Проф. д-р Елина Трендафилова е началник на Отделението за интензивно лечение на сърдечносъдови заболявания към Клиниката по кардиология на Националната кардиологична болница в София от 2011 г.

Завършила е медицина във Висшия медицински институт на Медицинска академия-София през 1989 г. От 1991 г. е асистент в Националната кардиологична болница. Има придобити специалности по вътрешни болести (1995 г.) и по кардиология (1998 г.).

През 2005 г., след защитена дисертация, е с призната научна степен “доктор”, а през 2008 г. е избрана за доцент към Националната кардиологична болница. През 2018 г. става професор. Има научни интереси и изследователски опит в областта на остър коронарен синдром и предсърдно мъждене.

От 2008 г. е член на Управителния съвет и научен секретар на Дружеството на кардиолозите в България, член на Европейското кардиологично дружество, член на работната група по остри състояния в кардиологията към Европейското кардиологично дружество, член на редакционната колегия на списание “Българска кардиология”.

Съпредседател е на Българската сърдечна и съдова асоциация, Fellow на Европейското кардиологично дружество, член на ДКБ.

– Проф. Трендафилова, ориентирайте ни какво означават тези диагнози и каква е разликата между тях: исхемична болест на сърцето, остър коронарен синдром и инфаркт?

– Исхемична болест на сърцето или коронарна артериална болест на сърцето е заболяване, при което кръвоснабдяването на сърцето страда поради недостиг на приток на кръв поради проблеми – стеснения, спазми, атеросклероза на коронарните артерии. Това е общото понятие.

Коронарната болест на сърцето може да се изяви в няколко различни форми, най-честите от които са хроничната коронарна болест, при което пациентът има т.нар. стабилна стенокардия. Това са рецидивиращи болки, най-често при усилие. Пациентът знае горе-долу колко голямо усилие предизвиква болката. Тя преминава след покой или прием на нитроглицерин.

А по-страшната форма е острият коронарен синдром. Представлява внезапна, с остро начало болка в гърдите, която може да започне и с друга симптоматика – пристъпен задух. Но така или иначе проблемът е остро настъпило, най-често запушване на коронарната артерия върху нестабилна коронарна плака. Като това може да причини намаляване или изцяло спиране на кръвотока до дадена коронарна артерия, при което умира голяма част от сърцето, от миокарда, който се храни от тази артерия. Тази некроза на умирането, на смъртта на клетките на сърцето в резултат на намаления кръвоток, представлява инфаркт. Разбира се, острият коронарен синдром включва в себе си и нестабилната ангина пекторис, и миокардния инфаркт.

– Какво представлява нестабилната ангина?

– Нестабилната ангина представлява такива заплашителни признаци, при което пациентът има болки, нововъзникнали, много често при минимално физическо усилие или в покой. Или, ако в началото са били при физическо усилие, бързо стават и в покой, рецидивиращи. И това е алармиращият признак, че нещо лошо се случва със сърцето и трябва да се обърне внимание и да се отиде на лекар.

– Споменахте за някои от симптомите на острия коронарен синдром. Има ли и други характерни прояви на болестта? Проявяват ли се по различен начин при мъжете и при жените?

– Най-важното за острия коронарен синдром е, че той настъпва внезапно и това са новопоявили се, в рамките на последните две-три седмици, симптоми. Като това може да бъде гръдна болка, различна по сила и локализация. Може да бъде пристъпен задух, най-често при леки физически усилия, но и в покой. Може да бъде свързан със сърцебиене или не.

Болките са по-типични, по-силно изразени при мъжете. При жените по-често има атипична симптоматика и те по-малко обръщат внимание на тези симптоми. Като цяло жените търсят по-късно лекарска помощ, отколкото мъжете.

– Какво по-точно се случва със сърцето при настъпването на острия коронарен синдром?

– Най-честата причина за острия коронарен синдром е наличието на нестабилна атеросклеротична плака в коронарните артерии. Тази нестабилна плака има някои анатомични характеристики, но по-важното е, че тя е склонна към тромбоза. И всъщност наличието на остра атеротромбоза определя възникването и на клиничната картина на острия коронарен синдром.

Запушването на коронарната артерия може да бъде пълно или не пълно. Т.е. тази тромбоза може напълно да прекъсне кръвотока в дадена коронарна артерия и тогава участъкът от сърцето, което се храни от тази артерия, умира. Ако това стане внезапно, както най-често се случва, и е пълно запушването, настъпва миокарден инфаркт.

Пациентът има внезапна гръдна болка, която трае часове, много силна, не преминава от нитроглицерин. Съпроводена е с различни други признаци като изпотяване, гадене, повръщане. Пациентът като цяло усеща, че нещо лошо се случва с него и болката е достатъчно алармираща, за да го накара бързо да потърси лекарска помощ.

По-лошият вариант от гледна точка на губене на време е когато има рецидивиращи болки в покой или при минимални физически усилия, които след няколко минути преминават и това кара пациента да мисли, че нещата се подобряват. Но болките се връщат все по-често и по-често, стават по-продължителни… В тези случаи най-често имаме непълно запушване на коронарната артерия или собствените сили на организма са достатъчни, за да преодолеят това запушване, което настъпва като тромбоза и се възстановява частично кръвотокът в тази коронарна артерия. Това е друга форма на острия коронарен синдром, при която най-често в електрокардиограмата липсва характерният признак на инфаркта – ST-елевацията. И затова диагностиката е малко по-разширена при тези пациенти.

– Какво трябва да направи пациентът при първите прояви на остър коронарен синдром? Ясно е, че трябва да се обади веднага на “Бърза помощ”, но често тя закъснява.

– Така е, да! Пациентите трябва да са обучени, като цяло. Особено тези, които имат предшестващи сърдечни заболявания и доказана атеросклероза в друг басейн. Масово се правят вече изследвания на каротидните артерии. Ако имат някъде другаде форма на склероза, пациентите със сигурност трябва да бъдат обучени на симптомите на инфаркта и на острия коронарен синдром и какво да правят в тези ситуации. Но за всички останали най-важното е да се запази присъствие на духа. Пациентът да е във физически покой – т.е. да спре всякакво физическо усилие. И ако болката не премине до 5 минути самостоятелно или от нитроглицерин, да се потърси лекарска помощ.

Не може да се препоръча ходенето до най-близкия сърдечен център със собствен превоз, въпреки че това е масова практика и се оказва в цял свят, че това е най-бързият начин човек да стигне до лекар. Рискът от внезапна смърт в тези ранни минути, след настъпването на острия коронарен синдром, е висок.

И действително 50% от смъртността при инфаркт настъпва в първите два часа, когато пациентът не е в болница. Затова е редно пациентите да бъдат транспортирани с лекарски екип, с линейка, която да е оборудвана с монитор за наблюдаване на кардиограмата непрекъснато. Но, пак казвам, това е в едни идеални условия, в които от настъпването на болката до повикването на “Бърза помощ” трябва да са минали 5 минути, а линейката да дойде в следващите осем минути. А пациентът в следващите 15-20 минути да бъде закаран до най-близката болница с наличната кататеризационна лаборатория.

Тези идеални условия, разбира се, много рядко са налице. И затова, ако линейката се забави и не дойде в следващите 15-20 минути, а болката продължава, може би вариантът със собствен транспорт и отиване до болница да е по-добър. Разбира се, при условие че човекът трябва да е наясно от риска за настъпване на внезапна смърт.

– И да имат информация коя от най-близките болници има такъв център…

– Много е важно наистина при остър коронарен синдром всички пациенти да попадат в болница с възможност за сърдечна кататеризация, защото, ако нещо намалява смъртността при тези пациенти с остър коронарен синдром, особено при тези с ST- елевация, това е навременната сърдечна кататеризация и поставянето на стент с оглед отпушване на запушената инфарктна артерия.

– Какво е съвременното лечение на острия коронарен синдром? 

– Тъй като основният процес е тромбоза в коронарната артерия, затова и антитромбозното лечение е ключово. В този аспект пациентите трябва задължително да приемат ацетилсалицилова киселина (добила гражданственост под името аспирин), и то бързодействащия (обикновения) аспирин, а не този ентеросолвентния аспирин, който щади стомаха. Една таблетка от разтворимия – 330 мг или от обикновения аспирин – 500 мг, трябва да се сдъвче, ако е таблетка, или да се разтвори и изпие, ако пациентът не е на хронично лечение с аспирин преди това. И това нещо трябва да стане дори още вкъщи или при първа възможност, при първия медицински контакт.

По-добре е даже да става при първия медицински контакт според мен, защото гръдна болка може да има при най-различни състояния и не е казано, че всяка гръдна болка е остър коронарен синдром. Подходяща диференциална диагноза може да се направи само в условията на спешно отделение с множество изследвания като електрокардиограма, ехокардиография, лабораторни изследвания.

Освен аспирина се прилага и втори анатиагрегант. Вече има и съвременни такива препарати, които много бързо успяват да потиснат слепването на тромбоцитите и формирането на тромба. И това се дава на абсолютно всички болни с остър коронарен синдром, независимо дали ще им се поставя стент или не.

Следващият елемент от лечението е навременната кататеризация, коронарография – трябва да се види къде точно са тези стеснения и запушвания. И точно тази артерия се отпушва. Там се поставя стент, който поддържа проходимостта на съда. Този стент има склонност да тромбозира, защото е чужда материя, и затова терапията с два антиагреганта продължава 12 месеца при тези пациенти. Прави се и хепарин или друг антикоагулант в острата фаза, по време на самата кататеризация, най-често в първите 24 до 48 часа след това.

А след това следва строг контрол на рисковите фактори. Като тук се има предвид най-вече дислипидемията. Пациентите задължително получават висока доза статин за контрол на лошия, LDL холестерол, който при пациенти след остър коронарен синдром трябва да бъде достигнат, и то бързо, в рамките на един месец, под 1.8. Затова им се дава тази висока доза статин. След един месец се контролира LDL холестеролът и ако тази прицелна стойност от 1.8 милимола/л не е постигната, към максималната доза статин се добавя и езетимиб. И ако след още два месеца това не е постигнато, вече има други, съвременни биологично активни медикаменти, които се изписват по специална програма. Така или иначе, пациентът вече трябва да е в обсега на кардиолог, който да проследи тези неща.

Вторият рисков фактор, който много добре трябва да се контролира, това е артериалното налягане. И най-добре е контролът на артериалното налягане при тези пациенти да се постига с асе-инхибитори и бета блокер. И третият важен елемент е сърдечната честота, която трябва да бъде около 60. За целта се дава бетаблокер, който освен че забавя сърдечната честота, прави сърцето да работи в щадящ режим, така че да не иска много кислород. В същото време има значение и за превенция на внезапна смърт.

– Кои изследвания по отношение на първичната профилактика могат да ни дадат спокойствието, че не сме рискови по отношение на някакъв съдов инцидент?

– Най-важният рисков фактор за инфаркт се оказва дислипидемията. Най-важният рисков фактор за инсулт – хипертонията. Човек, естествено, не може да си избере какво иска да профилактира – инфаркт или инсулт. И затова в днешно време се прилага стратегията за глобалния сърдечносъдов риск. Оценява се общият сърдечносъдов риск от всички сърдечносъдови събития и най-вече фаталните такива. Има една скорсистема, която оценява този риск въз основа възрастта на пациента, пушене, стойности на систолното налягане и на общия холестерол. Ако десетгодишният риск от фатални сърдечносъдови събития е над 10%, той попада във високорисковата категория и там следва много строг контрол на всички рискови фактори. Това означава лошият LDL холестерол да се поддържа под 1.8, артериалното налягане – под 130/80, но не и под 120/70. Т.е. има някакви граници, в които трябва да влезе – нито много високото, нито много ниското налягане са полезни за пациента. Трябва, разбира се, да спре да пуши, да спортува, защото това е нещо, което пренебрегваме като рисков фактор. Със стреса всеки се бори както може, но трябва да има дейности, които да отпускат пациента и да му носят положителни емоции. Всеки намира сам своя начин за релаксация. И е добре това да става поне два пъти в седмицата. А когато кажем спорт, всеки си представя посещения в спортна зала, големи физически усилия… Не е задължително това да става по този начин. 30-минутно бързо ходене на ден е напълно достатъчно, за да се поддържа добър тонус и има много полезни ефекти върху артериалното налягане, върху холестерола и общо – върху сърдечносъдовия риск.

Страничните ефекти от статините са преувеличени

“Има известен страх от страна на пациентите, че ще получат мускулни болки заради употребата на статини, че няма да могат да ходят и ще оглупеят… Въобще доста откровено неверни неща са изписани за статините. Факт е, че статините намаляват риска от следващ инфаркт, инсулт и смърт. Правят шанса една плака да стане нестабилна доста по-малък. Т.е. това е действително много важно профилактично лекарство за превенция на следващи инфаркти.

Страничните им ефекти са доста преувеличени. И пациентите, особено през първите шест месеца, е добре да получават високата доза. След като се постигне стабилизация на LDL холестерола и прицелните стойности или ако има странични ефекти, може да се опита леко намаляване на дозата. Но по принцип страничните ефекти се наблюдават много, много рядко. Мускулни болки може да има до при 10% от хората, а повишаване на чернодробните ензими и останалите странични реакции са под 2%. Но ползата, която носят статините, е изключително голяма, защото понижават с 10% общата смъртност, намаляват почти с 30% честотата на последващ инфаркт. Така че, когато сложим на кантара ползите и рисковете, при всички положения печелят ползите”, обясни проф. Трендафилова.

Аспиринът не се препоръчва за първична профилактика

“Аспиринът не е безвредно лекарство. За хора, които са преживели остър коронарен синдром или инсулт, които вече имат атеросклероза, стенокардия например, аспиринът е много полезно лекарство и там ползата надвишава рисковете.

При пациенти обаче, които нямат сърдечносъдови рискове, както наричаме ние инфарктите, инсултите и другите инциденти, т.е. не е назначен от лекар този аспирин, а го приемат просто защото гледат рекламите по телевизията, не е точно така. Когато човек няма преживени инфаркти или инсулт, честотата на кървенето от аспирина изяжда ползите от намаляване на инфаркта.

Така че като цяло няма нетна клинична полза. Затова аспиринът не се препоръчва за първична профилактика, включително и при високорисковите пациенти, с множество рискови фактори или при диабетици, както се препоръчваше преди много години. В съвременната профилактична стратегия за първична превенция при хора без преживени инфаркти и инсулти аспирин не се препоръчва”, допълни специалистът./zdrave.to

Милена ВАСИЛЕВА

Източник: https://zdrave.to/