След колко време една двойка, която иска да има дете, трябва да се обърне към специалист, ако бебето не се случва? Какъв точно специалист? Какви са първите стъпки, важните изследвания и възможностите на медицината в сферата на асистираната репродукция? Тук и сега, в България. На тези въпроси и още за жените, мъжете и митовете, за clinica.bg, коментира д-р Георги Николов, акушер-гинеколог, специалист по репродуктивна медицина и административен директор на МЦ „РепроБиоМед“, София.
Шансът за бременност в рамките на един менструален цикъл е около 20%. На това е базирана и дефиницията за стерилитет на световната здравна организация – на разумните срокове, в които е редно да се изчаква зачатието при редовни полови контакти. Според д-р Николов възрастта и времето са важен фактор. „При двойки, в които жената е на възраст до 35 години най-често се чака около година – година и половина. При възраст на жената над 35 години е удачно да се бърза и затова обикновено след шестия месец, когато не се случва бременността, се предприемат първоначални мерки за уточняване на причините“.
Специалистът дава и точен план за действие. „Ако спазваме изискванията на здравната ни система, трябва чрез личният лекар пациентите да бъдат насочени към акушер-гинеколог, който да извърши преглед, да разпита за менструалния цикъл и за прекарани заболявания и оперативни интервенции, да провери дали жената има овулация. След това вече, ако прецени, да ги насочи към репродуктивен специалист. Между осъзнаването, че е налице репродуктивен проблем и започването на неговото решаване от специалист по репродуктивна медицина не бива да има голям период от време – по възможност не повече от 5-6 месеца, а не години, както често се случва все още“, казва той.
Важните изследвания
Преди да се направят, ако жената не е прекарала или не е ваксинирана за рубеола, се ваксинира от личния лекар, който е запознат с имунизационния й календар. Тя започва задължително да пие фолиева киселина, а на мъжа се прави спермограма след 2-5 дни въздържане.
Д-р Николов обяснява и защо изследванията започват с мъжа. „В поне в половината от случаите, при една двойка, която не може да зачене, има някакво нарушение на сперматогенезата при мъжа. В около 30% има комбинация от мъжки и женски фактор за безплодие. Ето защо се започва със спермалния анализ, като изследването е лесно, неинвазивно, бързо и не е скъпо“, казва той.
Как седят нещата при мъжете
Една изолирана спермограма обаче, не бива да се приема, като причина за безплодие освен в много тежките форми. Тогава вероятността един мъж да е с почти липсваща сперматогенеза и в следващите 1-2 месеца тя изведнъж да стане нормална, е малка. Обичайно е специалистите да изискват три спермограми, в рамките на поне 1 година и през поне един месец, за да се определи в какви параметри варират показателите на семенната течност при мъжа.
„Това е важно, за да може да се открият случаи, в които има големи флуктуации в параметрите. Има мъже, които след прекарана тежка вирусна инфекция с висока темеоратура, интоксикация, вредности, прекалили с алкохол и цигари в някакъв период, имат лоша спермограма.
А е възможно тя да се възстанови в рамките на 2-3 месеца до почти нормални стойности“, обяснява специалистът. Ако се окаже, че наистина има съществен проблем и той е постоянен, могат да се направят няколко неща. Първото според добрата практика – мъжът трябва да посети и уролог, но е добре специалистът да е с андрологична насоченост. Преди да се отиде при уролог, освен трите спермограми на мъжа, се пуска микробиологично изследване, за да се види дали няма инфекция, било то остра или хронична. „Пускат се хормонални изследвания, за да стане ясно (особено при тежките случаи), дали става въпрос за хормонален проблем, който може да бъде коригиран или пък изследванията говорят за много тежко увреждане на самия тестис и за липса на шансове за подобряване на семенната течност“, допълва още д-р Николов.
По-често става въпрос за фактор, който уврежда сперматогенезата, но не е толкова тежък, че да се отрази в хормоналните изследвания. Най-вече това са редица вредности, нездравословен начин на живот, стрес, ползване на анаболни стероиди и други. Варикоцелето също е доста често срещана причина за лоша спермограма, без да има сериозно увредеждане на съотношенията между хормоните.
Каква е надеждата
„Трудно ми е да кажа, но общо взето поне в половината от случаите има поле за подобряване, в качеството на семенната течност с даване на медикаменти, промяна в начина на живот, смяна на работната среда“, коментира д-р Николов.
Професии, в които мъжете са доста застрашени, са всички, които седят по 6-8-10 часа на стол. Пред компютъра, или на седалката на автомобила. Професии, в които има висока температура наоколо, с излъчване на инфрачервена радиация. Конкретните примери – асфалтаджии (там има и токсичен фактор), леяри, пекари. Също и мъже, които са заети в определени химически производства и не спазват охраната на труда, дишат разтворители, които могат да увредят семенната течност.
Д-р Николов съветва – в тези случаи хората могат да подобрят начина си на живот. Да използват предпазни средства, редовно да стават от стола, да правят разходки, за да раздвижват кръвта, или да ползват охлаждащи средства (напр. бутилка със студена вода, климатик, вентилатор), така че температурата, в която се извършва сперматогенезата да е оптимална. Предписват се витамини, антиоксидантни. Сериозни причини за безплодие могат да бъдат и ситуации, в които мъжът е прекарал заушка, понякога резултатът е азооспермия и не може да се помогне. Когато е имало тестис/тестиси, които са слезли много късно или са оперирани късно, за да слязат в скротума, след химиотерапия, лъчетерапия, след тежка травма на тестисите, дълго време нелекувано варикоцеле и други подобни, обяснява специалистът. В тези случаи само методите на асистираната репродукция и по-специално ин витро оплождането могат да помогнат.
Как седят нещата при дамите
Едно от нещата, които лесно се оценяват е липсата или наличието на овулация. Това се случва чрез проследяване с ехограф – при положение, че цикълът е редовен (на 28-30 дни), около 13-15-ти ден от цикъла обикновено се следи ехографски дали има доминантен фоликул, каква е големината на ендометриума. Ако фоликулът се пука, ендометриума е адекватен, това означава, че жената има нормална овулация. В обратната ситуация – при нередовен цикъл, поликистоза на яйчниците, или с изчерпан яйчников резерв се вижда, че при тези жени няма овулация.
Според д-р Николов има важни показатели и изследвания, които не бива да се пропускат. „При всички жени,
независимо от възрастта, това което трябва да се оцени е какъв е размерът на яйчниковия резерв. Жените с поликистоза имат висок яйчниковрезерв, но много дребни фоликули, което също е проблем донякъде. При жените,
при които ехографски не се виждат достатъчно фоликули, яйчниците са по-малки и по-плътни – обратно, може да се подозира изчерпан яйчников резерв. При всички жени, но особено в тези два крайни варианта, има смисъл да се пуснат хормонални изследвания.
От тях анти-мюлеровия хормон и инхибина са за оценка на яйчниковия резерв, катоанти-мюлеровият хормон е сравнително най-точния показател, заедно с ехографската картина, за това какво е състоянието на фоликуларния резерв на яйчника. Отделно между първия и третия ден на цикъла се изследват и други хормони – FSH и LH. Интересуваме се особено много от пролактина и от TSH (тиреотропния хормон), защото те от една страна могат да доведат до нарушаване на овулацията, а от друга до преблеми в ранната и по-късната бременност. Изследваме и други хормони – естроген, прогестерон и тестостерон в някои случаи. Но те не са толкова водещи в конкретната ситуация“. В такива случаи, когато при жената има овулация, а при мъжа спермограмата е добра, трябва да се провери и проходимостта на тръбите.
Стерилитетът като една маса с 4 крака
„Единият крак е спермограмата (нарушения в сперматогенезата при мъжа), вторият е липсата на овулация, третият са непроходимите или стеснени маточни тръби, а четвъртият – разни други фактори, които са много и разнообразни и са с по-малка тежест“, казва д-р Николов. Тръбите на жената се изследват чрез т.нар. хистеросалпингография, популярна, като „цветна снимка“. Това е контрастна рентгенография и рентгеноскопия на маточните тръби. Контраста се вкарва със специален уред през шийката в матката на жената, минава през тръбите и се излива в коремната кухина. Процесът се наблюдава на рентген, правят се и снимки и се вижда дали тръбите са проходими, как изглежда маточната кухина, цервикалния канал. По-точния, но и по-инвазивен метод е лапароскопията. „Това е хубав метод, защото може да се оцени и хода на тръбите, техният фимбриаленапарат, да се оцени дали има сраствания около тях, кисти, ендометриоза, миомни възли и всякакви други неща, които потенциално биха могли да попречат. И освен всичко друго, най-често това, което видим и не ни хареса, можем да го оперираме по време на лапароскопията – това са т. нар. „безкръвни операции „, въпреки, че названието не е правилно“, обяснява той. Така се увеличават шансовете за бременност. Има случаи, в които тръбите са непоправимо увредени, те единствено могат да създават проблеми и в тези случаи, с предварително информирано съгласие на жените, може да се наложи те да бъдат отстранени – едната или двете. Тогава единственият шанс на жената остава инвитро оплождането.
Няколко са възможните процедури за асистирано оплождане. Преди да се прибегне до инвитро, ако тръбите на жената са здрави и проходими и няма налице мъжки фактор, манипулацията се нарича
Инсеминация
„Проследяваме овулацията или я стимулираме, ако има нужда. В деня на овулациятамъжът отделя сперма, обработва се по специална методика и така обработената сперма с тънко инсеминационно катетърче се поставя в маточната кухина. По този начин, от една страна селектираме и концентрираме семенната течност, а от друга – я поставяме в маточната кухина по-близо до яйцеклетката. Сперматозоидите не се налага да преодоляват маточната шийка и голяма част от маточната кухина, тоест скъсяваме пътя“, разказва д-р Николов.
Инвитро
Ин витро оплождането е метод за преодоляване на липсващи или абсолютно увредениматочни тръби – било защото са много стеснени, възпалително изменени, запушени или отстранени по оперативен път. Когато е налице някой от тези проблеми, няма как яйцеклетката, отделена в коремната кухина, да стигне в маточната тръба, където да се оплоди и ембрионът да достигне маточната кухина, респективно да се получи бременност. Какво правят репродуктивните специалисти. „Ние този път го заобикаляме, като изваждаме яйцеклетките, оплождаме ги извън тялото на жената, отглеждаме ги до ембриони на 3-5-ти ден и връщаме в матката един или два от тях, заобикаляйки дефекта. Това е стандартната индикация. Много често прибягваме към ин витро оплождане заради мъжки фактор, а мъжкият фактор нараства през годините, по мое мнение. Други индикации за процедурата са LUF-синдрома (когато има растеж на фоликули, но те не се пукат навреме и остават като кисти), а също и при тежките форми на ендометриоза. Ин витро оплождане се прави понякога, когато не изяснена причината, но е минало много време и са използвани всички други средства. По принцип, винаги се върви от по-леки, по-неинвазивни, по-лесни и по-евтини методи към по-сложните, инвазивни и по-скъпи методи.
Затова не е правилно директно да се отива на ин витро при всеки случай на стерилитет“, е мнението на д-р Николов.
ИКСИ
Вид ин витро оплождане, което се извършва при семенна течност с много лоши параметри. В тези случаи специалистите избират по един сперматозоид за всяка яйцеклетка и го инжектират в нея с помощта на микроманипулатор; така настъпва оплождане. „Ползваме игли, които са с дебелината на червена кръвна клетка“, казва д-р Николов.
PGD/PGS
Съществуват различни видове генетична диагностика. Едната е постнаталната, след като бебето се е родило. Обикновено с нея се диагностицират някои заболявания, дължащи се на моногенни мутации. Важна е и т.нар „пренатална диагностика“, прикоято специалистите търсят преживяващите анеуплоидии, т.е. когато няма налице нормален хромозомен набор, било то мъжки или женски, но бебето доживява до своето раждане и след това се развива с определен синдром, например на Даун (тризомия 21), Едуардс (тризомия 18), Патау (тризомия 13), Търнър (Х монозомия) и други. В тези случаи се раждат деца с определени увреждания.
„Предимплантационната диагностика е нещо коренно различно. Ние всъщност изследваме ембриона преди още да е заченат. Това се прави само по време на процедура за ин витро оплождане и то чрез ИКСИ. На 3-я или най-често на 5-я ден от развитието на ембриона се вземат няколко клетки от ембриона, ДНК-то им се изолира, намножава и изследва по определена методика – най-често с новогенерационно секвениране. Връщайки в матката бластоцисти с нормален хромозомен набор или липса на моногенно заболяване, избягваме зачеването на деца, които след това могат да развият някоя болест или синдром, намаляваме и честотата на спонтанните аборти. И в известен смисъл увеличаваме успеваемостта“, обяснява д-р Николов.
Кога казваме стоп
„Това е най-трудната част в нашата професия. Ние сме длъжни да осведомяваме обстойно пациентите си, за да могат да направят информиран избор на лечение. Да знаят кога шансът за постигане на бременност е по-малък, отколкото рисковете, които те са готови да поемат. Усложнения на процедурата, макар и все по-рядко, могат да се случат, но поне да бъде срещу достатъчно голям шанс за успех.
Едно цяло поколение, дори две, отлагаха майчинството до напреднала репродуктивна възраст с цел реализация или подведени от неточна информация в медиите, най-вече интернет. Майчинство със собствен генетичен материал след 43 години при жената е нереалистично. Обществото ни някак през последните 20-на години така си промени приоритетите, че майчинството отиде на заден план, а това е много тъжно“, споделя д-р Николов. Факт е, че макар да се стараем да живеем здравословно и да полагаме грижи за външният си вид, това няма нищо общо с репродуктивната ни възраст. „Яйчниците не знаят как изглежда жената. Преди 20 години, когато започвах работата си в тази област, средната възраст при пациентките за асистираната репродукция беше 29-30 години, а сега е 39-40 години. А успеваемостта пада с около 2% за всяка допълнителна година и е доста под 20% при по-възрастните от 39 години пациентки. При мъжа пък най-водещи са параметрите на спермограмата, а не толкова възрастта като фактор, тъй като той може да опложда от пубертета почти до смъртта си“, казва той. Затова дами не отлагайте бебето прекалено дълго. Успех!
Автор: Милена ЗЛАТКОВА
Източник: https://clinica.bg/