Информационно издание на Фондация "Теодора Захариева" - не само за пациентите, а и за тези,които искат да знаят |вторник, септември 21, 2021
Вие сте тук: Home » Анализи » Анализ по актуална тема
  • Последвайте ни:!

Анализ по актуална тема 

Асен Георгиев

Асен ГеоргиевАНАЛИЗ ПО АКТУАЛНА ТЕМА

Лимитите на болниците ограничават избора и достъпа на пациентите, и са предпоставка за ограничаването на правата им на своевременност и качество на лечението.

Въпросът не е търговски , но трябва да бъде разгледан и в такъв аспект, защото в много случаи определя за пациентите нелечение и директни плащания.

Преди всичко държа да се знае, че виждането и мисленето “НЗОК ще плати надлимитна дейност само ако тя или някой отгоре реши това“ СА ПОГРЕШНИ. Това е вярно само за доброволните плащания, а НЗОК може само да отложи плащанията.

ИСТОРИЯ :

Понятието “лимити” доби особена разговорна и медийна популярност след направени през 2010 г допълнения в Закона за здравното осигуряване, където в чл. 55е, ал. 3 бе предвидено Министерския съвет да издава т.н. “ Методики за остойностяване и за заплащане на медицинската помощ”. Още с първото такова- Постановление № 304/17.12.2010г бе определено какво няма да плаща НЗОК.Тези Методики и приложенията към тях действуваха като нормативен акт с действие за бюджетната година и повтарящо се наименования , като всяко ново постановление отменяше предното. Последните са Постановление № 353 на МС от 27.12.2012 Постановление № 94 от 24 април 2014 г и Постановление № 57 от 16 март 2015 г .На тази база НЗОК и РЗОК започнаха да определят годишни стойности за всяка болница за всяка отделна година.Тези, които са имали договор за предната година им се определяха стойности на т.н. “исторически принцип “ /т.е. не повече от предната година /, а за новите болници- на око / това е отделна тема /. РЗОК на такава годишна база пък започнаха да определят месечни стойности също за всяка болница.В последната година към това се добави и определяне на брой и вид клинични пътеки за всяка болница.

ОТ ПРАВНА СТРАНА тези Методики, по точно Приложение № 2Б към чл. 2 “МЕТОДИКА за заплащане на дейностите в      болничната медицинска помощ “, в частите в които се определя неплащане / това са освен т.н. “надлимитна дейност “ , но и лечението на съпътствуващи заболявания, повторните хоспитализации и др /, може да се определят като “нищожни “, поради некомпетентност на Министерския съвет. Те се обосновават със съответния ЗБНЗОК , където е определено, че “ Изпълнението на дейностите се контролира по месеци и се коригира на тримесечие.” Именно разликата между “контролиране на разходите” и “ограничаването на разходите” е и разликата между законово фиксираната и правно демонстрираната компетентност. Впрочем   в Закона за бюджета на Националната здравноосигурителна каса за 2015 г.  / както и предходните такива закони /, е предвидено, че изпълнението на закона се възлага на органите на управление на Националната здравноосигурителна каса.

ОРГАН МИНИСТЕРСКИ СЪВЕТ В ТОЗИ ЗАКОН НЕ СЪЩЕСТВУВА.

Този въпрос бе отнасян във Върховния административен съд за съответните постановления от: МБАЛ  / адм. дело № 2579/2012/; Българския лекарски съюз /адм.д.№ 16325 / 2013г/; пациентски и болнични организации / адм.д.№ 7145/2014 г. и адм.д. № 5462/2015 г./.Съдебен контрол обаче така и не беше осъществен, тъй като докато се произнесат двете инстанции на ВАС, съответното постановление вече биваше отменено от следващото и според съдиите не може да се занимават с нещо несъществуващо.

Последното постановление, за 2015 г не е отменено и ново такова няма да има, защото през м. юни този чл. 55е от ЗЗО беше отменен , и се премина към нов подход- “закупуване “ от НЗОК / това ще определи същите проблеми, но по друг начин /. С отмяната би следвало да се счита отменено и издаденото въз основа на него постановление, но през следващия период всички продължиха да се съобразяват с него.

ФАКТИЧЕСКИ ИМЕННО СЪОБРАЗЯВАНЕТО С ПРОТИВОЗАКОННИТЕ ТЕКСТОВЕ ОПРЕДЕЛИ ГОЛЯМА ЧАСТ ОТ НЕПЛАЩАНЕТО.

Тези текстове в които се предвижда да не се представят и да не се приемат отчети за извършени медицински дейности.

Тези текстове в които се предвижда да не се заплаща извършена и отчетена медицинска дейност, която е в надвишение на бюджетните параметри.

ПРАВНОТЕХНИЧЕСКИ ПРОБЛЕМИ

Първият подход на НЗОК по лимитиране, беше чрез т.н. “корекции”.Болницата изпраща в РЗОК месечна фактура и отчет, но оттам ги връщат, за да се корегират в рамките на спуснатия отчет.Част от болниците , за да получат все пак плащане правеха именно това- махат една част от изпълнените дейности от отчета и пишат нова фактура, независимо че по този начин потъваха част от дейността и лечението и заболяванията . По изобретателните оставяха същия отчет, но пишеха две фактури- едната в рамките на лимита / за да не се бави поне това плащане / и друга за разликата която да се плати макар и по късно, макар и след проверка.

В последното Постановление вече беше записано че провеждани лечения извън определените лимити или за предходен период дори не трябва нито да се съобщават нито да се приемат от РЗОК .Това не само предопределя деформация на здравната статистика , прогнози и планирания, но по този начин бе съобщено на болниците “забравете за повече пари от лимитите “.

Болниците обаче ако не искат да забравят, може да искат от НЗОК да им плати и другата, “надлимитната” дейност.Само трябва първо да си погледнат индивидуалните договори и пратят в РЗОК отчетите за дейност, заедно с фактурите и после да заделят сума от 4% от неплатеното за държавна такса.

Действително с бюджети 2016 г. вече не се предвижда да се правят плащания за лечение през предишната 2015 г. Но това може да стане както чрез резерва на НЗОК, така и от държавния бюджет.

Какво означават “ лимити на исторически принцип “, след като над 90 % от приходите на една болница са от договорите с НЗОК.Не може да се увеличава дейността, да се разкриват отделения, да се правят инвестиции – няма смисъл, защото приходите от НЗОК ще останат същите, а тези от преките плащания и здравнозастрахователните фондове ще бъдат недостатъчни.

КАКВО ПРЕДСТОИ :

Казахме, че чл. 55 е от Закона за здравното осигуряване е отменен и съответно последното Постановление № 57 от 16 март 2015 г, също се счита отменено . Занапред обаче ще действува още по-устойчив и труднопреодолим модел на лимитиране- “закупуването “ на здравни грижи от НЗОК, предвидено в Закона за здравното осигуряване/чл. 20, 24, 47, 51/. Такива ще са и бизнесотношенията между НЗОК и болниците- колко ще им плаща НЗОК.Предишният израз “ заплаща” остана само в чл. 45 – какво трябва да плаща НЗОК.Разликата между двете отново определя надлимитния пациент, който чака началото на следващите месеци или си търси по-малко посещавана болница?Или се лекува в чужбина за сметка на НЗОК и на българските болници.

 

18.12.2015   Асен Георгиев

 

 

Добавете коментар