Проф. Пламен Пенчев е ръководител на отделение в Клиниката по гастроентерология на „УМБАЛ – Царица Йоанна – ИСУЛ“. Днес разговаряме с него по темата за възпалителните заболявания на червата, причините и рисковите фактори за тяхната поява, както и възможностите за лечението им.
Проф. Пенчев, кои са и рисковите фактори за възпалителните заболявания на червата?
Причините не са известни, има генетично предразположение, но то не е задължително. Има много гени, които отговарят за тези заболявания. Обикновено ВЧЗ се отключват във връзка с някаква инфекция, стресова ситуация, прием на нестероидни противовъзпалителни средства – това са лекарствата, които по принцип купуваме от всяка аптека без рецепта – за всяка болка или дори настинка, някои по-дразнещи храни, смяната на режима на хранене, на начина на живот. Конкретната причина обикновено търсим при всеки случай, когато заболяването се обостри.
Как се диагностицират ВЧЗ?
При улцерозния колит пациентът обикновено има кървава диария със слуз и с кръв, което го притеснява и той попада сравнително навреме при гастроентеролог. Диагнозата се поставя с ендоскопско изследване – колоноскопия.
При болестта на Крон симптомите са най-разнообразни, тъй като възпалението може да бъде в различни части на червата – от хранопровода до ануса включително.
Най-често е между тънкото и дебелото черво, което е един скрит участък, в края на тънкото и началото на дебелото черво, но и навсякъде другаде. По тази причина симптоматиката е различна -, пациентът може дълго време да има функционални симптоми – куркане, тежест, дискомфорт, може да има болка, може да има разстройство, но може и да няма, ако възпалението е по-близо до ануса – може да има кървава диария, както при улцерозния колит. Това е алармиращ симптом, може да се прояви с анемия, може дори да се прояви със запушване на червата и да бъде първи признак, който де факто е напреднало заболяване с усложнение. Може да се появи фистула около ануса със секреции или някъде на кожата на коремната стена. Най-разнообразна симптоматика, която дълго време е скрита и обикновено минават не месеци, а години, за да се постави диагноза. Преди повече от 10 г. ние имахме статистика, в момента не мога да дам точна, но средно 4,5 години закъсняваше диагнозата при болестта на Крон – от появата на първите симптоми до поставянето на диагнозата, което е много.
Обикновено се смята, че ако до 18 месеца се постави диагнозата, има шанс болестта да е по-ранна и, съответно, лечението да бъде по-успешно. Иначе нещата зависят от давността на симптоматика.
Как тези заболявания могат се проследяват и контролират?
Пациентите трябва да се срещнат първо с лекаря специалист, компетентен гастроентеролог, който се занимава с тези заболявания и да се следят по възможност изкъсо. Колкото по-често се явяват на контролни прегледи пациентите, толкова по-добре за тях. Това не означава, че при всеки преглед ще има колоноскопия. Лекарят преценява дали е необходимо или не, но най-често се налага веднъж или два пъти годишно да се прави, за да се проследява заболяването.
Има и други неинвазивни маркери като фекалния калпротектин, който ние напоследък доста използваме, за него е необходима фекална проба, която се изследва за наличие на белтъка калпротектин.
Трябва да имаме серия от такива проби, за да преценим подхода. Понякога се налага пациентът предварително, не по план да бъде ендоскопиран, да му се направят и други изследвания, да се смени лечението, ако е необходимо, това преценяваме ние специалистите,.
Болестта в младата възраст прогресира по-бързо, по-бързо се появяват усложнения и съответно ние трябва да сме по-адаптивни и да променяме лечението, доколкото е необходимо. Защото можем да изпуснем този прозорец на възможности, както обичаме да казваме за времето, през което можем да повлияем на заболяването и да постигнем ремисия,
Това не е пълно излекуване напълно, но пациентът остава в ремисия и заболяването – увредата на червата не прогресира.
Което означава, че не се появяват нови и нови огнища на възпаление, усложнения, стеснение на червата, фистули и т.н., които изключително нарушават качеството на живот на пациента и го инвалидизират.
Как се доказва една ремисия?
Има критерии, които са чисто клинични. Пациентът да няма симптоми, има такива индекси, които той попълва в своя дневник, различни са за язвения колит и за болестта на Крон. Изследва се кръвната картина, C-реактивния протеин, фекалния калпротектин. И по този начин се оформя освен клиничната и лабораторната, ние я наричаме биохимична ремисия – тези маркери на възпаление се нормализират. Особено напоследък проследяваме оздравяването на лигавицата, което говори, че болестта може да влезе за дълго време в ремисия.
Биологичната терапия в кой етап се назначава?
Има определени показания. Понякога при по-тежка симптоматика, при по-лоши прогностични фактори при даден пациент, можем да започнем още от самото начало с биологично лечение, но в повечето случаи това е не е необходимо.
Прилага се т.нар. класическо лечение и ако не се подобрява пациентът, се преминава към биологично лечение. Всеки случай е индивидуален и не може да се даде някаква твърда рамка точно кога и точно с какво се лекува.
Това решаваме ние специалистите съвместно с пациента в зависимост от това дали има противопоказания за някои от медикаментите, дали има шанс да се повлияе по-бързо – това обсъждаме в хода на нашите наблюдения.
Има ли достъп българският пациент до модерните терапии на световно ниво?
За щастие, българският пациент има достъп до абсолютно всички лекарства, които са регистрирани в света за лечението на тези болести. Протоколът е малко труден и процедурата е тромава, но има достъп през НЗОК за тях.
А до останалите, които са класическите, също има достъп, но там има 50% реимбурсация за едно лекарство. Според мен това не е правилно, но така или иначе засега е така, тоест пациентът може да получи 50% реимбурсация за едно от лекарствата, които използва. Ако той е здравноосигурен, има право да получи биологично лекарство.
Какви съвети бихте отправили към пациентите с ВЧЗ?
Храната с много малки изключения – това са дразнещите храни, няма отношение към заболяванията. Разбира се, зависи във всеки един момент в каква фаза е болестният процес.
Когато болестта е обострена, разбира се, ограничаваме някои храна, след това разширяваме диетата. Но пациентът трябва да знае какво яде, не може на улицата да си позволи нещо със съмнителна годност. Обикновено е добре храната да е домашно приготвена, макар и сандвич, макар и нещо, което да си носи. По-добри да си приготви вкъщи и да не си купува дюнер, например, или нещо подобно което може да го оттласне отново към болестта.
Ограничаваме понякога сладките неща, когато пациентът е в обостряне, както и някои по-дразнещи храни. Фибрите обикновено са полезни, но когато пациентът е в ремисия, те допринасят за нормалната перисталтика, за очистването на червата. Но когато е обострено състоянието, също за известно време ги ограничаване, след това пак разрешаване. Това е един динамичен процес.
По отношение на работното място препоръчително е пациентът да бъде спокоен, да има възможност за личен тоалет, без да се притеснява от околните, това обикновено са млади хора. Представете си в нашата страна какъв е достъпът до обществени тоалетни или заведения….Имаше преди време една инициатива да се раздават карти с предимство за ползване на тоалетна, но тук при нас този въпрос си остава пожелателен.
Много е важно как вижда пациентът перспективата пред себе си по отношение на кариерата си. Неговото спокойствие и равновесие води до това болестта да се повлиява по-добре от лечение и той по-лесно да влиза в ремисия.
Ако обаче пациентът е недоволен и неудовлетворен от това, което прави, то това води до един постоянен дистрес, който провокира поддържането на лош имунен отговор, като в резултат възпалителните процеси в червата се активират отново.