел е да работим като екип, в центъра на който е пациентът със захарен диабет, и разбира се, всички да говорим на един и същи език.

И преди да съм Ви попитала за вашите виждания за развитието на ендокринологията и диабетологията у нас, моля ви накратко да се спрете на най-важните открития в областта на диабета от последните години и да споделите какви са очакванията ви като изследовател в тази област.

Диабетологията е една от най-интензивно развиващите се области на медицината. Непрекъснато се откриват нови фактори и механизми, които участват в развитието на захарния диабет и неговите усложнения. И, разбира се, това определя насоките в разработването на нови терапевтични средства. От откриването на инсулина и първата инжекция през 1922 г. се разработени различни инсулинови препарати; в практиката широко навлязоха инсулиновите аналози, които се получават чрез генно-инженерна технология, при която се променя структурата на човешкия инсулин с цел промяна на бързината и продължителността на действието му. С тях се постига по-физиологично заместване на инсулиновите нужди на пациента. Все по-широко приложение намират инсулиновите помпи. Търсят се алтернативни пътища за въвеждане на инсулина, за да се избегнат инжекциите – перорален, букален (през устната лигавица), инхалаторен (чрез вдишване). Очаква се сериозно развитие и на трансплантацията на бета клетки на панкреаса, както и на приложението на стволови клетки за лечение на захарния диабет.?Инкретин-базираната терапия навлезе в клиничната практика преди около 8 години и днес вече доста пациенти използват тези медикаменти, които оказват влияние върху няколко от патогенетичните механизми в развитието на захарен диабет тип 2. От миналата година имаме възможност да прилагаме и нови перорални препарати – т.нар. инхибитори на натриево-глюкозния ко-транспортер 2 – SGLT 2 инхибитори.

В България са налични всички съвременни средства за лечение и контрол на захарния диабет. Инсулиновите аналози, инкретин-базираната терапия и инхибиторите на натриево-глюкозния ко-транспортер 2 се реимбурсират 100%, като процедурите по отпускането на тези скъпоструващи средства са сложни, но осигуряват достъп на пациентите, които са подходящи за лечение с тях.

И накрая ви моля да обобщите – от какво се нуждае най-много нашата диабетология днес, за да можем да твърдим, че се развиваме в синхрон с добрите европейски практики?

С гордост искам да подчертая, че България е една от страните в Европа с най-добър достъп на пациентите до съвременната терапия на захарния диабет. У нас са налични всички нови медикаменти за лечение на захарен диабет (инсулинови аналози, DPP-4 инхибитори, GLP-1 рецепторни агонисти, SGLT2 инхибитори), и независимо, че те се изписват по една относително сложна процедура, ние имаме възможност да прилагаме най-новите постижения на съвременната диабетология в ежедневната клинична практика.

Един от основните проблеми в лечението на захарния диабет у нас е възможността за провеждане на самоконтрол на кръвната захар – т.е. измерване на кръвната захар от пациента в обичайното му ежедневие с портативен глюкометър и тест-ленти, а не в лаборатория. Самоконтролът на кръвната захар е задължителен елемент в лечението на пациентите, които са на инсулин. Така например, пациентите, които са на интензифицирана терапия – т.е. на 4-5 инжекции дневно, трябва да измерват кръвната си захар преди всяко инжектиране на инсулина. За съжаление, тези пациенти получават безплатно 300 тест-ленти годишно, което означава, по-малко от 1 тест-лента дневно, като останалите трябва сами да закупуват. А не всички пациенти имат тази възможност, и така липсата на редовен самоконтрол опорочава ефекта на провежданото скъпо лечение с инсулинови аналози.

През 2013 г. Експертна група от Централна и Източна Европа разработихме препоръки, базирани на медицина на доказателствата, за адекватно приложение на самоконтрол на кръвната захар като част от индивидуализирания подход при захарен диабет. Основната цел на препоръките е да се подпомогнат пациентите и здравните власти за оптимално приложение на самоконтрол на кръвната захар в Централна и Източна Европа с цел осигуряване на максимално ефективна и безопасна терапия, превенция на усложненията, както и насърчаване на пациентите за активно участие в цялостния контрол на заболяването.

В редица случаи на лабилно протичащ захарен диабет тип 1, включително и по време на бременност, е показано лечение с инсулинови помпи. Инсулиновата помпа е алтернативен метод за доставяне на инсулин – тя е портативно устройство, което е свързано с човешкото тяло и осигурява постоянна инфузия на инсулин посредством катетър, поставен под кожата. С времето технологията се е усъвършенствала и днес инсулиновите помпи са малки преносими устройства, с размер на мобилен телефон, безопасни и лесни за употреба от пациентите. Те, обаче, са доста скъпи. България е единствената страна в Европа, в която не се реимбурсират инсулиновите помпи и пациентите трябва да ги закупуват сами. Но проблемът не е само в помпата, а и в консумативите, които също са сериозно финансово бреме за хората с диабет. И така една доста добра възможност за лечение на захарния диабет може да се прилага само на хора, които имат финансови възможности, а не на тези, които имат медицински показания за това. Добрата новина е, че буквално след дни пациентите ще имат възможност, ако отговарят на съответни критерии, да получават безплатно инсулинова помпа и консумативите за нея. Това е една дългоочаквана придобивка както за нас специалистите, така и за пациентите, които имат нужда от този вид лечение.