Закон за здравното осигуряване

ЗАКОН ЗА ЗДРАВНОТО ОСИГУРЯВАНЕ

Съдържание:

 

Обнародване:

Промени:

Глава първа ОБЩИ РАЗПОРЕДБИ

Глава втора ЗАДЪЛЖИТЕЛНО ЗДРАВНО ОСИГУРЯВАНЕ

Раздел I Общи разпоредби

Раздел II Национална здравноосигурителна каса

Раздел III Финансово устройство на Националната здравноосигурителна каса

Раздел IV Осигурени лица. Права и задължения

Раздел V Здравноосигурителни вноски

Раздел VI Обхват на медицинска помощ при задължителното здравно осигуряване

Раздел VII Национален рамков договор

Раздел VIII Договор между Националната здравноосигурителна каса и изпълнител на медицинска помощ

Раздел IX Информационно осигуряване на дейността на Националната здравноосигурителна каса

Раздел X Контрол, експертиза и спорове

Глава трета ДОБРОВОЛНО ЗДРАВНО ОСИГУРЯВАНЕ

Раздел I Общи положения

Раздел II Дейност по доброволното здравно осигуряване

Раздел III Здравноосигурителни дружества и лицензиране

Раздел IV Преобразуване, прекратяване, ликвидация и несъстоятелност на здравноосигурителни дружества

Раздел V Държавен надзор върху дейността по доброволно здравно осигуряване

Глава четвърта СПЕЦИАЛИЗИРАН МЕДИЦИНСКИ НАДЗОР

Глава пета АДМИНИСТРАТИВНОНАКАЗАТЕЛНИ РАЗПОРЕДБИ

ДОПЪЛНИТЕЛНА РАЗПОРЕДБА

ПРЕХОДНИ И ЗАКЛЮЧИТЕЛНИ РАЗПОРЕДБИ

Приложение към чл. 6, ал. 2

Районни здравноосигурителни каси

 

Обнародване:

ДВ, бр. 70 от 19 юни 1998 г.; в сила три дни след 19 юни 1998 г.; Указ № 208 на Народното събрание от 1998 г.

Промени:

– бр. 93 от 11 август 1998 г.; в сила три дни след 11 август 1998 г.; § 3 от Закона за изменение и допълнение на Закона за народното здраве от 1998 г. (ДВ, бр. 93 от 1998 г.)

– бр. 153 от 23 декември 1998 г.; в сила от 1 януари 1999 г.; § 50 от Закона за изменение и допълнение на Закона за корпоративното подоходно облагане (ДВ, бр. 153 от 1998 г.)

– бр. 62 от 9 юли 1999 г.; в сила три дни след 9 юли 1999 г.; § 10 от Закона за лечебните заведения

– бр. 65 от 20 юли 1999 г.; в сила три дни след 20 юли 1999 г.; § 9 от Закона за допълнително доброволно пенсионно осигуряване

– бр. 67 от 27 юли 1999 г.; в сила един месец след 27 юли 1999 г.; § 11 от Закона за държавния служител

– бр. 69 от 3 август 1999 г.; в сила от 3 август 1999 г.; § 42 от Закона за изменение и допълнение на Закона за местното самоуправление и местната администрация от 1999 г. (ДВ, бр. 69 от 1999 г.)

– бр. 110 от 17 декември 1999 г.; в сила от 1 януари 2000 г.; § 18 от Кодекса за задължително обществено осигуряване

– бр. 113 от 28 декември 1999 г.; в сила три дни след 28 декември 1999 г.; Закон за изменение и допълнение на Закона за здравното осигуряване от 1999 г. (ДВ, бр. 113 от 1999 г.)

– бр. 1 от 4 януари 2000 г.; в сила три дни след 4 януари 2000 г.; § 55 от Закона за държавния бюджет на Република България за 2000 г.

– бр. 31 от 14 април 2000 г.; в сила от 1 януари 2000 г.; § 4 от Закона за изменение на Закона за бюджета на Държавното обществено осигуряване за 2000 г. (ДВ, бр. 31 от 2000 г.)

– бр. 64 от 4 август 2000 г.; в сила от 1 януари 2001 г.; § 40 от Закона за изменение и допълнение на Кодекса за задължително обществено осигуряване от 2000 г. (ДВ, бр. 64 от 2000 г.)

– бр. 41 от 24 април 2001 г.; в сила от 24 април 2001 г.; Закон за допълнение на Закона за здравното осигуряване (ДВ, бр. 41 от 2001 г.)

– бр. 1 от 4 януари 2002 г.; в сила от 1 януари 2002 г.; § 92 от Закона за изменение и допълнение на Кодекса за задължително обществено осигуряване (ДВ, бр. 1 от 2002 г.)

– бр. 54 от 31 май 2002 г.; в сила шест месеца след 31 май 2002 г.; § 11 от Закона за убежището и бежанците

– бр. 74 от 30 юли 2002 г.; в сила от 1 януари 2003 г.; § 100 от Закона за изменение и допълнение на Закона за съдебната власт (ДВ, бр. 74 от 2002 г.)

– бр. 107 от 15 ноември 2002 г.; в сила три дни след 15 ноември 2002 г., с изключение на чл. 4, ал. 2 и чл. 66, които влизат в сила от 1 януари 2004 г., а чл. 55, ал. 7, т. 2, букви а, б, в се прилагат до 1 януари 2004 г.; Закон за изменение и допълнение на Закона за здравното осигуряване (ДВ, бр. 107 от 2002 г.)

– бр. 112 от 29 ноември 2002 г.; в сила три дни след 29 ноември 2002 г.; § 8 от Закона за Националната агенция за приходите

– бр. 119 от 27 декември 2002 г.; в сила от 1 януари 2003 г.; § 6 от Закона за бюджета на Националната здравноосигурителна каса за 2003 г.

– бр. 119 от 27 декември 2002 г.; в сила от 27 декември 2002 г.; § 7 от Закона за бюджета на Националната здравноосигурителна каса за 2003 г.

– бр. 120 от 29 декември 2002 г.; в сила от 1 януари 2003 г.; § 42 от Закона за изменение и допълнение на Закона за социално подпомагане (ДВ, бр. 120 от 2002 г.)

– бр. 8 от 28 януари 2003 г.; в сила от 1 март 2003 г.; § 12 от Закона за Комисията за финансов надзор

– бр. 50 от 30 май 2003 г.; в сила три дни след 30 май 2003 г.; § 32 от Закона за изменение и допълнение на Закона за замяна на воинските задължения с алтернативна служба (ДВ, бр. 50 от 2003 г.)

– бр. 107 от 9 декември 2003 г.; в сила от 9 декември 2003 г.; § 4 от Закона за изменение и допълнение на Закона за бюджета на Националната здравноосигурителна каса за 2003 г. (ДВ, бр. 107 от 2003 г.)

– бр. 114 от 30 декември 2003 г.; в сила от 1 януари 2004 г.; Закон за допълнение на Закона за здравното осигуряване (ДВ, бр. 114 от 2003 г.)

Глава първа ОБЩИ РАЗПОРЕДБИ

Чл. 1. Този закон урежда здравното осигуряване в Република България и свързаните с него обществени отношения.

Чл. 2. (1) (ДВ, 107/2002 – в сила три дни след 15.11.2002) Здравното осигуряване е дейност по набирането на здравноосигурителни вноски и здравноосигурителни премии, управлението на набраните средства и тяхното разходване за заплащане на здравни дейности, услуги и стоки, предвидени в този закон, в Националния рамков договор и в договорите по доброволно здравно осигуряване.

(2) Здравното осигуряване е задължително и доброволно.

Чл. 3. (1) (ДВ, 107/2002 – в сила три дни след 15.11.2002) Задължителното здравно осигуряване е дейност по набирането на средства от задължителни здравноосигурителни вноски, определени със закон, осъществявано от Националния осигурителен институт (НОИ), тяхното управление и разходване за здравни дейности, което се осъществява от Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) и от нейните териториални поделения – районни здравноосигурителни каси (РЗОК). Задължителното здравно осигуряване предоставя основен пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК.

(2) Доброволното здравно осигуряване е допълнително и се осъществява от акционерни дружества, регистрирани по Търговския закон и получили лицензия при условията и по реда на този закон.

Глава втора ЗАДЪЛЖИТЕЛНО ЗДРАВНО ОСИГУРЯВАНЕ

Раздел I Общи разпоредби

Чл. 4. (1) (ДВ, 107/2002 – в сила три дни след 15.11.2002) Задължителното здравно осигуряване гарантира свободен достъп на осигурените лица до медицинска помощ чрез определен по вид, обхват и обем пакет от здравни дейности, както и свободен избор на изпълнител, сключил договор с районна здравноосигурителна каса.

(2) (ДВ, 107/2002 – в сила от 01.01.2004) Правото на избор е валидно за цялата територия на страната и не може да бъде ограничавано по географски и/или административни основания.

Чл. 5. Задължителното здравно осигуряване се осъществява на принципите на:

1. (ДВ, 107/2002 – в сила три дни след 15.11.2002) задължително участие при набирането на вноските;
2. (ДВ, 107/2002 – в сила три дни след 15.11.2002) участие на държавата, осигурените и работодателите в управлението на НЗОК;
3. солидарност на осигурените при ползването на набраните средства;
4. отговорност на осигурените за собственото им здраве;
5. равнопоставеност при ползването на медицинска помощ;
6. (ДВ, 107/2002 – в сила три дни след 15.11.2002) равнопоставеност на изпълнителите на медицинска помощ при сключване на договори с РЗОК;
7. самоуправление на НЗОК;
8. договаряне на взаимоотношенията между НЗОК и изпълнителите на медицинска помощ;
9. (ДВ, 107/2002 – в сила три дни след 15.11.2002) основен пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК;
10. (ДВ, 107/2002 – в сила три дни след 15.11.2002) свободен избор от осигурените на изпълнители на медицинска помощ;
11. (ДВ, 107/2002 – в сила три дни след 15.11.2002) публичност в дейността на НЗОК и публичен контрол върху извършваните от нея разходи.

Раздел II Национална здравноосигурителна каса

Чл. 6. (1) Създава се Национална здравноосигурителна каса като юридическо лице със седалище София и с предмет на дейност – осъществяване на задължителното здравно осигуряване.

(2) (ДВ, 110/1999 – в сила от 01.01.2000) Националната здравноосигурителна каса се състои от централно управление, районни здравноосигурителни каси и техните поделения по общини със седалища съгласно списък, утвърден от Министерския съвет.

(3) (ДВ, 110/1999 – в сила от 01.01.2000) Органи на управление на НЗОК са:

1. събранието на представителите;
2. управителният съвет;
3. контролният съвет;
4. директорът.

(4) Националната здравноосигурителна каса не може да извършва доброволно здравно осигуряване.

Чл. 7. (ДВ, 107/2002 – в сила три дни след 15.11.2002) (1) Събранието на представителите се състои от общо 37 представители на осигурените, работодателите, общините и държавата.

(2) В квотата на осигурените се включват шестима представители на представителните организации на работниците и служителите и един представител на представителните организации за защита правата на пациентите, които се избират от самите тях.

(3) Представителите на работодателите в събранието са шестима и се избират от представителните организации на работодателите.

(4) Представителите на общините са шестима и се избират от Националното сдружение на общините в Република България.

(5) (ДВ, 112/2002 – в сила три дни след 29.11.2002) Представителите на държавата са 18 и се определят от Министерския съвет, като един от тях задължително е изпълнителният директор на Националната агенция за приходите.

(6) Представителните организации на работниците и служителите и на работодателите са признати съгласно чл. 3 от Кодекса на труда.

(7) Представителните организации за защита правата на пациентите са юридически лица с нестопанска цел, които отговарят на изискванията на чл. 7а, ал. 1.

(8) Представителите на организациите на работниците и служителите, на работодателите и на Националното сдружение на общините в Република България се определят от ръководните им органи на национално равнище, представителят на организациите за защита правата на пациентите – от общото събрание на представителите на организациите по ал. 7, а на държавата – от Министерския съвет, до един месец преди изтичане на мандата на действащото събрание на представителите.

(9) Мандатът на събранието на представителите е три години.

Чл. 7а. (ДВ, 107/2002 – в сила три дни след 15.11.2002) (1) Представителни организации за защита правата на пациентите са организации, които отговарят на следните условия:

1. да имат за цел защита на правата и интересите на всички пациенти без оглед на конкретни заболявания, диагнози и страдания;
2. да са регистрирани като сдружения с нестопанска цел за общественополезна дейност по смисъла на Закона за юридическите лица с нестопанска цел;
3. да са национално представени, като имат създадени областни структури на територията на цялата страна.

(2) В управителните органи на сдруженията по ал. 1 не могат да участват служители в държавни органи, органи на местното самоуправление и местната администрация, служители на НЗОК, изпълнители на медицинска помощ, членове на управителни и контролни органи на производители, вносители и търговци на лекарства, медикаменти и апаратура.

(3) Министерството на здравеопазването и другите държавни органи, органите на местното самоуправление и местната администрация и НЗОК оказват съдействие на сдруженията за защита правата на пациентите. Сдруженията имат право да:

1. получават информация за проекти на нормативни актове, отнасящи се до правата и интересите на пациентите;
2. информират контролните органи по този закон за случаи, в които са нарушени правата на пациентите, изискват информация за извършените проверки, резултатите от тях и предприетите мерки.

(4) Организациите по ал. 1 могат да участват чрез свои представители в работата на консултативни органи, комисии и работни групи към органите на Министерството на здравеопазването и НЗОК.

Чл. 8. Събранието на представителите:

1. приема, допълва и изменя Правилника за устройството и дейността на НЗОК и го обнародва в „Държавен вестник“;
2. избира и освобождава членовете на управителния и контролния съвет, определя тяхното възнаграждение и приема правилниците за работата им;
3. (ДВ, 107/2002 – в сила три дни след 15.11.2002) приема правила за провеждане на конкурс за директор на НЗОК;
4. (ДВ, 107/2002 – в сила три дни след 15.11.2002) одобрява проекта на закон за годишния бюджет на НЗОК;
5. (ДВ, 107/2002 – в сила три дни след 15.11.2002) одобрява годишния финансов отчет, отчета за изпълнението на бюджета и отчета за дейността на НЗОК;
6. (ДВ, 107/2002 – в сила три дни след 15.11.2002) освобождава от отговорност управителния съвет за отчетния период.

Чл. 9. (1) Редовно заседание на събранието на представителите се свиква най-малко веднъж годишно от управителния съвет с писмена покана до членовете му. Поканата се обнародва в „Държавен вестник“ и в два централни ежедневника. Тя трябва да съдържа датата, която не може да бъде по-рано от 15 дни след обнародването, часа и мястото на провеждане на заседанието и проекта на дневния ред. Материалите по проекта на дневния ред се изпращат с препоръчана поща най-малко 10 дни преди датата на провеждането.

(2) Събранието избира председател и секретар, които изготвят списък на присъстващите и подписват протоколите от заседанието му.

Чл. 10. Извънредно заседание на събранието на представителите се свиква по искане на най-малко една трета от членовете му, на председателите на управителния или на контролния съвет или по искане на най-малко половината плюс един от членовете на тези съвети.

Чл. 11. (1) Заседанието на събранието на представителите се провежда, ако присъстват две трети от членовете му. При липса на кворум заседанието се отлага с два часа и се провежда, ако присъстват най-малко една втора от членовете.

(2) Събранието на представителите взема решения с мнозинство най-малко половината плюс един от присъстващите, а в случаите по чл. 8, т. 1, 4 и 5 – с мнозинство най-малко две трети от присъстващите.

Чл. 12. (1) (ДВ, 107/2002 – в сила три дни след 15.11.2002) Предсрочно освобождаване на член на събранието на представителите става по негова молба, при обективна невъзможност да изпълнява задълженията си за срок, по-голям от една година, при наличие на основанията по чл. 18 и 21 или по решение на органите по чл. 7.

(2) (ДВ, 107/2002 – в сила три дни след 15.11.2002) На мястото на предсрочно освободен член по ал. 1 или при смърт се избира нов член на събранието по реда на чл. 7. Неговият мандат приключва с мандата на събранието на представителите.

Чл. 13. За членове на управителния съвет могат да бъдат избирани както членове на събранието на представителите, така и лица извън неговия състав.

Чл. 14. (1) (ДВ, 107/2002 – в сила три дни след 15.11.2002) Управителният съвет се избира за срок 3 години. Броят на членовете му е 9. Те избират помежду си председател на управителния съвет.

(2) (ДВ, 107/2002 – в сила три дни след 15.11.2002) Предсрочно освобождаване на член на управителния съвет става по негова молба, при обективна невъзможност да изпълнява задълженията си за срок, по-голям от една година, при наличие на основанията по чл. 18 или 21, или по решение на събранието на представителите.

(3) (ДВ, 107/2002 – в сила три дни след 15.11.2002) На мястото на предсрочно освободения член на управителния съвет или при смърт се избира нов член за срок до края на мандата на съвета.

(4) Управителният съвет провежда редовни заседания най-малко веднъж месечно.

(5) Извънредно заседание на управителния съвет може да бъде свикано от неговия председател, от една трета от членовете му, от директора на НЗОК и от председателя на контролния съвет.

(6) Управителният съвет работи в съответствие със закона, Правилника за устройството и дейността на НЗОК и Правилника за дейността на управителния съвет.

Чл. 15. (1) (ДВ, 107/2002 – в сила три дни след 15.11.2002) Управителният съвет:

1. изготвя и предлага на събранието на представителите изменения и допълнения на правилника за устройството и дейността на НЗОК и ги обнародва в “Държавен вестник”;
2. изготвя, приема и предлага за одобряване на събранието на представителите правилник за дейността си;
3. приема, изменя и допълва правилника за устройството и дейността на РЗОК по предложение на директора на НЗОК;
4. изготвя проект за годишния бюджет на НЗОК и го внася в събранието на представителите за одобряване;
5. представя в Министерския съвет чрез министъра на здравеопазването одобрения от събранието на представителите проект за годишен бюджет на НЗОК;
6. приема отчета за изпълнението на бюджета и отчета за дейността на НЗОК, внася ги в събранието на представителите за одобряване, а след одобряване ги внася чрез министъра на здравеопазването в Министерския съвет;
7. взема решения за сключване на договори за заем и тяхното обезпечаване;
8. изработва и предлага за приемане от събранието на представителите правила за провеждане на конкурс за директор на НЗОК, провежда конкурса, като председателят на съвета сключва договор за управление със спечелилия конкурса за срок три години;
9. определя изисквания за заемане на длъжността, правила за провеждане на конкурси и обявява конкурси за директори на РЗОК;
10. определя представители, които заедно с директора на НЗОК участват в преговорите за изработване и изменение на Националния рамков договор (НРД);
11. съвместно с директора на НЗОК подписва НРД и го обнародва в “Държавен вестник”;
12. осъществява контрол върху оперативната дейност на директора по изпълнението на бюджета, НРД и дейността на НЗОК;
13. взема решения за разходване на средства от резерва на НЗОК за допълнителни здравноосигурителни плащания;
14. взема решения за вътрешно преразпределяне на средства за административни разходи и на средства за разходи за придобиване на дълготрайни активи в рамките на утвърдения бюджет на НЗОК;
15. взема решения за сключване на сделки над определения от правилника за устройството и дейността на НЗОК размер.

(2) Управителният съвет взема решения при присъствието на най-малко две трети от членовете му, но с не по-малко от 5 гласа „за“.

(3) Членовете на управителния съвет отговарят солидарно за виновно причинени вреди на НЗОК.

(4) В заседанията на управителния съвет участва и директорът на НЗОК.

Чл. 16. За членове на контролния съвет се избират само членове на събранието на представителите.

Чл. 17. (1) (ДВ, 107/2002 – в сила три дни след 15.11.2002) Контролният съвет се избира за срок 3 години. Броят на членовете му е 5. Те избират помежду си председател на контролния съвет.

(2) Контролният съвет упражнява общ контрол върху дейността на управителния съвет, директора на НЗОК и директорите на РЗОК.

(3) Контролният съвет работи в съответствие с действащото законодателство и правилниците на НЗОК.

(4) Контролният съвет заседава най-малко веднъж на 3 месеца и се свиква от председателя му или по искане на двама от членовете му. Решенията му се вземат при наличие на кворум от четирима от членовете му, с явно гласуване и мнозинство най-малко половината плюс един от присъстващите. Неучастие в гласуването не се допуска.

(5) Членовете на контролния съвет не могат да бъдат избирани за повече от два мандата.

Чл. 18. (1) Не могат да бъдат членове на събранието на представителите, на управителния съвет и на контролния съвет лица, които са:

1. народни представители или министри;
2. изпълнители на медицинска помощ по този закон;
3. членове на управителни или контролни органи на други организации, осъществяващи осигурителна или застрахователна дейност;
4. директори на РЗОК, техните съпрузи или роднини по права или по съребрена линия до четвърта степен включително;
5. били членове на управителен или контролен орган на търговско дружество или неограничено отговорни съдружници в дружества, прекратени поради несъстоятелност, при което са останали неудовлетворени кредитори;
6. еднолични търговци, изпаднали в несъстоятелност, при което са останали неудовлетворени кредитори;
7. лишени от право да заемат материалноотговорни длъжности;
8. осъждани за умишлено престъпление от общ характер.

(2) Едно лице не може да бъде едновременно член на управителния и на контролния съвет.

Чл. 19. (ДВ, 107/2002 – в сила три дни след 15.11.2002) (1) Директор на НЗОК може да бъде лице, което отговаря на следните изисквания:

1. има завършено висше образование с образователно-квалификационна степен “магистър”;
2. притежава магистърска степен, специалност или квалификация по здравен мениджмънт;
3. има минимум три години професионален опит в областта на управлението в здравеопазването, банковото, застрахователното или осигурителното дело.

(2) Прекратяване на договора за управление на лицето по ал. 1 преди изтичане на срока му става с решение на управителния съвет в следните случаи:

1. при смърт;
2. при подаване на тримесечно предизвестие от страна на директора;
3. при влязла в сила присъда за умишлено престъпление от общ характер;
4. по взаимно съгласие;
5. ако се установи, че извършва или допуска извършването от други лица на груби или системни нарушения на разпоредбите относно принципите за осъществяване на здравноосигурителната дейност;
6. при обективна невъзможност да изпълнява задълженията си като директор.

(3) При предсрочно прекратяване на мандат на директора на НЗОК управителният съвет определя за изпълняващ длъжността до провеждане на конкурс лице, отговарящо на изискванията за директор на НЗОК. В този случай управителният съвет обявява в едномесечен и провежда в тримесечен срок конкурс.

(4) Директорът на НЗОК:

1. представлява НЗОК в страната и в чужбина;
2. организира и ръководи оперативно дейността на НЗОК в съответствие със закона, правилника за устройството и дейността на НЗОК, решенията на събранието на представителите и управителния съвет и договора за управление;
3. организира провеждането на конкурси за директори на РЗОК, сключва, изменя и прекратява договорите със заместник-директорите на НЗОК, директорите на РЗОК и с работещите в централното управление на НЗОК;
4. предлага на управителния съвет проект на закон за годишния бюджет на НЗОК;
5. сключва сделки до размер, определен в правилника за устройството и дейността на НЗОК;
6. предлага на управителния съвет решение за сделки, надвишаващи размера по т. 5, и решение за използване на средства от резерва на НЗОК;
7. съвместно с управителния съвет изготвя проект на правилник за устройството и дейността на НЗОК и изменение и допълнение в него;
8. предлага на управителния съвет проект на правилник за устройството и дейността на РЗОК;
9. изготвя отчет за изпълнение на бюджета и отчет за дейността на НЗОК, след което ги представя на управителния съвет.

Чл. 19а. (ДВ, 107/2002 – в сила три дни след 15.11.2002) (1) Националната здравноосигурителна каса има най-малко трима заместник-директори, които подпомагат директора съответно във финансовата, медицинската дейност и дейността по информационни технологии.

(2) Заместник-директор на НЗОК може да бъде лице, което отговаря на следните изисквания:

1. има завършено висше образование с образователно-квалификационна степен “магистър”;
2. има минимум три години стаж по специалността.

(3) Функциите на заместник-директорите се регламентират в правилника за устройството и дейността на НЗОК.

Чл. 20. Директорът на РЗОК:

1. представлява НЗОК на териториално равнище в рамките на правомощията, предоставени му от управителния съвет на НЗОК;
2. организира и ръководи дейността на РЗОК в съответствие със закона, Правилника за устройството и дейността на НЗОК, решенията на събранието на представителите, решенията на управителния съвет, директора на НЗОК и Правилника за устройството и дейността на РЗОК;
3. сключва, изменя и прекратява договорите с работещите в съответната РЗОК;
4. сключва, изменя и прекратява договорите с изпълнителите на медицинска помощ на територията, обслужвана от РЗОК, съгласно закона, НРД и правилниците за устройството и дейността съответно на НЗОК и на РЗОК.

Чл. 21. (ДВ, 107/2002 – в сила три дни след 15.11.2002) (1) Не могат да бъдат назначавани за директор и заместник-директор на НЗОК и на РЗОК лица, които:

1. не са български граждани;
2. са поставени под запрещение;
3. са осъждани за умишлено престъпление от общ характер или лишени по съответен ред от правото да заемат материалноотговорна длъжност;
4. са членове на управителния съвет и събранието на представителите;
5. са съпруг или съпруга, роднина по права линия без ограничения, по съребрена линия до четвърта степен включително или по сватовство до втора степен включително на някое от лицата по т. 4;
6. са еднолични търговци, неограничено отговорни съдружници в търговско дружество, ликвидатори, търговски пълномощници, търговски представители, прокуристи;
7. са членове на управителни или контролни органи или акционери в търговско дружество с предмет на дейност извършване на доброволно здравно осигуряване;
8. са народни представители, министри или заместник-министри;
9. са кметове на общини;
10. заемат ръководна или контролна длъжност в политическа партия;
11. работят по трудово правоотношение, освен като преподаватели във висше училище.

(2) Директорите и служителите на РЗОК и НЗОК не могат да извършват конкурентна дейност и не могат да бъдат изпълнители на медицинска помощ по този закон.

Раздел III Финансово устройство на Националната здравноосигурителна каса

Чл. 22. Бюджетът на НЗОК е основен финансов план за набиране и разходване на паричните средства на задължителното здравно осигуряване и е отделен от държавния бюджет.

Чл. 23. (1) Приходите на НЗОК се набират от:

1. осигурителни вноски;
2. лихви и приходи от управлението на имуществото на касата;
3. приходи, регламентирани с други закони в полза на здравното осигуряване;
4. възстановяване на направени осигурителни разходи в предвидените в нормативните актове случаи;
5. глоби и наказателни лихви;
6. такси, определени с тарифа на Министерския съвет;
7. ликвидационни дялове от търговски дружества – длъжници, обявени в ликвидация;
8. дарения и завещания;
9. други източници.

(2) (ДВ, 110/1999 – в сила от 01.01.2000) При недостиг на средства, могат да се ползват краткосрочни безлихвени заеми от републиканския бюджет или кредити от други институции.

Чл. 24. Средствата на НЗОК се разходват за:

1. заплащане на медицинска помощ, посочена в чл. 45, договорена с НРД и с договорите с изпълнителите;
2. издръжка на административните дейности по здравното осигуряване, предвидена с годишния закон за бюджета на НЗОК;
3. издателска дейност в рамките на средствата за издръжка на административните дейности на НЗОК;
4. придобиване на движимо и недвижимо имущество и други инвестиционни разходи за нуждите на НЗОК;
5. (ДВ, 1/2002 – в сила от 01.01.2002) такса за обслужване събирането на здравноосигурителни вноски от Националния осигурителен институт;
6. други разходи.

Чл. 25. Националната здравноосигурителна каса задължително образува резерв.

Чл. 26. (1) Резервът на НЗОК се набира от:

1. (ДВ, 107/2002 – в сила три дни след 15.11.2002) десет на сто от събраните осигурителни вноски;
2. други приходи.

(2) Със средствата от резерва се плащат разходи в случай на значителни отклонения от равномерното разходване на средствата или на териториален дисбаланс в потреблението на медицинска помощ.

(3) (Отм. – ДВ, 107/2002 – в сила три дни след 15.11.2002)

Чл. 27. (1) (Отм. – ДВ, 107/2003 – в сила от 09.12.2003)

(2) Временно свободните средства и средствата от резерва на НЗОК могат да се влагат в депозитни сметки на банки и в държавни ценни книжа.

(3) Банките, които имат право да оперират със средствата на НЗОК, се определят съвместно от Българската народна банка и от Министерството на финансите. От определените от Българската народна банка и Министерството на финансите банки управителният съвет на НЗОК избира тези, на които да възложи правото да оперират със средствата на НЗОК.

Чл. 28. Първостепенен разпоредител със средствата на НЗОК е директорът на НЗОК, а директорите на РЗОК са второстепенни разпоредители с тях.

Чл. 29. (1) (ДВ, 107/2002 – в сила три дни след 15.11.2002) Управителният съвет на НЗОК внася чрез министъра на здравеопазването в Министерския съвет проект на закон за бюджета на НЗОК в сроковете, предвидени за представяне на проекта на закон за държавния бюджет на Република България за следващата календарна година.

(2) (ДВ, 110/1999 – в сила от 01.01.2000) Проектът на закон за годишния бюджет на НЗОК се разглежда от Народното събрание едновременно с проектите на закони за държавния бюджет и за бюджета на държавното обществено осигуряване.

(3) (ДВ, 107/2002 – в сила три дни след 15.11.2002) Със Закона за бюджета на НЗОК задължително се определят и размерът на задължителната здравноосигурителна вноска, приходите и разходите по бюджетна класификация, както и диференцираните разходи по здравноосигурителните плащания за:

1. (ДВ, 119/2002 – в сила от 01.01.2003) първична извънболнична медицинска помощ;
2. специализирана извънболнична медицинска помощ;
3. стоматологична помощ;
4. медико-диагностични дейности;
5. лекарства за домашно лечение и медицински изделия;
6. болнична медицинска помощ;
7. други здравноосигурителни плащания, предвидени в НРД.

(4) (ДВ, 110/1999 – в сила от 01.01.2000) В случай, че проектът на Закона за бюджета на Националната здравноосигурителна каса не бъде приет от Народното събрание до началото на бюджетната година, осигурителните приходи се събират и осигурителните разходи се извършват съобразно утвърдения бюджет за предходната година, а за издръжката на Националната здравноосигурителна каса се изразходват месечно до 1/12 от разходите, предвидени в бюджета за предходната година.

Чл. 30. (1) (ДВ, 107/2002 – в сила три дни след 15.11.2002) Годишният отчет за изпълнение на бюджета и отчетът за дейността на НЗОК се внасят от управителния съвет чрез Министерския съвет в Народното събрание не по-късно от 30 юни следващата година.

(2) (ДВ, 107/2002 – в сила три дни след 15.11.2002) Решението на Народното събрание за приемане на отчета за изпълнение на бюджета и отчета за дейността на НЗОК се обнародва в „Държавен вестник“.

Чл. 31. Националната здравноосигурителна каса не може да притежава медицински кабинети, лаборатории, здравни заведения и аптеки.

Чл. 32. (ДВ, 153/1998 – в сила от 01.01.1999)

Раздел IV Осигурени лица. Права и задължения

Чл. 33. (ДВ, 110/1999 – в сила от 01.01.2000) Задължително осигурени в Националната здравноосигурителна каса са:

1. всички български граждани, които не са граждани и на друга държава;
2. българските граждани, които са граждани и на друга държава и постоянно живеят на територията на Република България;
3. чуждите граждани или лицата без гражданство, на които е разрешено дългосрочно пребиваване в Република България, освен ако е предвидено друго в международен договор, по който Република България е страна;
4. (ДВ, 54/2002 – в сила шест месеца след 31.05.2002) лицата с предоставен статут на бежанец, хуманитарен статут или с предоставено право на убежище.

Чл. 34. (1) Задължението за осигуряване възниква:

1. за всички български граждани – от влизането на закона в сила, а за новородените – от датата на раждането;
2. (ДВ, 107/2002 – в сила три дни след 15.11.2002) по чл. 33, т. 3 – от датата на получаването на разрешение за постоянно пребиваване;
3. (ДВ, 54/2002 – в сила шест месеца след 31.05.2002) по чл. 33, т. 4 – от датата на откриването на производство за предоставяне статут на бежанец или право на убежище.

(2) Правата на осигурените по чл. 33 възникват:

1. за новородените – от датата на раждането;
2. (ДВ, 54/2002 – в сила шест месеца след 31.05.2002) за лицата по чл. 33, т. 4 – от датата на откриване на производство за предоставяне статут на бежанец или право на убежище;
3. за всички останали – от датата на заплащането на здравноосигурителната вноска.

(3) Правата на осигурения са лични и не могат да бъдат преотстъпвани (прехвърляни).

Чл. 35. Задължително осигурените имат право:

1. (ДВ, 107/2002 – в сила три дни след 15.11.2002) да получават медицинска помощ в обхвата на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК;
2. да избират един изпълнител на медицинска помощ, сключил договор с РЗОК;
3. на спешна помощ там, където попаднат;
4. да получават информация от РЗОК за договорите, сключени от нея с изпълнителите на медицинска помощ;
5. да участват в управлението на НЗОК чрез свои представители;
6. да подават жалби пред директора на съответната РЗОК при нарушения на закона и на договорите.

Чл. 36. (1) Задължително осигурените имат право да получат частично или напълно стойността на направените разходи за медицинска помощ в чужбина само когато са получили предварително разрешение за това от НЗОК.

(2) Разрешение по ал. 1 се дава само за видовете медицинска помощ, която не се извършва в страната, по реда на чл. 78 и 79.

Чл. 37. (1) Лицата по чл. 33 заплащат на лекаря, стоматолога или на здравното заведение суми, както следва:

1. за всяко посещение при лекаря или стоматолога – по 1 на сто от минималната работна заплата, установена за страната;
2. (ДВ, 107/2002 – в сила три дни след 15.11.2002) за всеки ден болнично лечение – по 2 на сто от минималната работна заплата, установена за страната, но не повече от 10 дни годишно.

(2) (ДВ, 107/2002 – в сила три дни след 15.11.2002) Сумите по ал. 1 са за оказаната медицинска помощ.

(3) (ДВ, 120/2002 – в сила от 01.01.2003) От заплащане на сумите по ал. 1 се освобождават лица със заболявания, определени по списък към НРД, както и малолетни, непълнолетни и неработещи членове на семейството; военнослужещи на наборна военна служба; пострадали при или по повод отбраната на страната, ветерани от войните, военноинвалиди; задържани под стража или лишени от свобода; социално слаби, получаващи помощи по Правилника за прилагане на Закона за социално подпомагане; лица без доходи, настанени в домове за деца и юноши, в домове за деца от предучилищна възраст и в домове за социални грижи; медицински специалисти.

(4) Лекарят, стоматологът или здравното заведение издават на лицата по ал. 1 документ за заплатените суми.

Чл. 38. Осигурените са длъжни да изпълняват предписанията на изпълнителите на медицинска помощ и изискванията за профилактика на заболяванията в съответствие с НРД и договорите с изпълнителите.

Чл. 39. (ДВ, 110/1999 – в сила от 01.01.2000) (1) Всички лица, които по този закон имат задължението да внасят осигурителни вноски, са длъжни от възникване на основанието за здравно осигуряване ежемесечно да представят данни за осигурените лица в териториалните поделения на Националния осигурителен институт с декларации по утвърден от Националния осигурителен институт и Националната здравноосигурителна каса образец.

(2) Лицата, осигуряващи членове на семейството си по този закон, предоставят данни за тях в декларации по утвърден от Националния осигурителен институт и Националната здравноосигурителна каса образец.

(3) В случаите, когато лицата заплащат авансово вноски по този закон, те попълват декларация за периода на авансово плащане по утвърден от Националния осигурителен институт и Националната здравноосигурителна каса образец.

(4) Чужденците, които пребивават краткосрочно в Република България, както и лица с двойно българско и чуждо гражданство, които не се осигуряват по реда на този закон, заплащат стойността на оказаната им медицинска помощ, освен ако за тях е в сила международен договор, по който Република България е страна.

Раздел V Здравноосигурителни вноски

Чл. 40. (ДВ, 107/2002 – в сила от 27.12.2002, влизането в сила е променено, ДВ, бр. 119 от 2002 г.) (1) Здравноосигурителната вноска на осигуреното лице, определена по реда на чл. 29, ал. 3, се определя върху доход и се внася, както следва:

1. за лицата, получаващи доходи от трудови, служебни правоотношения или правоотношения, възникнали на основание специални закони, работещи по договори за управление и контрол на търговски дружества, и членовете на кооперации, получаващи възнаграждение от кооперацията – доходът, върху който се внасят вноски за държавното обществено осигуряване, определен съгласно Кодекса за задължителното обществено осигуряване; вноската се внася от работодателя или ведомството и от осигурения в съотношение:

– 2000 – 2001 г. – 80:20;

– 2002 – 2004 г. – 75:25;

– 2005 г. – 70:30;

– 2006 г. – 65:35;

– 2007 г. – 60:40;

– 2008 г. – 55:45;

– 2009 г. и следващите години – 50:50:

а) осигурителните вноски са изцяло за сметка на работодателя или ведомството, когато това е предвидено в закон;

б) за лицата в неплатен отпуск, които не подлежат на осигуряване на друго основание, вноската се определя върху минималния размер на осигурителния доход, определен със Закона за бюджета на държавното обществено осигуряване, и се внася изцяло за сметка на работодателя при изплащането на възнаграждението от съответното предприятие или организация;

в) работодателят или ведомството внася вноските едновременно с изплащането на възнагражденията, включително и за авансови плащания; частта от осигурителните вноски, която е за сметка на осигурените лица, се внася при изплащане на възнагражденията им и не се удържа от авансовите плащания, освен в случаите, когато за съответния месец е изплатен само аванс;

г) (ДВ, 50/2003 – в сила три дни след 30.05.2003) вноските за граждани, които изпълняват мирновременна алтернативна служба, се внасят от работодателя и са за негова сметка.

2. едноличните търговци, физическите лица, образували ЕООД, съдружниците в търговските дружества и лицата, регистрирани като упражняващи свободна професия или занаятчийска дейност по регистрация, и земеделските производители се осигуряват върху месечен доход, който не може да бъде по-малък от минималния размер на осигурителния доход за самоосигуряващите се лица, определен със Закона за бюджета на държавното обществено осигуряване, и годишно върху облагаемите доходи съгласно данните от данъчната декларация; земеделските производители и тютюнопроизводителите, регистрирани на основание на нормативен акт, които извършват единствено земеделска дейност, не определят окончателен размер на осигурителния доход; осигурителните вноски за тези лица се внасят върху минималния месечен осигурителен доход, определен със Закона за бюджета на държавното обществено осигуряване за съответната година:

а) вноските се внасят до 10-о число на месеца, следващ този, за който се отнасят;

б) месечният осигурителен доход с оглед изчисляването на годишния размер на вноската се получава, като годишният облагаем доход се раздели на периода, през който е упражнявана дейността;

в) при годишно облагане вноските се внасят в сроковете за внасяне на данъци по Закона за облагане доходите на физическите лица;

3. за лицата, които не внасят осигурителни вноски върху доход по т. 2 и работят без трудово правоотношение по договор с възложител – предприятие или друга организация, осигурителните вноски се внасят за всеки месец в съотношението по т. 1 върху облагаемия доход, намален с нормативно признатите разходи за съответната дейност от предприятието или организацията, като се удържат от изплатеното възнаграждение на лицето; вноските се внасят от предприятието или организацията до 10-о число на месеца, следващ този, за който се отнасят;
4. за пенсионерите – размерът на пенсията или сборът от пенсии, без добавките към тях; вноските са за сметка на републиканския бюджет и се внасят до 10-о число на месеца, следващ този, за който се отнасят;
5. за лицата, получаващи обезщетения за временна неработоспособност поради болест, бременност и раждане и за отглеждане на дете – размерът на обезщетението; вноските са за сметка на работодателя или ведомството и са равни на дължимата от него част от вноската, като се внасят при изплащане на обезщетенията; в същия размер е осигурителната вноска за лицата, които се осигуряват само за своя сметка, като вноските се внасят до 10-о число на месеца, следващ този, за който се отнасят;
6. за лицата, получаващи доходи на различни основания, посочени в т. 1, 2, 3, 4 и 5, вноските се внасят върху сбора от осигурителните доходи и в предвидените за тях срокове по реда, определен в чл. 6, ал. 10 от Кодекса за задължително обществено осигуряване;
7. за служителите на Българската православна църква и други признати по нормативно-установен ред вероизповедания, които не са в трудови правоотношения – минималният осигурителен доход за самоосигуряващите се лица, определен със Закона за бюджета на държавното обществено осигуряване; вноските се внасят до 10-о число на месеца, следващ този, за който се отнасят, от централното ръководство на съответното вероизповедание;
8. за лицата, получаващи обезщетение за безработица – размерът на изплатеното обезщетение; вноските са за сметка на фонд “Безработица” и се внасят до 10-о число на месеца, следващ този, за който се отнасят.

(2) Осигуряват се за сметка на републиканския бюджет, освен ако не са осигурени по реда на ал. 1:

1. (ДВ, 119/2002 – в сила от 01.01.2003) лицата до 18-годишна възраст и след навършване на тази възраст, ако учат редовно – до завършване на средно образование;
2. студентите – редовно обучение във висши училища до навършване на 26-годишна възраст, и докторантите на редовно обучение по държавна поръчка;
3. военнослужещите на наборна служба;
4. (ДВ, 119/2002 – в сила от 01.01.2003) социално слабите с право на социално подпомагане или настанени в домове за социални грижи;
5. задържаните под стража или лишените от свобода;
6. лицата в производство за предоставяне на статут на бежанец или право на убежище;
7. ветераните от войните и военноинвалидите; инвалидите, пострадали при или по повод на отбраната на страната, по време на наборна военна служба, при природни бедствия и аварии; пострадалите при изпълнение на служебния си дълг служители на Министерството на вътрешните работи и държавните служители;
8. родителите, осиновителите или съпрузите, които полагат грижи за инвалиди със загубена работоспособност над 90 на сто, които постоянно се нуждаят от чужда помощ.

(3) За всяко от лицата по ал. 2, т. 1 осигурителната вноска е в размер 0,5 на сто от минималния осигурителен доход за самоосигуряващите се лица. За всяко от лицата по ал. 2, т. 2 – 8 осигурителната вноска се внася в размера, определен със Закона за бюджета на НЗОК върху половината от минималния осигурителен доход за самоосигуряващите се лица.

(4) Лицата, които не подлежат на осигуряване по ал. 1 и 2, се осигуряват върху осигурителен доход не по-малък от минималния размер на осигурителния доход за самоосигуряващи се лица, определен със Закона за бюджета на държавното обществено осигуряване. Вноските се внасят до 10-о число на месеца, следващ този, за който се отнасят.

(5) Максималният размер на месечния доход, върху който се изчислява здравноосигурителната вноска, е максималният доход, определен със Закона за бюджета на държавното обществено осигуряване.

(6) За лицата по ал. 1, т. 6 вноските се внасят върху сбора от осигурителните доходи по реда, предвиден за съответния вид доход, но върху не повече от максималния размер на осигурителния доход, определен със Закона за бюджета на държавното обществено осигуряване.

Чл. 41. (ДВ, 110/1999 – в сила от 01.01.2000) (1) Осигурителните вноски по този закон се внасят по сметките за набиране на здравноосигурителните вноски в териториалните поделения на Националния осигурителен институт, откъдето ежедневно се прехвърлят в набирателната сметка на централното управление на Националния осигурителен институт за здравноосигурителни вноски.

(2) Събраните в Националния осигурителен институт суми от здравноосигурителни вноски се прехвърлят в набирателната сметка на НЗОК до края на всеки работен ден.

(В ДВ, бр. 1 от 2000 г. думите „държавният бюджет“ се заменят със „съответните бюджети“ в чл. 41, т. 2. Тази промяна не е отразена, тъй като т. 2 съществува от бр. 67 до бр. 110 от 1999 г., т.е. няма действащ текст към бр. 1 от 2000 г., който да бъде променен.

Виж § 55 от Закона за държавния бюджет на Република България за 2000 г. Същият § 55 е отменен в бр. 31 от 2000 г.; в сила от 1 януари 2000 г.)

Чл. 42. (1) (ДВ, 110/1999 – в сила от 01.01.2000) Осигурителният доход, върху който се изчислява вноската, се установява по ведомости и други документи за изплатени възнаграждения, по пенсионните картони, изплатените болнични листове, изплатените обезщетения за безработни и по данъчните декларации по Закона за облагане доходите на физически лица.

(2) Здравноосигурителната вноска не подлежи на данъчно облагане.

(3) (ДВ, 107/2002 – в сила три дни след 15.11.2002) В годишната декларация по Закона за облагане доходите на физическите лица се отразяват платените през годината здравноосигурителни вноски и дължимите суми при годишното изравняване, ако има такива.

(4) (ДВ, 110/1999 – в сила от 01.01.2000) Работодателите, данъчните служби, общинските власти, ведомствата, възложителите и самоосигуряващите се са длъжни да предоставят на Националния осигурителен институт и на НЗОК необходимата информация по чл. 42, ал. 1 и 3.

Чл. 43. (ДВ, 107/2002 – в сила три дни след 15.11.2002) Осигурените по чл. 40, ал. 1, т. 2, т. 5, изречение трето и по ал. 4 могат да заплатят здравноосигурителните вноски авансово за избран от тях период.

Чл. 44. (ДВ, 110/1999 – в сила от 01.01.2000) Вноските се плащат:

1. по банков път;
2. с пощенски запис.

Раздел VI Обхват на медицинска помощ при задължителното здравно осигуряване

Чл. 45. (1) Националната здравноосигурителна каса заплаща за оказването на следните видове медицинска помощ:

1. медицински и стоматологични дейности за предпазване от заболявания;
2. медицински и стоматологични дейности за ранно откриване на заболявания;
3. извънболнична и болнична медицинска помощ за диагностика и лечение по повод на заболяване;
4. медицинска рехабилитация;
5. неотложна медицинска помощ;
6. медицински грижи при бременност, раждане и майчинство;
7. аборти по медицински показания и при бременност от изнасилване;
8. (ДВ, 110/1999 – в сила от 01.01.2000) стоматологична и зъботехническа помощ;
9. медицински грижи при лечение в дома;
10. (ДВ, 107/2002 – в сила три дни след 15.11.2002) предписване и отпускане на разрешени за употреба лекарства, предназначени за домашно лечение на територията на страната.
11. медицинска експертиза на трудоспособността;
12. транспортни услуги по медицински показания.

(2) (ДВ, 107/2002 – в сила три дни след 15.11.2002) Медицинската помощ по ал. 1, с изключение на т. 10, се определя като основен пакет, гарантиран от бюджета на НЗОК. Основният пакет се определя с наредба на министъра на здравеопазването.

(3) (ДВ, 107/2002 – в сила три дни след 15.11.2002) Министърът на здравеопазването определя с наредба списък на заболяванията, за чието домашно лечение НЗОК заплаща лекарствата напълно или частично.

(4) (ДВ, 107/2002 – в сила три дни след 15.11.2002) Националната здравноосигурителна каса изготвя критерии за договаряне на лекарства и методика за определяне нивото на заплащането им и ги предлага за утвърждаване от Комисията по прозрачност по чл. 85б от Закона за лекарствата и аптеките в хуманната медицина.

(5) (ДВ, 107/2002 – в сила три дни след 15.11.2002) Националната здравноосигурителна каса съвместно с Българския лекарски съюз и Съюза на стоматолозите в България договаря с производителите и търговците на едро на лекарства цените на конкретни лекарства, включени в позитивния лекарствен списък по чл. 10, ал. 2 от Закона за лекарствата и аптеките в хуманната медицина, за които НЗОК напълно или частично заплаща.

Чл. 46. (1) (ДВ, 107/2002 – в сила три дни след 15.11.2002) Редът за предоставяне и изискванията към изпълнителите на отделните видове медицинска помощ по чл. 45 се определят в НРД и в договорите между РЗОК и изпълнителите.

(2) (ДВ, 107/2002 – в сила три дни след 15.11.2002) Качеството на оказваната медицинска помощ, заплащана от НЗОК, трябва да отговаря на националните медицински стандарти и правилата за добра медицинска практика.

(3) Правилата за добра медицинска практика съдържат изисквания за своевременност, достатъчност и качество на медицинската помощ.

Чл. 47. Заплащането за оказаната на осигуреното лице медицинска помощ се извършва от РЗОК на предоставилия я изпълнител.

Чл. 48. Националната здравноосигурителна каса е длъжна да информира системно осигурените относно мерките за опазване и укрепване на здравето им.

Чл. 49. Когато установят условия на труд и други вредни фактори на околната среда, които заплашват здравето на осигурените, лекарите-контрольори уведомяват незабавно работодателя, органите по безопасност на труда, държавния санитарен контрол, държавния ветеринарно-санитарен контрол и органите по опазване на околната среда за вземане на необходимите мерки.

Чл. 50. При ползване на медицинска помощ осигурените са длъжни да представят здравноосигурителната си книжка или документ, удостоверяващ заплатените вноски.

Чл. 51. Медицинската помощ извън обхвата на чл. 45 и договореното в НРД не се заплаща от НЗОК.

Чл. 52. Неосигурените лица по този закон заплащат оказаната им медицинска помощ.

Раздел VII Национален рамков договор

Чл. 53. За осъществяване на дейностите, предвидени в този закон, се подписва Национален рамков договор.

Чл. 54. (1) Изработването и подписването на НРД се извършва от 10 представители на НЗОК и 10 представители на съсловните организации на лекарите и на стоматолозите. Статутът на съсловните организации на лекарите и на стоматолозите и редът за определяне на представителите им за участие в изработването и подписването на НРД се уреждат в отделен закон.

(2) Представители на НЗОК за подписване на НРД са членовете на управителния съвет и директорът на централното управление.

(3) Националният рамков договор е сключен, когато е подписан от не по-малко от 8 представители на НЗОК и 8 представители на съсловните организации на лекарите и на стоматолозите. Договорът се приподписва от министъра на здравеопазването.

Чл. 55. (1) Представителите на НЗОК и на съсловните организации на лекарите и на стоматолозите всяка година изработват НРД за следващата година.

(2) Националният рамков договор съдържа:

1. (ДВ, 107/2002 – в сила три дни след 15.11.2002) условията, на които трябва да отговарят изпълнителите на медицинска помощ, както и реда за сключване на договорите с тях;
2. отделните видове медицинска помощ по чл. 45;
3. условията и реда за оказване на помощта по т. 2;
4. обема, цените и методиката за заплащане на помощта по т. 2;
5. качеството и достъпността на договаряната медицинска помощ;
6. документацията и документооборота;
7. (ДВ, 107/2002 – в сила три дни след 15.11.2002) списъците с лекарства и консумативи и цените, до които НЗОК напълно или частично ги заплаща; условията за предписването и получаването на лекарствата и консумативите, с изключение на лекарствата, съдържащи наркотична или упойваща съставка;
8. задълженията на страните по информационното осигуряване и обмена на информация;
9. условията и реда за контрол по изпълнението на договорите;
10. други въпроси от значение за здравното осигуряване;
11. санкции при неизпълнение на договора.

(3) В случай, че не се постигне съгласие при договарянето на НРД в срока по ал. 1 или при несвоевременно приемане на закона за бюджет на НЗОК, от 1 януари следващата година продължава да действа договорът от предходната година. В този случай цените по ал. 2, т. 4 се индексират с официалния инфлационен индекс за предходната година, след което се обнародват в „Държавен вестник“. Договорът продължава да действа до подписването на нов договор.

(4) (ДВ, 107/2002 – в сила три дни след 15.11.2002) По искане на която и да е от страните, участващи в договарянето, НРД може да се измени по реда на чл. 54, ал. 1, но не повече от един път на 6 месеца, както и при промяна в наредбата по чл. 45, ал. 2.

(5) Националният рамков договор се обнародва в „Държавен вестник“ и е задължителен за НЗОК, РЗОК и за изпълнителите.

(6) (ДВ, 110/1999 – в сила от 01.01.2000) Включването в НРД на нови методи за диагностика и лечение се допуска по реда на чл. 31, ал. 3 от Закона за народното здраве.

(7) (ДВ, 107/2002 – в сила три дни след 15.11.2002) Националният рамков договор не може да установява изисквания за:

1. минимален брой на регистрираните здравноосигурени лица от изпълнител на първична извънболнична помощ;
2. условия, възпрепятстващи свободния избор от осигурения на изпълнители на медицинска помощ, сключили договор с РЗОК за:

а) (ДВ, 107/2002 – в сила до 01.01.2004) първична извънболнична помощ – в рамките на общината по постоянен или настоящ адрес;

б) (ДВ, 107/2002 – в сила до 01.01.2004) специализирана извънболнична и болнична помощ – в рамките на съответната област;

в) (ДВ, 107/2002 – в сила до 01.01.2004) високоспециализирана болнична помощ – в цялата страна;

3. извършване на високоспециализирани медицински дейности извън основния пакет, гарантиран от бюджета на НЗОК, от изпълнителите на специализирана извънболнична помощ;
4. допълнителни изисквания за аптеки, търговци на едро и производители на лекарства извън предвидените в Закона за лекарствата и аптеките в хуманната медицина;
5. максимален брой извършвани дейности и разпределение на квоти за изпълнителите на такива дейности в специализираната извънболнична и в болничната помощ;
6. ограничение в обема и разпределение на извършваните дейности между лечебните заведения.

Чл. 56. (1) (ДВ, 107/2002 – в сила три дни след 15.11.2002) Изпълнителите на медицинска помощ могат да изписват на задължително осигурените лица за напълно или частично заплащане от НЗОК лекарствата, посочени в списъците по чл. 55, ал. 2, т. 7.

(2) (ДВ, 107/2002 – в сила три дни след 15.11.2002) Предписването и получаването на лекарства за напълно или частично заплащане от НЗОК извън списъците по чл. 55, ал. 2, т. 7 от изпълнител на медицинска помощ се извършва след писмена обосновка на необходимостта. Заплащането на тези лекарства става с разрешение на директора на съответната РЗОК.

Чл. 57. (Отм. – ДВ, 107/2002 – в сила три дни след 15.11.2002)

Раздел VIII Договор между Националната здравноосигурителна каса и изпълнител на медицинска помощ

Чл. 58. (ДВ, 62/1999 – в сила три дни след 09.07.1999) Изпълнители на медицинска помощ по смисъла на този закон са лечебни заведения по Закона за лечебните заведения и здравни заведения по Закона за народното здраве.

Чл. 59. (1) Договорите по чл. 20, т. 4 за оказване на медицинска помощ по този закон и в съответствие с НРД се сключват между директора на РЗОК и изпълнителите на медицинска помощ.

(2) Договорите по ал. 1 не могат да бъдат сключени при условия, по-неизгодни от приетите с НРД.

(3) Договорите по ал. 1 се сключват в писмена форма за срока на действие на НРД и са в сила до приемането на нов или при промяна на действащия НРД.

(4) В договорите по ал. 1 се конкретизират изискванията и условията, посочени в чл. 55, ал. 2, т. 2 – 11, за прилагане на съответната територия. В договорите се уточняват взаимоотношенията между изпълнителите на медицинска помощ и между тях и други лица за изпълнение на договорената медицинска помощ.

(5) (ДВ, 107/2002 – в сила три дни след 15.11.2002) Директорът на РЗОК не може да откаже сключване на договор с изпълнител, отговарящ на изискванията на закона и НРД, включително и при запълване на здравната карта.

(6) Отказът на директора на РЗОК да сключи договор с изпълнителя може да се обжалва от изпълнителя в 2-седмичен срок пред управителния съвет на НЗОК чрез директора на НЗОК, ако последният не отмени еднолично отказа.

(7) (ДВ, 107/2002 – в сила три дни след 15.11.2002) Управителният съвет се произнася по отказа в 1-месечен срок от постъпването на жалбата. Отказът подлежи на обжалване по Закона за административното производство пред съответния окръжен съд в 2-седмичен срок. В случай на отмяна на отказа от съда изпълнителят може да предяви иск за пропуснати ползи за периода на необоснования отказ за сключване на договор.

(8) (ДВ, 107/2002 – в сила три дни след 15.11.2002) Националната здравноосигурителна каса, районните здравноосигурителни каси и служителите им не могат да изискват от изпълнителите представяне на документи, както и да поставят условия, недоговорени в НРД.

(9) (ДВ, 107/2002 – в сила три дни след 15.11.2002) Националната здравноосигурителна каса и районните здравноосигурителни каси са длъжни да информират изпълнителите за всички промени, произтичащи от решения на ръководните им органи или от промени в НРД, както и да дават необходимите указания за прилагането им. Условията, редът и сроковете за предоставяне на информация се уреждат в НРД и в договорите с изпълнителите.

Чл. 60. Не са обект на договаряне и заплащане от страна на НЗОК научна дейност и обучение на медицински специалисти, извършвани от здравни заведения.

Чл. 61. Директорът на РЗОК може да сключи договор и с лекари и стоматолози на извънболнична практика, които имат договор с болница, намираща се на същата територия. В договора се уреждат условията и редът за заплащане на медицинската помощ, оказана в болницата.

Чл. 62. Директорът на РЗОК може да сключи договор за оказване на извънболнична помощ с лекари и стоматолози, работещи в болница, при условие, че на същата територия няма достатъчно лекари на извънболнична практика от същата специалност и не се нарушава дейността на болницата.

Раздел IX Информационно осигуряване на дейността на Националната здравноосигурителна каса

Чл. 63. Националната здравноосигурителна каса изгражда информационна система, която съдържа:

1. (ДВ, 110/1999 – в сила от 01.01.2000) регистър на осигурените лица, включващ: паспортни данни; уникален идентификационен номер; основанието за осигуряване по чл. 33; заплатените вноски;
2. (ДВ, 110/1999 – в сила от 01.01.2000) регистър на изпълнителите на медицинска помощ с паспортните и професионалните данни на изпълнителя, договора, сключен с него;
3. (ДВ, 110/1999 – в сила от 01.01.2000) регистър на производители, вносители и дистрибутори на лекарства и аптеки, сключили договори с НЗОК;
4. информация от дейността на контролните органи;
5. административна информация, осигуряваща дейността на НЗОК.

Чл. 64. (1) (ДВ, 110/1999 – в сила от 01.01.2000) Всеки осигурен има право да получи от НЗОК наличната информация за ползваната от него през последните пет години медицинска помощ и нейната цена по ред, определен от касата.

(2) (ДВ, 107/2002 – в сила три дни след 15.11.2002) Всеки осигурен има право при поискване да получи достъп от съответната РЗОК до необходимата информация за изпълнителите на медицинска помощ и аптеките, сключили договори с РЗОК в съответния регион, съдържаща следните данни:

1. за извънболнична помощ – име, вид на лечебното заведение, адрес, управителни органи, лекари и стоматолози, работещи в него, техните специалности, служебни телефони, извършвани високоспециализирани медицински дейности по НРД;
2. за болнична помощ – име, вид на болницата, адрес, управителни органи, телефони, отделения, акредитационна оценка, извършвани медицински дейности по НРД;
3. за аптеки – име, адрес, управител, телефони, работно време, отпускани групи лекарства, съгласно индивидуалния договор с НЗОК.

(3) (ДВ, 107/2002 – в сила три дни след 15.11.2002) Информацията по ал. 2 е публична и се поддържа, разпространява и предоставя по ред, определен в правилника за устройството и дейността на НЗОК.

Чл. 65. Изпълнителите на медицинска помощ са длъжни да дават на РЗОК информация за извършената от тях дейност по приети в НРД методика и обем.

Чл. 66. (1) В информационната система на задължителното здравно осигуряване се използват приетите в страната кодове и номенклатури за регистрация и отчитане на дейностите по здравното обслужване.

(2) (ДВ, 107/2002 – в сила от 01.01.2004) Националната здравноосигурителна каса предоставя на изпълнителите на медицинска помощ необходимия софтуер за осъществяване на тяхната дейност, касаеща обмена на данни и документация, изисквана от НРД.

(3) (ДВ, 107/2002 – в сила от 01.01.2004) Данните и документацията по ал. 2 могат да се предоставят от изпълнителите на РЗОК и само на електронен или магнитен носител в съгласуван с НЗОК формат.

Чл. 67. Данните за осигурените лица се съхраняват в НЗОК 10 години след приключване на здравното им осигуряване, а за изпълнителите – 10 години след изтичане на последния им договор с НЗОК.

Чл. 68. (1) Данни, свързани с личността на осигурения, могат да се използват само за:

1. установяване на осигурителното отношение с НЗОК;
2. разплащане с изпълнител на медицинска помощ;
3. изготвяне на здравноосигурителна книжка, медицински или финансов документ;
4. установяване на суми, подлежащи на събиране или възстановяване на платеца на вноските или на изпълнителя на медицинска помощ;
5. установяване на нанесени вреди на осигурения по време на оказване на медицинска помощ;
6. упражняване на финансов контрол.

(2) Данни, свързани с изпълнителя на медицинска помощ, могат да се ползват само за:

1. водене на регистър на изпълнителите на медицинска помощ;
2. заплащане на оказаната от него медицинска помощ;
3. (ДВ, 107/2002 – в сила три дни след 15.11.2002) упражняване на контрол по изпълнението на договорите.

(3) (ДВ, 107/2002 – в сила три дни след 15.11.2002) Националната здравноосигурителна каса не може да изисква в първичните медицински документи, достъп до които имат осигурени и трети лица, други данни за лекарите и стоматолозите освен име, специалност, адрес, телефон на практиката, личен професионален код и регистрационен номер на лечебното заведение.

(4) Освен в случаите по ал. 1 и 2 НЗОК може да предостави данни на държавни органи за личността на осигурено лице или за изпълнител, ако това е предвидено със закон.

(5) Служителите на централното управление на НЗОК или на РЗОК нямат право да разпространяват данни, свързани с личността на осигурено лице, изпълнител на медицинска помощ или работодател освен в случаите, предвидени със закон.

(6) (ДВ, 107/2002 – в сила три дни след 15.11.2002) Органите на управление и служителите на НЗОК и РЗОК нямат право да дават професионална оценка и да коментират дейността на изпълнителите на медицинска помощ, както и пряко или косвено да отправят препоръки и насочват пациенти към определени изпълнители.

(7) (ДВ, 107/2002 – в сила три дни след 15.11.2002) Националната здравноосигурителна каса и РЗОК са длъжни да предоставят исканата от Министерството на здравеопазването информация.

Чл. 69. (ДВ, 110/1999 – в сила от 01.01.2000) Националният осигурителен институт е задължен ежемесечно да предоставя информация на НЗОК за осигурените лица и за размера на събраните за тях здравноосигурителни вноски.

Раздел X Контрол, експертиза и спорове

Чл. 70. (1) Контролът по изпълнението на бюджета на НЗОК се осъществява от Сметната палата.

(2) (ДВ, 107/2002 – в сила три дни след 15.11.2002) Цялостният финансов контрол на НЗОК се осъществява по реда на Закона за държавния вътрешен финансов контрол.

Чл. 71. Контролът върху дейността на управителния съвет, директора на НЗОК и директорите на РЗОК се осъществява от контролния съвет съгласно разпоредбите на този закон и Правилника за устройството и дейността на НЗОК.

Чл. 72. (1) (ДВ, 107/2002 – в сила три дни след 15.11.2002) Директорът на НЗОК упражнява цялостен контрол върху дейността по задължителното здравно осигуряване.

(2) Непосредственият контрол се осъществява от длъжностни лица на РЗОК – финансови инспектори и лекари-контрольори.

Чл. 73. (1) Финансовите инспектори имат право:

1. (ДВ, 110/1999 – в сила от 01.01.2000)
2. (ДВ, 107/2002 – в сила три дни след 15.11.2002) да проверяват отчетните документи на изпълнителите на медицинска помощ, регламентирани в НРД;
3. (ДВ, 107/2002 – в сила три дни след 15.11.2002) да извършват контрол по законосъобразността на финансовата дейност на изпълнителите на медицинска и стоматологична помощ по договорите им с РЗОК;
4. (ДВ, 107/2002 – в сила три дни след 15.11.2002) да извършват проверки по жалби на осигурени лица и работодатели, свързани с финансови нарушения.

(2) За изпълнение на дейностите по ал. 1 финансовите инспектори имат право на достъп до информация от работодателите, осигурените и изпълнителите.

(3) Финансовите инспектори нямат право да разпространяват данни, станали им известни при извършването на дейността по ал. 1, освен в случаите, предвидени в закон.

(4) (ДВ, 107/2002 – в сила три дни след 15.11.2002) По отношение регламентацията на дейностите на финансовите контрольори, констатирането на нарушения, оспорването на констатациите, арбитражните комисии и налагането на санкции се прилагат аналогично процедурите по чл. 74, ал. 2, 3 и 4, чл. 75 и 76, по които работят лекарите-контрольори.

Чл. 73а. (ДВ, 110/1999 – в сила от 01.01.2000) Финансовият контрол по приходите на НЗОК от здравноосигурителните вноски и дължимите лихви се осъществява от контролните органи на Националния осигурителен институт по реда на Кодекса за задължително обществено осигуряване.

Чл. 74. (1) Контролът, свързан с оказването на медицинска помощ, се осъществява от лекари-контрольори, които имат право да проверяват:

1. спазването на правилата за добра медицинска практика;
2. вида и обема на оказаната медицинска помощ;
3. вида и количествата на предписаните лекарствени средства;
4. съответствието между оказаната медицинска помощ и заплатените суми.

(2) Лекарите-контрольори осъществяват дейността си по подадени жалби чрез внезапни проверки на случаен принцип на 2 на сто от изпълнителите на медицинска помощ от обхвата на всяка РЗОК и в случаите на установяване превишаване на разходите за медицинска помощ с 25 на сто или повече за едно шестмесечие.

(3) При установяване на нарушение по ал. 1, т. 1 – 4 лекарят-контрольор съставя протокол, в който описва установените факти. Протоколът се подписва от лекаря-контрольор. Екземпляр от протокола се предоставя на провереното лице срещу подпис, а копия от него се изпращат на директора на съответната РЗОК и на съответната районна колегия на съсловната организация на лекарите или на стоматолозите.

(4) Лицето – обект на проверката, има право да даде писмено становище пред директора на РЗОК по направените от лекаря-контрольор констатации в 7-дневен срок от връчването на протокола по ал. 3.

Чл. 75. (1) В случаите, когато лицето оспори констатациите на лекаря-контрольор, директорът на РЗОК в 7-дневен срок от получаване на писменото становище по чл. 74, ал. 4 изпраща спора за решаване от арбитражна комисия.

(2) Арбитражната комисия се състои от 6 членове – равен брой представители на РЗОК и на районната колегия на съответната съсловна организация на лекарите или на стоматолозите.

(3) Арбитражната комисия се произнася в 1-месечен срок от получаване на преписката.

Чл. 76. (1) В случай че арбитражната комисия потвърди констатациите на лекаря-контрольор, се прилагат санкциите, предвидени в договора между РЗОК и изпълнителя на медицинска помощ.

(2) Санкциите подлежат на съдебно обжалване по реда на Закона за административното производство.

Чл. 77. (ДВ, 110/1999 – в сила от 01.01.2000) Физическите и юридическите лица са длъжни да предоставят на контролните органи на НЗОК и на Националния осигурителен институт исканите от тях документи, сведения, справки, декларации, обяснения и други носители на информация, свързани с осъществяване на здравното осигуряване, и да оказват съдействие при изпълнение на служебните им задължения.

Чл. 78. Националната здравноосигурителна каса може да извършва експертиза при необходимост от:

1. медицинска помощ, ако стойността й надхвърля 200 пъти минималната работна заплата за страната;
2. скъпи лекарствени средства в случаите, предвидени в НРД;
3. лечение в чужбина.

Чл. 79. Експертизата по чл. 78 се извършва по ред, предвиден в Правилника за устройството и дейността на НЗОК, от комисия в централното управление.

Чл. 80. Споровете по изпълнение на договорите между НЗОК, РЗОК и изпълнителите на медицинска помощ се решават по съдебен ред, ако не се достигне до съгласие чрез арбитраж.

Глава трета ДОБРОВОЛНО ЗДРАВНО ОСИГУРЯВАНЕ

Раздел I Общи положения

(Загл. – ДВ, 107/2002 – в сила три дни след 15.11.2002)

Чл. 81. (ДВ, 107/2002 – в сила три дни след 15.11.2002) Тази глава урежда отношенията, свързани със:

1. доброволното здравно осигуряване;
2. правното положение на здравноосигурителните дружества;
3. държавния надзор върху дейността по доброволно здравно осигуряване;
4. гарантиране интересите на осигурените лица.

Чл. 82. (ДВ, 107/2002 – в сила три дни след 15.11.2002) (1) Доброволното здравно осигуряване е дейност по поемане на рискове, свързани с финансовото обезпечаване на определени здравни услуги и стоки, осъществявана от лицензирани по този закон здравноосигурителни дружества срещу заплащане на здравноосигурителни премии, въз основа на здравноосигурителни договори.

(2) Чрез доброволното здравно осигуряване се обезпечава предоставянето на здравни услуги и стоки извън обхвата на задължителното здравно осигуряване. Чрез доброволното здравно осигуряване може да се обезпечават и здравни услуги и стоки, които са в обхвата на задължителното здравно осигуряване.

(3) Доброволното здравно осигуряване се осъществява при спазване на принципа на доброволност на осигуряването.

(4) Не се смята за доброволно здравно осигуряване:

1. дейността на застрахователите по покриване на рискове, свързани с живота, здравето или телесната цялост на застрахованите лица по застраховките по приложение № 1 към чл. 6, ал. 2 от Закона за застраховането, с изключение на покриването като основни на рисковете по раздел I, буква “А”, т. 4 “Постоянна здравна застраховка” и по раздел II, буква “А”, т. 2 застраховка “Заболяване” на същото приложение;
2. дейността на изпълнители на извънболнична медицинска помощ по договори с физически и юридически лица за извършване на медицински услуги, когато те са с определен вид, обем и цени.

Чл. 83. (ДВ, 107/2002 – в сила три дни след 15.11.2002) (1) Дейност по доброволно здравно осигуряване може да осъществява акционерно дружество, регистрирано с предмет на дейност само доброволно здравно осигуряване.

(2) В дейността по доброволно здравно осигуряване се включва и управление на активите на здравноосигурителното дружество.

(3) Здравноосигурителните дружества могат да извършват по договор с чуждестранни застрахователни и осигурителни дружества срещу заплащане и без поемане на собствен финансов риск дейности по медицинското обслужване на застраховани или осигурени от тях чужди граждани на територията на Република България.

(4) За осъществяване на дейност по доброволно здравно осигуряване и за вписване в търговския регистър е необходимо акционерното дружество по ал. 1 да получи лицензия при условията и по реда на този закон.

Чл. 84. (ДВ, 107/2002 – в сила три дни след 15.11.2002) (1) Здравноосигурителните договори са писмени договори, сключени между здравноосигурителни дружества, лицензирани по този закон, и физически или юридически лица.

(2) Страна по договора е самоосигуряващото се лице, ако внася здравноосигурителна премия за своя сметка.

(3) Страна по договора са работодатели, членове на семейства и други осигуряващи, които осигуряват за своя сметка физически лица. В този случай осигуряващите са длъжни да разяснят на осигурените лица правата и задълженията им по договора, изпълнителите на медицинска помощ, условията и реда за получаване на здравните услуги и стоки.

(4) Страна по договора са едновременно осигуряващите и осигурените лица, когато внасят съвместно части от здравноосигурителната премия.

(5) По отношение на здравноосигурителните договори се прилагат съответно разпоредбите на Търговския закон за търговските сделки и на Закона за застраховането, доколкото в този закон не е предвидено друго.

Чл. 85. (ДВ, 107/2002 – в сила три дни след 15.11.2002) (1) Дейността по предоставянето на здравни услуги се извършва от изпълнители на медицинска помощ.

(2) Видът, цените, условията и редът за извършване на здравните услуги по ал. 1 се определят в договори между изпълнителите на медицинска помощ и здравноосигурителните дружества.

(3) Доброволното здравно осигуряване с възстановяване на разходи може да се извършва без сключване на договори по ал. 2.

Чл. 86. (ДВ, 8/2003 – в сила от 01.03.2003) Държавният надзор върху дейността по доброволно здравно осигуряване се осъществява от Комисията за финансов надзор и от заместник-председателя на Комисията за финансов надзор, ръководещ управление “Застрахователен надзор”, по реда на този закон и на Закона за Комисията за финансов надзор.

Раздел II Дейност по доброволното здравно осигуряване

(Загл. – ДВ, 107/2002 – в сила три дни след 15.11.2002)

Чл. 87. (ДВ, 107/2002 – в сила три дни след 15.11.2002) (1) Доброволното здравно осигуряване може да се извършва чрез възстановяване на разходи или чрез абонаментно обслужване.

(2) Доброволното здравно осигуряване чрез възстановяване на разходи е форма, при която здравноосигурителното дружество частично или изцяло възстановява разходите за здравно обслужване на осигурените лица при настъпване на предвидените в здравноосигурителните договори случаи. Разходите могат да се възстановяват както на изпълнителите, така и на осигурените лица за предоставените или за заплатените здравни услуги и стоки.

(3) Доброволното здравно осигуряване чрез абонаментно обслужване е форма, при която здравноосигурителното дружество при настъпване на предвидените в здравноосигурителните договори случаи осигурява предоставянето на определени здравни услуги и стоки на осигурените лица от определени изпълнители на медицинска помощ, с които здравноосигурителното дружество е сключило договор.

Чл. 88. (ДВ, 107/2002 – в сила три дни след 15.11.2002) (1) Дейността по доброволно здравно осигуряване се осъществява чрез предлагане, сключване и изпълнение на здравноосигурителни договори.

(2) Здравноосигурителният договор задължително съдържа:

1. име, адрес, номер по БУЛСТАТ и данъчен номер на страните по договора; ЕГН, ако страната е самоосигуряващо се лице; данни за съдебната регистрация, номер и дата на издаване на лицензията на здравноосигурителното дружество;
2. здравноосигурителните пакети, включени в договора, вида, обхвата и условията за предоставяне на здравните услуги и стоки;
3. размера, сроковете и начина на заплащане на здравноосигурителната премия;
4. общите условия на здравноосигурителните пакети, включени в договора.

(3) (ДВ, 8/2003 – в сила от 01.03.2003) Общите условия по здравноосигурителните пакети ясно и недвусмислено определят:

1. покритието и изключенията от него;
2. условията, реда и сроковете за заплащане на здравноосигурителните премии, както и последиците от неплащане или неточно плащане;
3. условията и реда за ползване на здравните услуги и за получаване на здравните стоки;
4. условията, реда и сроковете за възстановяване на направени разходи;
5. условията, реда и сроковете за прекратяване или изменение на здравноосигурителното правоотношение.

(4) При предлагане и сключване на здравноосигурителни договори здравноосигурителните дружества са длъжни да спазват принципа на доброволността и добросъвестно да разясняват условията, правата и задълженията по здравноосигурителния договор с оглед защита интересите на осигурените лица.

(5) (ДВ, 8/2003 – в сила от 01.03.2003) Здравноосигурителните дружества са длъжни да пазят в тайна информацията, свързана със сключените здравноосигурителни договори, както и информацията, свързана с личните данни и здравословното състояние на осигурените лица. Разкриването на такава информация може да стане само със съгласието на осигуреното лице пред Комисията за финансов надзор и нейните органи, както и в случаите, изрично предвидени със закон.

Чл. 89. (ДВ, 107/2002 – в сила три дни след 15.11.2002) Здравноосигурителните дружества могат да притежават акции и дялове в лечебни заведения.

Чл. 90. (ДВ, 107/2002 – в сила три дни след 15.11.2002) (1) Собствените средства на здравноосигурителното дружество, намалени с нематериалните активи, трябва да бъдат най-малко равни на границата на платежоспособност.

(2) Гаранционният капитал съставлява една трета от границата на платежоспособност, но не може да бъде по-малък от 400 хил. лв.

(3) Общият размер на дълготрайните материални и нематериални активи, необходими за осъществяване на дейността на здравноосигурителното дружество, не могат да надвишават 75 на сто от собствения капитал, намален с невнесения основен капитал.

Чл. 90а. (ДВ, 8/2003 – в сила от 01.03.2003) Комисията за финансов надзор издава наредба, с която се определят:

1. елементите, които се включват при изчисляване на размера на собствените средства;
2. границата на платежоспособност и методите, по които тя се изчислява.

Чл. 90б. (ДВ, 107/2002 – в сила три дни след 15.11.2002) (1) (ДВ, 8/2003 – в сила от 01.03.2003) При нарушение на чл. 90, ал. 1 здравноосигурителното дружество по нареждане на заместник-председателя на Комисията за финансов надзор, ръководещ управление “Застрахователен надзор” представя план за достигане на границата на платежоспособност.

(2) (ДВ, 8/2003 – в сила от 01.03.2003) Когато собствените средства, намалени с нематериалните активи, спаднат под установения гаранционен капитал, здравноосигурителното дружество представя за одобряване на заместник-председателя на Комисията за финансов надзор, ръководещ управление “Застрахователен надзор” краткосрочен план за допълнително набиране на собствени средства.

(3) (ДВ, 8/2003 – в сила от 01.03.2003) В случаите на ал. 2 заместник-председателят на Комисията за финансов надзор, ръководещ управление “Застрахователен надзор” определя срок за набиране на собствени средства до установения размер на гаранционния капитал.

Чл. 90в. (ДВ, 107/2002 – в сила три дни след 15.11.2002) (1) Здравноосигурителното дружество е длъжно да създаде общи и здравноосигурителни резерви.

(2) Общите резерви се състоят от:

1. резервен фонд по чл. 246 от Търговския закон;
2. други фондове и резерви, ако е предвидено в устава на здравноосигурителното дружество.

(3) Здравноосигурителните резерви се състоят от:

1. запасен фонд;
2. резерви за предстоящи плащания;
3. пренос-премиен резерв;
4. (ДВ, 8/2003 – в сила от 01.03.2003) други резерви, одобрени от заместник-председателя на Комисията за финансов надзор, ръководещ управление “Застрахователен надзор”.

(4) (ДВ, 8/2003 – в сила от 01.03.2003) Комисията за финансов надзор одобрява наредба за реда и методиката за образуване на здравноосигурителни резерви. Здравноосигурителното дружество поддържа здравноосигурителни резерви съгласно наредбата по изречение първо в размер, съответстващ на задълженията по здравноосигурителните договори.

Чл. 90г. (ДВ, 107/2002 – в сила три дни след 15.11.2002) (1) (ДВ, 8/2003 – в сила от 01.03.2003) Когато здравноосигурителното дружество е изчислило границата на платежоспособност, собствените средства и/или здравноосигурителните резерви в нарушение на наредбите по чл. 90а или чл. 90в, ал. 4, за целите на здравноосигурителния надзор заместник-председателят на Комисията за финансов надзор, ръководещ управление “Застрахователен надзор” преизчислява размерите им съгласно тези наредби.

(2) Когато границата на платежоспособност и/или размерът на собствените средства, преизчислени по реда на ал. 1, не съответстват на чл. 90, ал. 1 и 2, се прилагат мерките по чл. 90б.

(3) (ДВ, 8/2003 – в сила от 01.03.2003) Когато здравноосигурителните резерви са недостатъчни за изпълнение на задълженията по здравноосигурителните договори, заместник-председателят на Комисията за финансов надзор, ръководещ управление “Застрахователен надзор” предписва те да се коригират. При неизпълнение на предписанието се прилагат принудителни административни мерки по чл. 99.

Чл. 90д. (ДВ, 107/2002 – в сила три дни след 15.11.2002) (1) Здравноосигурителното дружество е длъжно да инвестира здравноосигурителните резерви в следните активи и при посочените съотношения:

1. държавни ценни книжа, издадени и гарантирани от Република България – без ограничения;
2. необременени с тежести недвижими имоти – до 10 на сто от размера на здравноосигурителните резерви;
3. облигации, издадени и гарантирани от общините – до 5 на сто от размера на здравноосигурителните резерви;
4. акции и облигации, издадени от търговски дружества и приети за търговия на фондова борса – до 30 на сто от размера на здравноосигурителните резерви, но не повече от 10 на сто от акциите и облигациите на едно дружество;
5. банкови депозити – до 50 на сто от размера на здравноосигурителните резерви, но не повече от 25 на сто от размера им в една банка;
6. ипотечни облигации – до 25 на сто от размера на здравноосигурителните резерви, но не повече от 15 на сто от ипотечните облигации, издадени от една банка.

(2) Активите по ал. 1 не могат да се залагат и да се обременяват с други тежести.

(3) Относителният дял на инвестициите по ал. 1 трябва да осигурява сигурност, доходност и съответна за здравноосигурителните договори ликвидност.

Чл. 90е. (ДВ, 107/2002 – в сила три дни след 15.11.2002) (1) (ДВ, 8/2003 – в сила от 01.03.2003) Собствените средства могат да се инвестират в дялове и акции на други търговски дружества. Здравноосигурителното дружество е длъжно да уведоми заместник-председателя на Комисията за финансов надзор, ръководещ управление “Застрахователен надзор” в 7-дневен срок от извършването на инвестицията, когато размерът на инвестицията в едно търговско дружество:

1. надвишава 10 на сто от капитала на дружеството, или
2. надвишава 30 000 лв.

(2) (ДВ, 8/2003 – в сила от 01.03.2003) Когато здравноосигурителното дружество инвестира собствените си средства в дялове и акции на друго търговско дружество и размерът на инвестицията надвишава 10 на сто от размера на собствените му средства, то изисква разрешение от заместник-председателя на Комисията за финансов надзор, ръководещ управление “Застрахователен надзор”.

(3) Здравноосигурително дружество не може да участва като неограничено отговорен съдружник в събирателни дружества, командитни дружества и командитни дружества с акции.

Чл. 90ж. (ДВ, 8/2003 – в сила от 01.03.2003) Здравноосигурителното дружество може да инвестира здравноосигурителни резерви и собствени средства в чужбина с разрешение на заместник-председателя на Комисията за финансов надзор, ръководещ управление “Застрахователен надзор” четири години след получаване на лицензията.

Чл. 90з. (ДВ, 107/2002 – в сила три дни след 15.11.2002) Здравноосигурителните резерви по чл. 90в, ал. 3 се включват в присъщите разходи на здравноосигурителното дружество.

Чл. 90и. (ДВ, 107/2002 – в сила три дни след 15.11.2002) (1) Годишният финансов отчет на здравноосигурителното дружество се заверява от регистрирани одитори.

(2) (ДВ, 8/2003 – в сила от 01.03.2003) Заедно с доклада за заверка на годишния финансов отчет на здравноосигурителното дружество регистрираните одитори представят и разширен одиторски доклад на заместник-председателя на Комисията за финансов надзор, ръководещ управление “Застрахователен надзор” до 30 април следващата година.

(3) (ДВ, 8/2003 – в сила от 01.03.2003) Разширеният одиторски доклад се изготвя по образец, утвърден от заместник-председателя на Комисията за финансов надзор, ръководещ управление “Застрахователен надзор”.

(4) (ДВ, 8/2003 – в сила от 01.03.2003) Лицата по ал. 1 незабавно уведомяват заместник-председателя на Комисията за финансов надзор, ръководещ управление “Застрахователен надзор” за всички обстоятелства, които могат да застрашат дейността на здравноосигурителното дружество.

Раздел III Здравноосигурителни дружества и лицензиране

(Загл. – ДВ, 107/2002 – в сила три дни след 15.11.2002)

Чл. 91. (ДВ, 107/2002 – в сила три дни след 15.11.2002) Здравноосигурителните дружества са акционерни дружества, лицензирани по този закон, които се учредяват, извършват дейността си и се прекратяват по реда на Търговския закон, доколкото в този закон не е предвидено друго.

Чл. 92. (ДВ, 107/2002 – в сила три дни след 15.11.2002) (1) Търговското наименование на здравноосигурително дружество задължително съдържа поотделно или в комбинация думите “здравен” и “осигуряване” или техни производни.

(2) Само дружество, лицензирано за осъществяване на дейност по доброволно здравно осигуряване, може да ползва в своето наименование, в описанието на своите дейности или при рекламиране в комбинация думите “здравен” и “осигуряване” или техни производни, с изключение на НЗОК.

Чл. 93. (ДВ, 107/2002 – в сила три дни след 15.11.2002) (1) Минималният размер на капитала на здравноосигурително дружество при подаване на заявление за лицензия е 500 000 лв. До 3 години след получаване на лицензия дружеството трябва да увеличи капитала си на минимум 2 000 000 лв.

(2) Вноските в капитала на здравноосигурително дружество могат да бъдат само парични.

(3) Към момента на подаване на заявлението за издаване на лицензия за извършване на дейност по доброволно здравно осигуряване, както и към момента на вписване в търговския регистър на увеличението на капитала по ал. 1 капиталът на дружеството, съответно стойността на новите акции, трябва да бъде изцяло внесен в българска или чуждестранна банка, получила разрешение от Българската народна банка за извършване на банкова дейност.

Чл. 94. (ДВ, 107/2002 – в сила три дни след 15.11.2002) (1) (ДВ, 8/2003 – в сила от 01.03.2003) Местно или чуждестранно физическо или юридическо лице, което придобива самостоятелно или заедно със свързани лица 10 и повече на сто от акциите на здравноосигурително дружество, е длъжно в 14-дневен срок от придобиването им да уведоми заместник-председателя на Комисията за финансов надзор, ръководещ управление “Застрахователен надзор” с декларация по образец.

(2) Не може да бъде акционер в здравноосигурително дружество, пряко или чрез свързани лица, лице, което упражнява или е съдружник или акционер в друго дружество, упражняващо охранителна или сходна с нея дейност, по смисъла на § 1, т. 1 и 2 от Закона за застраховането.

Чл. 95. (ДВ, 107/2002 – в сила три дни след 15.11.2002) (1) (ДВ, 8/2003 – в сила от 01.03.2003) Образецът на декларацията по чл. 94, ал. 1 се утвърждава със заповед на заместник-председателя на Комисията за финансов надзор, ръководещ управление “Застрахователен надзор”.

(2) Към декларацията по ал. 1 се прилагат:

1. данни за заявителя – име, ЕГН, постоянен адрес – за физическите лица; фирма, правноорганизационна форма, седалище, фирмено дело, адрес на управление, код по БУЛСТАТ и данъчен номер – за юридическите лица;
2. (ДВ, 8/2003 – в сила от 01.03.2003) декларация за произхода на средствата за придобиването на акциите по образец, утвърден със заповед на заместник-председателя на Комисията за финансов надзор, ръководещ управление “Застрахователен надзор”;
3. (ДВ, 8/2003 – в сила от 01.03.2003) декларация по чл. 94, ал. 2 по образец, утвърден със заповед на заместник-председателя на Комисията за финансов надзор, ръководещ управление “Застрахователен надзор”;
4. удостоверение от данъчната служба по постоянен адрес – за местно физическо лице, и по място на регистрация – за юридическо лице, за установени и изплатени данъчни задължения за 3-годишен период преди подаване на декларацията;
5. удостоверение от кредитора, че е съгласен заемните средства да се използват за придобиване на акциите, когато те са придобити със заемни средства;
6. декларация за свързани лица по смисъла на § 1, т. 5 от Закона за застраховането.

(3) В случай, че заявител по ал. 1 е чуждестранно лице, данните и документите по ал. 2 се предоставят във форма и със съдържание, съответни на националното законодателство на заявителя.

Чл. 96. (ДВ, 107/2002 – в сила три дни след 15.11.2002) (1) (ДВ, 8/2003 – в сила от 01.03.2003) В случай, че данните в декларацията по чл. 95, ал. 1 и/или в документите по чл. 95, ал. 2 и 3 са неточни или непълни, заместник-председателят на Комисията за финансов надзор, ръководещ управление “Застрахователен надзор” изисква отстраняване на непълнотите или неточностите в 14-дневен срок.

(2) (ДВ, 8/2003 – в сила от 01.03.2003) Ако документите по ал. 1 не са подадени или нередностите в тях не са отстранени в срока по ал. 1, заместник-председателят на Комисията за финансов надзор, ръководещ управление “Застрахователен надзор” налага санкциите по този закон.

(3) (ДВ, 8/2003 – в сила от 01.03.2003) В случаите по ал. 2 и при основателно съмнение за неверност на декларираните обстоятелства и на документите заместник-председателят на Комисията за финансов надзор, ръководещ управление “Застрахователен надзор” сезира компетентните държавни органи и евентуално кредитора по чл. 95, ал. 2, т. 5.

Чл. 97. (ДВ, 107/2002 – в сила три дни след 15.11.2002) (1) Членовете на управителните или контролните органи на здравноосигурителното дружество могат да бъдат физически или юридически лица.

(2) Член на надзорен съвет, член на управителен съвет или на съвет на директорите може да бъде лице, което:

1. има висше образование;
2. не е осъждано на лишаване от свобода за умишлено престъпление от общ характер;
3. не е било член на управителни или контролни органи или неограничено отговорни съдружници на търговско дружество или кооперация, прекратени поради несъстоятелност, ако е останал неудовлетворен кредитор или се намират в производство за обявяване в несъстоятелност;
4. не е било член на управителни или контролни органи на търговски банки, които са били обявени в несъстоятелност или се намират в производство за обявяване на несъстоятелност;
5. не е лишено от правото да заема материалноотговорна длъжност;
6. не е съпруг или роднина до трета степен, включително по права или съребрена линия или по сватовство, с друг член на управителен или контролен орган на същото здравноосигурително дружество;
7. не е член на управителен или контролен орган на друго дружество със същия предмет на дейност;
8. не е физическо лице или член на управителни и контролни органи на юридическите лица, включени в списъка по Закона за информация относно необслужвани кредити;
9. не е извършвало и не извършва охранителна или сходна на нея дейност;
10. не е било и не е съдружник или акционер, както и член на управителен или контролен орган на търговско дружество, упражняващо охранителна или сходна на нея дейност.

(3) Председател на надзорен съвет, председател на управителен съвет или на съвет на директорите може да бъде лице с висше образование, което отговаря на условията на ал. 2 и има постоянен адрес или разрешение за продължително пребиваване в страната.

(4) Изпълнителен директор и лице, което е овластено да осъществява правомощия по чл. 235 от Търговския закон, може да бъде лице, което отговаря на изискванията на ал. 3 и притежава професионален опит в сферата на застраховането и осигуряването.

(5) Актюер може да бъде лице, което отговаря на изискванията по ал. 3, има изискващата се за актюер специалност и/или квалификация и притежава професионален опит в сферата на застраховането и осигуряването.

(6) Членовете – юридически лица, трябва да отговарят на изискванията на ал. 2, т. 3, 4, 7, 8, 9 и 10.

(7) Лицата, които представляват юридическото лице в управителните органи на здравноосигурителното дружество, трябва да отговарят на условията на ал. 2, съответно ал. 3 или ал. 4.

(8) Притежаването на необходимия професионален опит в сферата на застраховането и осигуряването се доказва с документи, удостоверяващи наличието на не по-малко от две години стаж в управлението на здравеопазването, в здравното осигуряване, застраховането, пенсионното осигуряване или на ръководна или експертна длъжност в държавното управление и надзор на тези дейности.

(9) (ДВ, 8/2003 – в сила от 01.03.2003) Лицата по ал. 2 – 7 подлежат на одобрение от заместник-председателя на Комисията за финансов надзор, ръководещ управление “Застрахователен надзор”. Одобрението предхожда вписването в търговския регистър, съответно назначаването на длъжност, за която вписване не се изисква. Заместник-председателят се произнася в едномесечен срок от подаване на заявлението.

Чл. 98. (ДВ, 8/2003 – в сила от 01.03.2003) Лицензия за доброволно здравно осигуряване се издава от Комисията за финансов надзор.

Чл. 99. (ДВ, 107/2002 – в сила три дни след 15.11.2002) (1) (ДВ, 8/2003 – в сила от 01.03.2003) За издаване на лицензия се подава заявление в Комисията за финансов надзор, в което се посочват фирмата, седалището и адресът за кореспонденция на заявителя и към което се прилагат:

1. устав;
2. списък на акционерите, съдържащ име, ЕГН, постоянен адрес – за физическите лица; фирма, правноорганизационна форма, седалище, фирмено дело, адрес на управление и код по БУЛСТАТ – за юридическите лица; размер на участието и декларации по чл. 94, ал. 1 от лицата, притежаващи 10 на сто и повече от капитала на дружеството;
3. прогноза за дейността на здравноосигурителното дружество за първите три години, която съдържа приходи от премии, разходи за заплащане на здравни услуги и стоки, разходи за извършването на дейността, размер на средствата по специални фондове и резерви;
4. програма за инвестиране на временно свободните парични средства за първите три години;
5. (ДВ, 8/2003 – в сила от 01.03.2003) описание на здравноосигурителните пакети, които дружеството предлага, общите условия и тарифите, както и техническите основи за калкулация на премийните ставки и техническите планове към тях;
6. образци на здравноосигурителните договори;
7. документи, установяващи изискванията на чл. 97 за органите на управление и актюера;
8. писмено доказателство за внесен капитал по чл. 93.

(2) (ДВ, 8/2003 – в сила от 01.03.2003) При непълнота, неточност или противоречие със законовите изисквания на представените документи, до един месец след приемането им, заместник-председателят на Комисията за финансов надзор, ръководещ управление “Застрахователен надзор” изисква от здравноосигурителното дружество отстраняване на нередностите в едномесечен срок. Заместник-председателят на Комисията за финансов надзор, ръководещ управление “Застрахователен надзор” може да поиска становище от министъра на здравеопазването по съдържанието и изпълнимостта на предлаганите от кандидата за лицензия здравноосигурителни пакети.

(3) (ДВ, 8/2003 – в сила от 01.03.2003) В двумесечен срок от подаване на заявлението заместник-председателят на Комисията за финансов надзор, ръководещ управление “Застрахователен надзор”, изготвя предложение за издаване или отказ от издаване на лицензия и го внася за разглеждане в Комисията за финансов надзор. Този срок не тече за периода по ал. 2 от изискването за отстраняване на нередностите до получаването на допълнителните документи.

(4) (ДВ, 8/2003 – в сила от 01.03.2003) Комисията за финансов надзор се произнася по заявлението в едномесечен срок от внасяне на предложението по ал. 3.

Чл. 99а. (ДВ, 107/2002 – в сила три дни след 15.11.2002) Издаването на лицензия може да бъде отказано, ако:

1. учредяването и органите за управление на дружеството не отговарят на изискванията на закона;
2. заявлението за получаване на лицензия и документите по чл. 99, ал. 1 са неверни или неточни и непълни и нередностите в тях не са отстранени в срока по чл. 99, ал. 2;
3. програмата и прогнозата не съответстват за изпълнение на изискванията на чл. 90;
4. (ДВ, 8/2003 – в сила от 01.03.2003) общите условия на договорите и тарифите към тях явно не покриват здравноосигурителния риск, което се доказва от заместник-председателя на Комисията за финансов надзор, ръководещ управление “Застрахователен надзор” с актюерни разчети;
5. предлаганите здравноосигурителни пакети са в противоречие с и/или не покриват минималните изисквания на медицинските стандарти и/или правилата за добрата медицинска практика.

Чл. 99б. (ДВ, 107/2002 – в сила три дни след 15.11.2002) (1) Издадената лицензия на здравноосигурително дружество може да бъде отнета, когато здравноосигурителното дружество:

1. нарушава условия, въз основа на които е издадена лицензията или се констатира, че документите, въз основа на които е издадена, са неверни;
2. неправомерно отказва плащане, плаща частично или със закъснение безспорни изискуеми задължения по здравноосигурителни договори;
3. не извършва дейност в продължение на една година от издаването на лицензията;
4. осъществява друга, неразрешена от този закон дейност;
5. не спазва доброволността на осигуряването;
6. не представи изискваните по закон годишни периодични отчети в определените в този закон срокове;
7. не представи финансов план за оздравяване или краткосрочен план за допълнително набиране на собствени средства или представеният план не бъде изпълнен в определения срок;
8. изпадне в състояние на неплатежоспособност по смисъла на чл. 608 или свръхзадълженост по смисъла на чл. 742, ал. 1 от Търговския закон;
9. се прекрати и се открие производство по ликвидация;
10. (ДВ, 8/2003 – в сила от 01.03.2003) не изпълни в тримесечен срок предписания на заместник-председателя на Комисията за финансов надзор, ръководещ управление “Застрахователен надзор” за отстраняване на други нарушения на закона;
11. не изпълни изискванията на чл. 93, ал. 1 за увеличаване на капитала.

(2) (ДВ, 8/2003 – в сила от 01.03.2003) Лицензията на здравноосигурителното дружество се отнема от Комисията за финансов надзор.

(3) (ДВ, 8/2003 – в сила от 01.03.2003) Актовете, свързани с отказ за издаване и отнемане на лицензия, откази за одобряване на здравноосигурителни пакети, изисквания на допълнителни документи и поставяне на допълнителни изисквания, трябва да бъдат подробно мотивирани в официално писмено становище, в което се посочват основанията за акта.

Чл. 99в. (ДВ, 107/2002 – в сила три дни след 15.11.2002) (1) След отнемане на лицензията здравноосигурителното дружество не може да сключва нови осигурителни договори, да продължава срока на съществуващите и да променя условията по вече сключените.

(2) Отнемането на лицензията не освобождава здравноосигурителното дружество от задълженията му по сключените договори.

(3) (ДВ, 8/2003 – в сила от 01.03.2003) С отнемането на лицензията заместник-председателят на Комисията за финансов надзор, ръководещ управление “Застрахователен надзор” назначава квестор, който упражнява надзор върху дейността на здравноосигурителното дружество до назначаване на ликвидатор или синдик под контрола на заместник-председателя на Комисията за финансов надзор, ръководещ управление “Застрахователен надзор”. Квесторът има правомощията на управителните и контролните органи на здравноосигурителното дружество и получава възнаграждение за сметка на дружеството, като размерът на възнаграждението се определя от заместник-председателя на Комисията за финансов надзор, ръководещ управление “Застрахователен надзор”.

(4) (ДВ, 8/2003 – в сила от 01.03.2003) След влизане в сила на решението за отнемане на лицензията здравноосигурителното дружество се прекратява и се открива производство за ликвидация по искане на заместник-председателя на Комисията за финансов надзор, ръководещ управление “Застрахователен надзор” с решение на окръжния съд по регистрацията на здравноосигурителното дружество.

Чл. 99г. (Отм. – ДВ, 8/2003 – в сила от 01.03.2003)

Чл. 99д. (ДВ, 107/2002 – в сила три дни след 15.11.2002) (1) (ДВ, 8/2003 – в сила от 01.03.2003) Предлагането на нови здравноосигурителни пакети се извършва след разрешение от заместник-председателя на Комисията за финансов надзор, ръководещ управление “Застрахователен надзор” въз основа на искане на здравноосигурителното дружество, съдържащо описание на пакетите, общите условия и тарифите, както и техническите основи за калкулация на премийните ставки и техническите планове към тях.

(2) (ДВ, 8/2003 – в сила от 01.03.2003) Промени в одобрени здравноосигурителни пакети се извършват след одобрение от заместник-председателя на Комисията за финансов надзор, ръководещ управление “Застрахователен надзор” въз основа на искане на здравноосигурителното дружество, съдържащо промените в пакетите, общите условия, тарифите или техническите планове към тях.

(3) (ДВ, 8/2003 – в сила от 01.03.2003) Заместник-председателят на Комисията за финансов надзор, ръководещ управление “Застрахователен надзор”, издава разрешение по ал. 1 и одобрение по ал. 2 в едномесечен срок от получаване на искането от здравноосигурителното дружество. Заместник-председателят може да поиска становище от министъра на здравеопазването по съдържанието и изпълнимостта на предлаганите здравноосигурителни пакети.

(4) (ДВ, 8/2003 – в сила от 01.03.2003) Заместник-председателят на Комисията за финансов надзор, ръководещ управление “Застрахователен надзор” може да откаже издаване на разрешение или одобрение, когато:

1. (ДВ, 8/2003 – в сила от 01.03.2003) общите условия на договорите и тарифите към тях явно не покриват здравноосигурителния риск, което се доказва от заместник-председателя на Комисията за финансов надзор, ръководещ управление “Застрахователен надзор” с актюерски разчети;
2. предлаганите здравноосигурителни пакети са в противоречие с и/или не покриват минималните изисквания на медицинските стандарти и/или правилата на добрата медицинска практика;
3. (ДВ, 8/2003 – в сила от 01.03.2003) общите условия по здравноосигурителните пакети и договори нарушават повелителни разпоредби на закона или не отговарят на изискванията на чл. 88, ал. 3 и нарушенията не са отстранени в дадения от заместник-председателя на комисията срок.

Раздел IV Преобразуване, прекратяване, ликвидация и несъстоятелност на здравноосигурителни дружества

(Загл. – ДВ, 107/2002 – в сила три дни след 15.11.2002)

Чл. 99е. (ДВ, 107/2002 – в сила три дни след 15.11.2002) Преобразуването, прекратяването, ликвидацията и обявяването в несъстоятелност на здравноосигурителните дружества се извършват по реда на Търговския закон, доколкото в този закон не е предвидено друго.

Чл. 99ж. (1) (ДВ, 8/2003 – в сила от 01.03.2003) Преобразуването чрез сливане, разделяне и отделяне на здравноосигурителните дружества се извършва с разрешение на Комисията за финансов надзор.

(2) (ДВ, 8/2003 – в сила от 01.03.2003) Преобразуване на здравноосигурителни дружества чрез вливане се извършва с разрешение на заместник-председателя на Комисията за финансов надзор, ръководещ управление “Застрахователен надзор”.

(3) (ДВ, 8/2003 – в сила от 01.03.2003) Преобразуването по ал. 1 и 2 се извършва при условията и по реда на глава осма от Закона за застраховането и на Закона за Комисията за финансов надзор.

Чл. 99з. (ДВ, 107/2002 – в сила три дни след 15.11.2002) (1) (ДВ, 8/2003 – в сила от 01.03.2003) Прекратяване на здравноосигурително дружество се извършва само с разрешение на Комисията за финансов надзор, независимо какво е основанието на прекратяването.

(2) (ДВ, 8/2003 – в сила от 01.03.2003) Освен в общите случаи по Търговския закон прекратяване на здравноосигурително дружество се извършва и по решение на Комисията за финансов надзор при отнемане на лицензията за извършване на доброволно здравно осигуряване.

(3) (ДВ, 8/2003 – в сила от 01.03.2003) В случаите по ал. 1 здравноосигурителното дружество в 7-дневен срок от възникване на основанието уведомява заместник-председателя на Комисията за финансов надзор, ръководещ управление “Застрахователен надзор” и представя за одобряване план за ликвидация, в който задължително се предвижда прехвърляне на съществуващите здравноосигурителни договори и предложения за ликвидатор. Заместник-председателя на Комисията за финансов надзор, ръководещ управление “Застрахователен надзор” се произнася в 30-дневен срок от уведомлението. Последващите изменения в плана за ликвидация, промяната на срока на ликвидация, както и предложенията за смяна на ликвидатора се одобряват по същия ред.

(4) При прекратяване на здравноосигурително дружество производството по ликвидация се провежда по реда на глава девета от Закона за застраховането.

Чл. 99и. (ДВ, 8/2003 – в сила от 01.03.2003) Производство по несъстоятелност на здравноосигурително дружество се открива само по искане на заместник-председателя на Комисията за финансов надзор, ръководещ управление “Застрахователен надзор” при неплатежоспособност на здравноосигурителното дружество след като е била отнета лицензията за доброволно здравно осигуряване. За определяне случаите на неплатежоспособност, както и за неуредените в този закон отношения, свързани с несъстоятелност на здравноосигурително дружество, се прилагат съответно разпоредбите на глава единадесета от Закона за застраховането.

Раздел V Държавен надзор върху дейността по доброволно здравно осигуряване

(Загл. – ДВ, 8/2003 – в сила от 01.03.2003)

Чл. 99к. (ДВ, 107/2002 – в сила три дни след 15.11.2002) (1) (ДВ, 8/2003 – в сила от 01.03.2003) Комисията за финансов надзор осъществява държавния надзор върху дейността по доброволно здравно осигуряване при условията и по реда на този закон и на Закона за Комисията за финансов надзор.

(2) (ДВ, 8/2003 – в сила от 01.03.2003) При осъществяване на държавния надзор върху дейността по доброволно здравно осигуряване заместник-председателят на Комисията за финансов надзор, ръководещ управление “Застрахователен надзор”:

1. прави предложения за издаване, отказ от издаване или отнемане на лицензия на здравноосигурително дружество, за издаване или отказ от издаване на разрешения за сливане, разделяне или отделяне на здравноосигурителни дружества и за налагане на принудителните мерки по чл. 99н, ал. 3;
2. дава разрешения за нови здравноосигурителни пакети, общи условия и тарифи към тях и одобрява промени в разрешените;
3. разрешава вливане на здравноосигурителни дружества и откриването на клон на българско здравноосигурително дружество в чужбина;
4. разрешава прехвърляне на предприятие на здравноосигурително дружество или на здравноосигурителни договори;
5. одобрява лицата по чл. 97, ал. 2 – 7;
6. проверява редовността на декларациите по чл. 95 и при нужда сезира органите по чл. 96, ал. 3;
7. одобрява други здравноосигурителни резерви по смисъла на чл. 90в, ал. 3, т. 4;
8. утвърждава образци на декларации, отчети, доклади, справки и други документи, предвидени по глава трета на този закон;
9. прави искане за откриване на производство по ликвидация или несъстоятелност на здравноосигурително дружество;
10. контролира спазването на доброволността при извършване на доброволно здравно осигуряване;
11. прилага принудителни административни мерки и налага санкции в случаите и по реда, предвидени в закон;
12. взема решения по други въпроси, свързани с осъществяването на надзора върху дейността на здравноосигурителните дружества, които не са предоставени в компетентността на Комисията за финансов надзор.

(3) (ДВ, 8/2003 – в сила от 01.03.2003) Документите, необходими за издаване на разрешения и одобрения, както и за осъществяване на другите надзорни правомощия на органите по ал. 1 и 2, се определят в правилника за устройството и дейността на Комисията за финансов надзор или със заповед на заместник-председателя на Комисията за финансов надзор, ръководещ управление “Застрахователен надзор”, с изключение на документите по този закон.

(4) (Отм. – ДВ, 8/2003 – в сила от 01.03.2003)

(5) (Отм. – ДВ, 8/2003 – в сила от 01.03.2003)

(6) (ДВ, 8/2003 – в сила от 01.03.2003) Индивидуалните административни актове на Комисията за финансов надзор и на нейния заместник-председател, ръководещ управление “Застрахователен надзор”, подлежат на обжалване по реда на Закона за Комисията за финансов надзор.

Чл. 99л. (ДВ, 8/2003 – в сила от 01.03.2003) (1) Комисията за финансов надзор извършва проверки за спазването на глава трета на този закон и на подзаконовите нормативни актове по неговото прилагане от здравноосигурителните дружества.

(2) Комисията за финансов надзор издава наредба за реда за извършване на проверките.

(3) За здравноосигурителните дружества се прилага съответно чл. 24 от Закона за застраховането.

Чл. 99м. (ДВ, 107/2002 – в сила три дни след 15.11.2002) (1) (ДВ, 8/2003 – в сила от 01.03.2003) Здравноосигурителните дружества изготвят и представят на заместник-председателя на Комисията за финансов надзор, ръководещ управление “Застрахователен надзор” годишни и периодични отчети, както следва:

1. годишен финансов отчет, изготвен съгласно изискванията на Закона за счетоводството – до 31 март на годината, следваща отчетната година;
2. (ДВ, 8/2003 – в сила от 01.03.2003) годишни справки, доклади и приложения с формати и съдържания, утвърдени от заместник-председателя на Комисията за финансов надзор, ръководещ управление “Застрахователен надзор” – до 30 април на годината, следваща отчетната година;
3. (ДВ, 8/2003 – в сила от 01.03.2003) годишен актюерски доклад по образец, утвърден от заместник-председателя на Комисията за финансов надзор, ръководещ управление “Застрахователен надзор” – до 30 април на годината, следваща отчетната година;
4. (ДВ, 8/2003 – в сила от 01.03.2003) тримесечни отчети, справки, доклади и приложения по образец, утвърден от заместник-председателя на Комисията за финансов надзор, ръководещ управление “Застрахователен надзор” – до края на месеца, следващ съответното тримесечие.

(2) (ДВ, 8/2003 – в сила от 01.03.2003) Годишният актюерски доклад се изготвя и подписва от актюер, предложен от здравноосигурителното дружество и одобрен от заместник-председателя на Комисията за финансов надзор, ръководещ управление “Застрахователен надзор”.

Чл. 99н. (ДВ, 8/2003 – в сила от 01.03.2003) (1) Заместник-председателят на Комисията за финансов надзор, ръководещ управление “Застрахователен надзор”, прилага мерките по ал. 2, когато установи, че здравноосигурително дружество, всяко едно от лицата по чл. 97, ал. 2 – 7 или акционер, притежаващ 10 и повече на сто от акциите, са извършили нарушения, изразяващи се във:

1. нарушаване разпоредбите на този закон, на подзаконовите актове по неговото прилагане, на Закона за Комисията за финансов надзор, на актове на Комисията за финансов надзор и на заместник-председателя на Комисията за финансов надзор, ръководещ управление “Застрахователен надзор”, както и предлагане на общи условия и клаузи, които не са били одобрени от заместник-председателя на Комисията за финансов надзор, ръководещ управление “Застрахователен надзор”;
2. застрашаване интересите на здравноосигурените лица;
3. нарушаване на условията, при които е било издадено разрешението или лицензията;
4. извършване на сделки и действия, които засягат организационната или финансовата стабилност на здравноосигурително дружество;
5. възпрепятстване осъществяването на държавния надзор върху дейността по доброволно здравно осигуряване.

(2) В случаите по ал. 1 заместник-председателят на Комисията за финансов надзор, ръководещ управление “Застрахователен надзор”, прилага следните принудителни административни мерки:

1. разпорежда писмено да се преустановят или отстранят допуснатите нарушения или да се предприемат определени мерки;
2. дава предписание за достигане на доходност, сигурност и ликвидност на инвестициите на здравноосигурителните резерви и на собствения капитал;
3. налага мерки за оздравяване на финансовото състояние на здравноосигурителното дружество;
4. задължава писмено здравноосигурителното дружество да увеличи собствените си средства в указан срок;
5. определя структурата на активите с цел гарантиране на плащанията по здравноосигурителните договори;
6. забранява временно изплащането на дивиденти;
7. забранява временно на акционер да упражнява правото си на глас;
8. нарежда писмено на акционер да прехвърли притежаваните от него акции в определен срок.

(3) В особено тежки случаи на нарушения по ал. 1 Комисията за финансов надзор по предложение на нейния заместник-председател, ръководещ управление “Застрахователен надзор”:

1. разпорежда писмено на здравноосигурителното дружество да освободи едно или повече лица, оправомощени да го управляват или представляват, или всяко едно от лицата по чл. 97, ал. 2 – 7, или
2. назначава квестори с правомощията по чл. 99в, ал. 3 за определен срок.

Глава четвърта СПЕЦИАЛИЗИРАН МЕДИЦИНСКИ НАДЗОР

(Загл. – ДВ, 107/2002 – в сила три дни след 15.11.2002)

Чл. 100. (ДВ, 107/2002 – в сила три дни след 15.11.2002) (1) Министърът на здравеопазването осъществява специализиран медицински надзор върху качеството на извършваните здравни дейности и услуги и достъпа до медицинска помощ, свързани с осъществяването на задължително и доброволно здравно осигуряване.

(2) Осигуряването на дейността по ал. 1 се осъществява от дирекция “Специализиран медицински надзор” в Министерството на здравеопазването.

Чл. 101. (ДВ, 107/2002 – в сила три дни след 15.11.2002) Дирекция “Специализиран медицински надзор”:

1. следи за осигуряване спазването на медицинските стандарти и правилата за добра медицинска практика в договорите на РЗОК и дружествата за доброволно здравно осигуряване с изпълнители на медицинска помощ;
2. следи за осигуряване достъпа на здравноосигурените лица до качествена извънболнична и болнична медицинска и стоматологична помощ;
3. (ДВ, 8/2003 – в сила от 01.03.2003) предоставя на заместник-председателя на Комисията за финансов надзор, ръководещ управление “Застрахователен надзор” информация, получена при упражняване на правомощията си по този закон за физически и юридически лица, лечебни и здравни заведения, които извършват дейност по доброволно здравно осигуряване без лицензия;
4. (ДВ, 8/2003 – в сила от 01.03.2003) изготвя в 7-дневен срок по искане от заместник-председателя на Комисията за финансов надзор, ръководещ управление “Застрахователен надзор” становище от министъра на здравеопазването по съдържанието и изпълнимостта на здравноосигурителните пакети, предлагани от здравноосигурителните дружества;
5. изготвя годишен доклад до министъра на здравеопазването за състоянието и цялостната дейност по здравното осигуряване.

Чл. 102. (ДВ, 107/2002 – в сила три дни след 15.11.2002) (1) За изпълнение на правомощията си по този закон дирекция “Специализиран медицински надзор” има право да изисква и проверява договори между:

1. районни здравноосигурителни каси и изпълнители на медицинска помощ;
2. здравноосигурителни дружества и изпълнители на медицинска помощ;
3. изпълнители на медицинска помощ и физически или юридически лица за предоставяне на медицинска помощ, извън тези по т. 1 и 2.

(2) Националната здравноосигурителна каса и дружествата за доброволно здравно осигуряване са длъжни да представят в дирекция “Специализиран медицински надзор” шестмесечна справка до края на месеца, следващ изтичането на отчетното шестмесечие. Справката се съставя по образец, утвърден от министъра на здравеопазването, и съдържа данни за броя на обслужените лица, вида и обема на предоставените услуги по договори с РЗОК и дружества за доброволно здравно осигуряване.

(3) Здравноосигурителните дружества предоставят на дирекция “Специализиран медицински надзор” списък на изпълнителите на медицинска помощ, с които имат сключени договори, както и информация, необходима за здравната статистика и наблюдение на здравния статус на населението във формат и със съдържание, определени със заповед на министъра на здравеопазването.

(4) Достъп до персонализирана информация по ал. 2 и 3 имат само служителите от дирекцията, като в този вид тя може да се използва само от тях за осъществяване на контролните им функции по този закон. Информацията се обработва и използва за целите на здравната статистика.

(5) Служителите от дирекция “Специализиран медицински надзор” имат право да осъществяват проверки на място в НЗОК, РЗОК, здравноосигурителните дружества и изпълнителите на медицинска помощ, както и да изискват и получават необходимите документи и информация, свързани с изпълнение на правомощията им по този закон.

(6) Националната здравноосигурителна каса, районните здравноосигурителни каси, здравноосигурителните дружества и изпълнителите на медицинска помощ са длъжни да оказват съдействие и да предоставят на служителите на дирекция “Специализиран медицински надзор” исканите от тях документи, сведения, справки и други носители на информация, свързани с изпълнение на правомощията им по този закон.

(7) Служителите на дирекция “Специализиран медицински надзор” са длъжни да пазят в тайна информацията, станала им известна при упражняване на правомощията по този закон. Разкриването на такава информация може да стане само със съгласието на лицата, които са я предоставили, както и в случаите, изрично предвидени със закон.

Глава пета АДМИНИСТРАТИВНОНАКАЗАТЕЛНИ РАЗПОРЕДБИ

Чл. 103. (1) Длъжностно лице на работодател или работодател, който не предостави информация, дължима по този закон, или дава невярна информация за осигурителните си отношения с НЗОК, се наказва с глоба от 500 до 1 000 лв.

(2) За повторно и за всяко следващо нарушение глобата е 2 000 лв.

(3) Ако нарушението по ал. 1 е извършено от осигурено лице, глобата е от 30 до 50 лв., а в случаите по ал. 2 – 150 лв.

Чл. 104. (1) (ДВ, 107/2002 – в сила три дни след 15.11.2002) Длъжностно лице на работодател или работодател, който не заплаща вноските за осигуряване на лица, за които е длъжен да плати, се наказва с глоба от 1000 до 2000 лв.

(2) (ДВ, 107/2002 – в сила три дни след 15.11.2002) За повторно и за всяко следващо нарушение глобата е от 2000 до 4000 лв.

(3) (ДВ, 107/2002 – в сила три дни след 15.11.2002) Самоосигуряващо се лице, което не плаща дължимите осигурителни вноски за срок, по-дълъг от три месеца, се наказва с глоба от 50 до 100 лв., а за повторно нарушение – с глоба от 100 до 300 лв.

Чл. 105. (1) (ДВ, 107/2002 – в сила три дни след 15.11.2002) Нарушенията по чл. 103 и 104 се установяват с актове на контролните органи на Националния осигурителен институт.

(2) (ДВ, 107/2002 – в сила три дни след 15.11.2002) Наказателните постановления се издават от управителя или от ръководителя на съответното териториално поделение на Националния осигурителен институт.

Чл. 106. (1) (ДВ, 107/2002 – в сила три дни след 15.11.2002) Директор на РЗОК, който неправомерно откаже да сключи договор с изпълнител на медицинска помощ, и отказът е отменен по реда на чл. 59, ал. 6 и 7, се наказва с глоба от 300 до 500 лв., а за повторно нарушение – от 600 до 1000 лв.

(2) (ДВ, 107/2002 – в сила три дни след 15.11.2002) Длъжностно лице на НЗОК или РЗОК, което наруши разпоредбите на чл. 59, се наказва с глоба от 100 до 300 лв., а за повторно нарушение – от 200 до 600 лв.

(3) (ДВ, 107/2002 – в сила три дни след 15.11.2002) За нарушаване на разпоредбите на този закон или на нормативните актове по прилагането му извън случаите по ал. 1 и 2, чл. 103, чл. 104 и глава трета, се налага глоба от 100 до 500 лв., а за повторно нарушение – от 200 до 1000 лв.

(4) (ДВ, 107/2002 – в сила три дни след 15.11.2002) Нарушенията по ал. 1, 2 и 3 се установяват с актове на длъжностни лица от дирекция “Специализиран медицински надзор”, а наказателните постановления се издават от министъра на здравеопазването.

Чл. 106а. (Отм. – ДВ, 8/2003 – в сила от 01.03.2003)

Чл. 106б. (ДВ, 107/2002 – в сила три дни след 15.11.2002) (1) Членове на управителни органи на лечебно заведение, извършващо по договор медицинско обслужване, което представлява доброволно здравно осигуряване по смисъла на този закон, се наказват: с глоба от 100 до 200 лв. – за лечебни заведения по чл. 8, ал. 1, т. 1, буква “а” и т. 2, буква “а” от Закона за лечебните заведения, с глоба от 200 до 500 лв. – за членове на управителни органи на лечебни заведения за извънболнична помощ, и с глоба от 500 до 1500 лв. – за членове на управителни органи на лечебни заведения за болнична помощ. За повторно нарушение глобата е съответно от 200 до 400 лв., от 500 до 1000 лв. и от 1000 до 3000 лв.

(2) Членове на управителни органи или физически лица, представляващи юридическо лице в управителните органи на други юридически лица, извън случаите по ал. 1, извършващи дейност, която представлява доброволно здравно осигуряване по смисъла на този закон, се наказват с глоба от 5000 до 10 000 лв. За повторно нарушение глобата е от 10 000 до 20 000 лв.

(3) (ДВ, 8/2003 – в сила от 01.03.2003) Длъжностно лице на работодател или здравноосигурително дружество, което изнесе данни по договор за доброволно здравно осигуряване в нарушение на чл. 88, ал. 5, се наказва с глоба от 500 до 1000 лв., а за повторно нарушение глобата е от 1000 до 2000 лв.

(4) Лице, което е длъжно да подаде декларация по чл. 95 и не я подаде в срок или подаде невярна декларация, се наказва с глоба от 1000 до 2000 лв., а за повторно нарушение глобата е от 2000 до 4000 лв.

(5) Здравноосигурително дружество, което извършва здравно осигуряване в нарушение на издадената лицензия по чл. 98 или на разрешението по чл. 99д, ал. 1, или в нарушение на чл. 82, ал. 3, се наказва с имуществена санкция от 5000 до 10 000 лв. За повторно нарушение имуществената санкция е от 10 000 до 15 000 лв.

(6) Здравноосигурително дружество, което наруши разпоредбите на чл. 90в, ал. 1 или ал. 4, чл. 90д, чл. 90е или чл. 90ж, се наказва с имуществена санкция от 2500 до 10 000 лв. За повторно нарушение имуществената санкция е от 5000 до 15 000 лв.

(7) (ДВ, 8/2003 – в сила от 01.03.2003) Здравноосигурително дружество, което не уведоми Комисията за финансов надзор за откриване на производство по ликвидация в случаите по чл. 99з, ал. 1 или не изпълни задълженията си по чл. 99з, ал. 3, се наказва с имуществена санкция от 1000 до 5000 лв.

(8) (ДВ, 8/2003 – в сила от 01.03.2003) За нарушение на разпоредбите на глава трета от този закон или на нормативните актове по прилагането му извън случаите по ал. 1 – 7 виновното лице се наказва с глоба от 500 до 1000 лв. за физическо лице или имуществена санкция от 1000 до 2500 лв. за юридическо лице. За повторно нарушение глобата е от 1000 до 2000 лв., а имуществената санкция – от 2000 до 5000 лв.

(9) (ДВ, 8/2003 – в сила от 01.03.2003) Нарушенията по ал. 1 – 8 се установяват с актове на длъжностни лица от администрацията на Комисията за финансов надзор, оправомощени за това от нейния заместник-председател, ръководещ управление “Застрахователен надзор”. Наказателните постановления се издават от заместник-председателя на Комисията за финансов надзор, ръководещ управление “Застрахователен надзор”.

Чл. 107. (ДВ, 110/1999 – в сила от 01.01.2000) Налагането на наказание по чл. 103 и 104 не изключва задължението за заплащане на дължимите вноски заедно със законната лихва за периода.

Чл. 108. (1) Съставянето на актовете, издаването, обжалването и изпълнението на наказателните постановления по този закон се извършва съгласно Закона за административните нарушения и наказания.

(2) (ДВ, 8/2003 – в сила от 01.03.2003) Сумите от наложените глоби се внасят в приход на НЗОК, а ако глобата е на служител от НЗОК или РЗОК – в приход на републиканския бюджет. В приход на републиканския бюджет се внасят и глобите и имуществените санкции, наложени на здравноосигурителни дружества за нарушения по глава трета на закона.

(3) (ДВ, 107/2002 – в сила три дни след 15.11.2002) До 25 на сто от събраните суми от глоби и санкции, постъпващи в приход на НЗОК, могат да се разходват за стимулиране на длъжностните лица, осъществяващи контролни функции в НЗОК и РЗОК.

Чл. 109. (ДВ, 110/1999 – в сила от 01.01.2000) (1) Осигурени лица, задължени да осигурят себе си и членовете на семейството си, които не са платили повече от три дължими вноски, заплащат оказаната медицинска помощ на изпълнителите. Когато осигуреното лице заплати на Националния осигурителен институт всички дължими вноски, осигурителните му права се възстановяват от датата на заплащане на дължимите вноски, като сумите, заплатени за оказаната медицинска помощ, не се възстановяват.

(2) Невнасянето на осигурителни вноски не по вина на осигурените лица не ги лишава от осигурителни права. Сумата, заплатена за оказаната медицинска помощ от лицата в тези случаи, подлежи на възстановяване.

Чл. 110. (ДВ, 110/1999 – в сила от 01.01.2000) За неявяване на профилактични прегледи, регламентирани в НРД, осигуреният губи осигурителни права за срок един месец.

Чл. 111. (ДВ, 107/2002 – в сила три дни след 15.11.2002) (1) Средствата, заплатени от НЗОК за лечение на заболявания, предизвикани от умишлено увреждане на собственото здраве, на здравето на други лица при умишлено престъпление, както и за увреждане на здравето на трети лица, извършено в състояние на алкохолно опиянение или употреба на наркотични или упойващи вещества, се възстановяват на НЗОК от причинителя заедно със законната лихва и разходите по възстановяването.

(2) В случаите по ал. 1 директорът на РЗОК изпраща на причинителя сметка с покана за доброволно плащане. Ако извършителят не извърши плащането в едномесечен срок, РЗОК има право на принудително изпълнение по реда на Гражданския процесуален кодекс.

ДОПЪЛНИТЕЛНА РАЗПОРЕДБА

• 1. (ДВ, 107/2002 – в сила три дни след 15.11.2002) По смисъла на този закон:

1. “Високоспециализирана медицинска дейност” е дейност, която изисква специални медицински умения и оборудване, необходими за разрешаване на сложни диагностични и лечебни случаи.
2. “Основен пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК” са определени по вид и обхват дейности, по отделни специалности, дейности за лечение на определени заболявания или на група заболявания, които са достъпни за всички здравноосигурени лица в обем, при условия и по ред, определени в Националния рамков договор.
3. “Здравна дейност” е всяка дейност, насочена към опазване, поддържане и възстановяване на здравето.
4. “Здравноосигурителен пакет” е група от регламентирани по вид и обхват здравни услуги и стоки, които се покриват изцяло или частично от здравноосигурителните дружества при условия и по ред, регламентирани в здравноосигурителните договори.
5. “Здравноосигурителна вноска” е сумата, която физическо или юридическо лице внася за задължително здравно осигуряване, образувана като процент върху осигурителния доход, определен в този закон.
6. “Здравноосигурителна премия” е сумата, която физическо или юридическо лице заплаща по договор на дружество за доброволно здравно осигуряване.
7. “Лице в производство за предоставяне на статут на бежанец” е чужд гражданин или лице без гражданство, поискало статут на бежанец в Република България до приключване на производството с влязло в сила решение по молбата му.
8. “Личен професионален код” е идентифициращо средство относно данни за изпълнителя на медицинска помощ, състоящо се от цифри и знаци.
9. “Медицинска помощ” представлява система от диагностични, лечебни, рехабилитационни и профилактични дейности, осигурявани от медицински специалисти.
10. “Обем на медицинска помощ” е количеството медицински дейности, услуги и стоки, до които осигурените лица имат достъп при определени условия, регламентирани в Националния рамков договор и в договорите за доброволно здравно осигуряване.
11. “Обхват на медицинска помощ” са извършваните от изпълнителите конкретни видове профилактични, диагностични, лечебни, рехабилитационни дейности и услуги и видовете предоставяни здравни стоки, които се покриват напълно или частично от НЗОК или дружествата за доброволно здравно осигуряване.
12. “Общи условия по здравноосигурителните пакети и договори” са стандартни условия, регламентиращи правата и задълженията на страните, условията, реда и сроковете за заплащане на здравноосигурителните вноски и премии, условията и реда за ползване на здравноосигурителни услуги и получаване на здравноосигурителните стоки, условията, реда и сроковете на покриването на разходите по тях, както и други условия по договорите.
13. “Осигурено лице” е физическо лице, осигурено при условията и по реда на този закон.
14. “Осигурител” е Националната здравноосигурителна каса или дружество за доброволно здравно осигуряване.
15. “Осигуряващ” е физическо или юридическо лице, което плаща изцяло или частично здравноосигурителна вноска или премия за трето лице.
16. “Повторно” административно нарушение е такова, извършено в едногодишен срок след влизането в сила на наказателното постановление, с което на нарушителя е било наложено наказание за същото нарушение.
17. “Предприятие” са всички юридически лица, еднолични търговци и неперсонифицирани дружества, които извършват търговска дейност.
18. “Самоосигуряващо се лице” е физическо лице, което плаща изцяло здравноосигурителна вноска или премия за себе си.
19. “Тарифи по здравноосигурителни пакети и договори” са размерите на здравноосигурителните вноски и премии за един или няколко здравноосигурителни пакета, диференцирани според броя на пакетите, броя на осигурените лица по договора, възрастта, здравословното състояние на осигурените лица и други фактори.
20. “Членове на семейството” са съпруг, съпруга, деца до 18-годишна възраст, а ако продължават образованието си – до 26-годишна възраст, а ако са недееспособни или трайно нетрудоспособни – независимо от възрастта.

ПРЕХОДНИ И ЗАКЛЮЧИТЕЛНИ РАЗПОРЕДБИ

• 2. (1) Заплащането на здравноосигурителните вноски по чл. 41 започва от 1 юли 1999 г.

(2) Министърът на здравеопазването и министърът на финансите могат да определят здравни заведения и кабинети, в които заплащането се извършва на основата на договори преди въвеждането на здравното осигуряване.

• 3. (1) (ДВ, 113/1999 – в сила три дни след 28.12.1999) Изпълнението на договорите между РЗОК и изпълнителите на извънболничната помощ започва от 1 юли 2000 г.

(2) (ДВ, 113/1999 – в сила три дни след 28.12.1999) Изпълнението на договорите между РЗОК и болниците започва от 1 юли 2001 г.

(3) (ДВ, 113/1999 – в сила три дни след 28.12.1999) До започване изпълнението на договорите между РЗОК и изпълнителите на медицински услуги по ал. 1 и 2 финансирането на държавните и общинските лечебни и здравни заведения се извършва от републиканския бюджет и от общинските бюджети по начин, прилаган до преобразуването им.

(4) (ДВ, 41/2001 – в сила от 24.04.2001) Лечебните заведения за болнична помощ – търговски дружества с държавно и/или общинско участие, се финансират за осъществяваната от тях дейност от републиканския или общинските бюджети съгласно чл. 106 от Закона за лечебните заведения и от Националната здравноосигурителна каса чрез заплащане по договори с тях. Субсидирането се извършва въз основа на едногодишен договор между финансиращия орган и лечебното заведение в съответствие със Закона за държавния бюджет на Република България за съответната година. Финансирането на Националната здравноосигурителна каса се извършва въз основа на договори в съответствие с бюджета на НЗОК.

• 4. Проектът на Закона за бюджет на НЗОК за 2000 г. се внася в Министерския съвет през 1999 г. в сроковете, предвидени за внасяне на проекта на закон за държавния бюджет на Република България.
• 5. След влизане на закона в сила министърът на здравеопазването започва изграждане на предвидените в него структури и органи. След конституиране на органите на НЗОК задачите по изграждането на структурите и осъществяването на дейностите, свързани със задължителното здравно осигуряване, се поемат от самите тях.
• 6. Министерският съвет, събранията на областите и представителните организации на работодателите и на работниците и служителите в 3-месечен срок от влизането на закона в сила определят своите представители в събранието на представителите на НЗОК.
• 7. (1) В 5-месечен срок от влизането на закона в сила се провежда първото заседание на събранието на представителите на НЗОК за избор на управителен съвет и на контролен съвет.

(2) В 1-месечен срок след конституиране на събранието на представителите се приема правилник за устройството и дейността на НЗОК.

(3) В 1-месечен срок след конституиране на управителния съвет се провежда конкурс за назначаване на директор на НЗОК.

• 8. (1) В 1-месечен срок от конституирането на органите на НЗОК управителният съвет открива процедура за подготовка и преговори по НРД.

(2) В 3-месечен срок от конституирането на органите на НЗОК се изработват и приемат правилниците, посочени в този закон.

• 9. (1) Министерският съвет, областните управители и общините в 6-месечен срок от влизането на закона в сила предоставят сгради и друга материална база за централното управление на НЗОК и за РЗОК.

(2) Министърът на финансите по предложение на министъра на здравеопазването осигурява финансови средства за организиране на процеса на създаване на НЗОК и РЗОК.

• 10. Българската народна банка открива набирателни сметки на дружествата за доброволно здравно осигуряване по чл. 3, ал. 2, като средствата се олихвяват с основния лихвен процент за периода.
• 11. Вземанията на НЗОК за неплатени вноски или забавени плащания се събират с лихва, която е равна на основния лихвен процент за периода.
• 12. Административната издръжка на НЗОК и на РЗОК за сроковете по § 4 е за сметка на републиканския бюджет.
• 13. В чл. 6, ал. 1 от Закона за преобразуване и приватизация на държавни и общински предприятия (обн., ДВ, бр. 38 от 1992 г.; изм. и доп., бр. 51 от 1994 г., бр. 45, 57 и 109 от 1995 г., бр. 42, 45, 68 и 85 от 1996 г.; попр., бр. 86 от 1996 г.; изм., бр. 55, 61, 89, 98 и 122 от 1997 г., бр. 39 от 1998 г.; попр., бр. 41 от 1998 г.) се създава т. 7:

„7. за Националната здравноосигурителна каса – от постъпленията по т. 5, но не по-малко от 50 на сто от тях.“

• 14. В Закона за народното здраве (обн., ДВ, бр. 88 от 1973 г.; попр., бр. 92 от 1973 г.; изм. и доп., бр. 63 от 1976 г., бр. 28 от 1983 г., бр. 66 от 1985 г., бр. 27 от 1986 г., бр. 89 от 1988 г., бр. 87 и 99 от 1989 г., бр. 15 от 1991 г.; попр., бр. 24 от 1991 г.; изм., бр. 64 от 1993 г., бр. 31 от 1994 г., бр. 36 от 1995 г., бр. 12, 87 и 124 от 1997 г., бр. 21 от 1998 г.) се правят следните изменения и допълнения:

1. В чл. 2 ал. 1 се изменя така:

„(1) Всеки български гражданин има право на достъпна медицинска помощ и на здравно осигуряване, уредено в закон.“

2. Създава се нов чл. 3а:

„Чл. 3а. От републиканския бюджет и от общинските бюджети се финансират дейностите по здравеопазване, за които гражданите имат право на безплатно ползване и които са свързани със:

1. спешна медицинска помощ;
2. стационарна психиатрична помощ;
3. хемотрансфузиология;
4. задължителни имунизации и задължително лечение по Закона за народното здраве;
5. епидемиологични и противоепидемични проучвания и дейности;
6. здравни програми и проекти от национално, регионално и местно значение;
7. държавен санитарен контрол;
8. инвестиционни разходи;
9. образование, наука и квалификация;
10. здравно строителство, основни ремонти, модернизация, подобрения и реконструкция, както и апаратно оборудване над 10 хил. лв.;
11. здравна администрация;
12. национални центрове и институти без пряка лечебна дейност;
13. скъпоструващо лечение извън обхвата на задължителното здравно осигуряване по ред, определен от министъра на здравеопазването;
14. разходи, свързани с общественото здравеопазване;
15. експертиза на трайната нетрудоспособност и професионалните заболявания.“
16. Досегашният чл. 3а става чл. 3б.
17. В чл. 4 се правят следните изменения и допълнения:

а) в ал. 2, т. 1 след думите „медицинско обслужване“ се добавя „за дейностите по чл. 3а“;

б) алинея 3 се отменя.

5. В чл. 4б, ал. 1 след думите „общинския бюджет“ се добавя „приходи от здравното осигуряване и плащания в брой“.
6. В чл. 25и се създава ал. 4:

„(4) Правилниците по ал. 3 не се прилагат за дейности по договори с Националната здравноосигурителна каса.“

7. В чл. 26 се правят следните изменения и допълнения:

а) алинея 1 се изменя така:

„(1) Лицата по чл. 2, ал. 1 имат право на свободен избор и лечение от лекар и стоматолог за първична и специализирана извънболнична помощ на територията на съответната районна здравноосигурителна каса.“;

б) алинеи 2, 3, 4 и 5 се отменят.

8. В чл. 53, ал. 2 думите „реда на чл. 26, ал. 5“ се заменят с „ред, определен от министъра на здравеопазването“.
9. В чл. 55, ал. 4 думите „и медицински лечения“ се заличават.

• 15. В чл. 161, ал. 3 от Търговския закон (обн., ДВ, бр. 48 от 1991 г.; изм. и доп., бр. 25 от 1992 г., бр. 61 и 103 от 1993 г., бр. 63 от 1994 г., бр. 63 от 1995 г., бр. 42, 59, 83, 86 и 104 от 1996 г., бр. 58, 100 и 124 от 1997 г., бр. 52 от 1998 г.) думите „или застрахователна дейност“ се заменят със „застрахователна дейност или дейност по доброволно здравно осигуряване“.
• 16. В чл. 237, буква „в“ от Гражданския процесуален кодекс (обн., Изв., бр. 12 от 1952 г.; изм. и доп., бр. 92 от 1952 г., бр. 89 от 1953 г., бр. 90 от 1955 г., бр. 90 от 1956 г., бр. 90 от 1958 г., бр. 50 и 90 от 1961 г.; попр., бр. 99 от 1961 г.; изм. и доп., ДВ, бр. 1 от 1963 г., бр. 23 от 1968 г., бр. 27 от 1973 г., бр. 89 от 1976 г., бр. 36 от 1979 г., бр. 28 от 1983 г., бр. 41 от 1985 г., бр. 27 от 1986 г., бр. 55 от 1987 г., бр. 60 от 1988 г., бр. 31 и 38 от 1989 г., бр. 31 от 1990 г., бр. 62 от 1991 г., бр. 55 от 1992 г., бр. 61 и 93 от 1993 г., бр. 87 от 1995 г., бр. 12, 26, 37, 44 и 104 от 1996 г., бр. 43, 55 и 124 от 1997 г., бр. 59 от 1998 г.) след думата „банките“ се добавя „Централното управление на Националната здравноосигурителна каса и районните здравно-осигурителни каси“.
• 17. В Закона за отбраната и въоръжените сили на Република България (обн., ДВ, бр. 112 от 1995 г.; изм. и доп., бр. 67 от 1996 г., бр. 122 от 1997 г.) се правят следните изменения:

1. В чл. 242 ал. 1 и 2 се отменят.
2. В чл. 243 ал. 1, 2 и 3 се отменят.

• 18. В Закона за Министерството на вътрешните работи (обн., ДВ, бр. 122 от 1997 г.; бр. 29 от 1998 г. – Решение № 3 на Конституционния съд от 1998 г.) чл. 224 се отменя.
• 19. (1) В 6-месечен срок от влизането на закона в сила Министерският съвет по предложение на министъра на здравеопазването приема подзаконовите нормативни актове, свързани с прилагането му.

(2) (ДВ, 110/1999 – в сила от 01.01.2000) За прилагането на чл. 39 и раздел V от закона Министерският съвет приема наредба по предложение на Националния осигурителен институт и НЗОК.

• 19а. (ДВ, 114/2003 – в сила от 01.01.2004) (1) Лицата, които дължат повече от три здравноосигурителни вноски за периода до 31 декември 2003 г. за себе си и/или за членове на семействата си, могат да направят писмено искане плащането на дължимите суми да се разсрочи до 31 декември 2004 г.

(2) По реда на ал. 1 се разсрочват задължения за здравноосигурителни вноски с размер на главницата над 50 лв.

(3) Лицата подават искане за разсрочване в териториалното поделение на Националния осигурителен институт, като посочват срока за изплащане на задълженията си.

(4) Задължението се разсрочва от датата на подаване на искането с решение на ръководителя на териториалното поделение на Националния осигурителен институт или на упълномощени от него длъжностни лица. В решението се вписват размерът на задължението, крайният срок за издължаване на разсроченото задължение и общата дължима сума до изтичането на този срок. Един екземпляр от решението се връчва на лицето.

(5) Лицата, на които е разсрочено задължението, запазват правата си на здравноосигурени лица.

(6) При изпълнение на условията по ал. 1 – 4 на лицата не се налагат глоби по чл. 104, ал. 3 и не се прилага разпоредбата на чл. 109, ал. 1.

(7) Лицето губи здравноосигурителните си права, ако:

1. не погаси задължението си по ал. 4 до крайния срок на разсрочването;
2. не е внесло повече от три дължими здравноосигурителни вноски за 2004 г.; в този случай се прекратява и действието на разсрочването.

(8) За периода на разсроченото плащане се дължи 1 на сто месечна лихва върху дължимата сума и спира да тече давността за разсроченото задължение.

(9) Лицата, работещи по трудови и служебни правоотношения, запазват здравноосигурителните си права, ако вноските не са внесени от работодателя. За тях не се прилага разпоредбата на чл. 109, ал. 2.

(10) На работодателите, които в срок до 31 декември 2004 г. внесат дължимите до 31 декември 2003 г. здравноосигурителни вноски, не се налагат глоби по чл. 104, ал. 1 и 2.

• 20. Изпълнението на закона се възлага на министъра на здравеопазването, на органите на НЗОК, които я представляват, и на Националния осигурителен институт в частта за събиране на здравноосигурителните вноски.

Законът е приет от XXXVIII Народно събрание на 4 юни 1998 г. и е подпечатан с официалния печат на Народното събрание.

Председател на Народното събрание: Йордан Соколов

Приложение към чл. 6, ал. 2

Районни здравноосигурителни каси

1. Благоевград: общини Банско, Белица, Благоевград, Гоце Делчев, Гърмен, Кресна, Петрич, Разлог, Сандански, Сатовча, Симитли, Струмяни, Хаджидимово, Якоруда.
2. Бургас: общини Айтос, Приморско, Бургас, Камено, Карнобат, Малко Търново, Несебър, Поморие, Приморско, Руен, Созопол, Средец, Сунгурларе, Царево.
3. Варна: общини Аврен, Аксаково, Белослав, Бяла, Варна, Ветрино, Вълчи дол, Девня, Долни чифлик, Дългопол, Провадия, Суворово.
4. Велико Търново: общини Велико Търново, Горна Оряховица, Елена, Златарица, Лясковец, Павликени, Полски Тръмбеш, Свищов, Стражица, Сухиндол.
5. Видин: общини Белоградчик, Бойница, Брегово, Видин, Грамада, Димово, Кула, Макреш, Ново село, Ружинци, Чупрене.
6. Враца: общини Борован, Бяла Слатина, Враца, Кнежа, Козлодуй, Криводол, Мездра, Мизия, Оряхово, Роман, Хайредин.
7. Габрово: общини Габрово, Дряново, Севлиево, Трявна.
8. Добрич: общини Балчик, Генерал Тошево, Добрич, Добрич-селска, Каварна, Крушари, Тервел, Шабла.
9. (ДВ, 113/1999 – в сила три дни след 28.12.1999) Кърджали: общини Ардино, Джебел, Кирково, Крумовград, Кърджали, Момчилград, Черноочене.
10. Кюстендил: общини Бобов дол, Бобошево, Кочериново, Кюстендил, Невестино, Рила, Сапарева баня, Дупница, Трекляно.
11. Ловеч: общини Априлци, Летница, Ловеч, Луковит, Тетевен, Троян, Угърчин, Ябланица.
12. Монтана: общини Берковица, Бойчиновци, Брусарци, Вълчедръм, Вършец, Георги Дамяново, Лом, Медковец, Монтана, Чипровци, Якимово.
13. Пазарджик: общини Батак, Белово, Брацигово, Велинград, Лесичово, Пазарджик, Панагюрище, Пещера, Ракитово, Септември, Стрелча.
14. Перник: общини Брезник, Земен, Ковачевци, Перник, Радомир, Трън.
15. Плевен: общини Белене, Гулянци, Долна Митрополия, Долни Дъбник, Левски, Никопол, Пелово, Плевен, Пордим, Червен бряг.
16. Пловдив: общини Асеновград, Брезово, Калояново, Карлово, Лъки, Марица, Пловдив, Първомай, Раковски, Родопи, Садово, Съединение, Хисаря.
17. Разград: общини Завет, Исперих, Кубрат, Лозница, Разград, Самуил, Цар Калоян.
18. Русе: общини Борово, Бяла, Ветово, Две могили, Иваново, Русе, Сливо поле, Ценово.
19. Силистра: общини Алфатар, Главиница, Дулово, Кайнарджа, Силистра, Ситово, Тутракан.
20. Сливен: общини Котел, Нова Загора, Сливен, Твърдица.
21. Смолян: общини Баните, Борино, Девин, Доспат, Златоград, Мадан, Неделино, Рудозем, Смолян, Чепеларе.
22. София-столична: райони Банкя, Витоша, Връбница, Възраждане, Изгрев, Илинден, Искър, Кремиковци, Красна поляна, Красно село, Лозенец, Люлин, Младост, Надежда, Нови Искър, Оборище, Овча купел, Панчарево, Подуяне, Сердика, Слатина, Средец, Студентска, Триадица.
23. София: общини Антон, Божурище, Ботевград, Годеч, Горна Малина, Долна баня, Драгоман, Елин Пелин, Етрополе, Ихтиман, Копривщица, Костенец, Костинброд, Мирково, Правец, Самоков, Своге, Сливница, Златица, Пирдоп, Чавдар, Челопеч.
24. Стара Загора: общини Братя Даскалови, Гълъбово, Гурково, Казанлък, Мъглиж, Опан, Павел баня, Раднево, Стара Загора, Тополовград, Чирпан.
25. Търговище: общини Антоново, Омуртаг, Опака, Попово, Търговище.
26. (ДВ, 113/1999 – в сила три дни след 28.12.1999) Хасково: общини Димитровград, Ивайловград, Любимец, Маджарово, Минерални бани, Свиленград, Симеоновград, Стамболово, Харманли, Хасково.
27. Шумен: общини Велики Преслав, Венец, Върбица, Каолиново, Каспичан, Никола Козлево, Нови пазар, Смядово, Хитрино, Шумен.
28. Ямбол: общини Болярово, Елхово, Стралджа, Тунджа, Ямбол.