В извънредния брой 103 от 28.12.2017 на Държавен вестник се отбеляза край на
една от най-нелепите ситуации за 2017 г.-мораториумът върху заплащането на нови лекарства .
Динамиката беше впечатляваща : проектозакон за бюджета на НЗОК за 2018 г., внесен в парламента на на 30.10.2017 ; окончателно гласуване на 29 ноември; върнат с вето за прегласуване на 8 декември; прегласуван повторно на 14 ноември; публикуван в Държавен вестник на 19 декември и официално внесено на 20 декември предложение за гласуване на отмяната му от Народното събрание , подписано от Цветан Цветанов, Корнелия Нинова ,Мустафа Карадайъ , Волен Сидеров и др. И на другия ден по удивителен начин бе гласувана единодушно , отмяната на законов текст , приет категорично само седмица преди това . Корекцията бе направена сравнително лесно защото бюджетните закони не подлежат на обществено обсъждане и на ограничителни срокове.
КАКВО БЕШЕ ТОВА ???
– Кирил Ананиев като председател на Надзорния съвет подписа проекта и го представи за одобрение от МЗ и внасяне от МС . Но нито той , нито останалите гласували , предложили и после одобрили в Министерството на здравеопазването вносители забелязаха че първоначално така се забраняваше заплащането и на нови генерични лекарства. Това бе корегирано едва в парламента , където бе добавена към пар. 6 , нова ал. 2 с която бяха направени логични изключения от мораториума .
– Закон , отменен преди да влезе в сила , и то от едни и същи сили и депутати си е сериозен прецедент , а това че законът и отмяната му влизат в сила в един и същи ден е само показателно . При съпоставянето на мотивите към единия и към другия не може да се избегне конфуз , и то до такава степен че създаването и оценяването на тази ситуация прилича най-много на изместване на темата и на други проблеми.
ВЪПРОСЪТ КЪДЕ СГРЕШИХМЕ
, кой подведе другите и къде бяха специалистите не е специално обсъждан , но до голяма степен остана в няколко направления :
– Като Министър вече, Кирил Ананиев защитаваше и коментираше идеята и ситуацията с мораториума по някаква сбъркана логика. Ако е вярно , че така няма да се увредят пациентите , защото си имало подходящи лекарства , от това следват две неща : протестиращите може и да лобират за фирми които да си включат лекарствата за заплащане , но пък тогава Министърът лобира , и по-точно протежира фирми ,които вече са си включили лекарствата. Освен това, прогнозния разход от 25 / или 40 / , милиона за новите лекарства няма да се спести изцяло на НЗОК , а трябва да се намали с разхода за досега прилаганите лекарства,които ще бъдат изместени . Ако пък /и доколкото /не е вярно, виждаме счетоводна дехуманизация и ситуация , напомняща тази при подаване оставка от страна на бившия министър Стефан Константинов.
– Оценъчното ниво бе още по-ниско когато лечението с такива лекарства се определяше като “ експериментално “ и трябвало чрез този мораториум да се изчака и осъществи оценка на полезността на едно лекарство , което е е най- нелепата оценка и обосновка на идеята . Ако става въпрос , това да се извърши в практиката в РБългария , няма как да стане , защото ако не се реимбурсира , почти няма и да се прилага и да се проследи лекарствения ефект.
– Най-подвеждащото / ако не е и неграмотно/ е мнението , че “в цяла Европа новите молекули се плащат на втората или на третата година след като са влезли по Позитивния списък” а ние трябвало да “плащаме още на първия ден”.
От лекарствата , които досега не са заплащани от НЗОК , голяма част са с разрешение за употреба от 2014-2015 година в ЕС , някои от тях през 2016, до които от 2016 пациентите в повечето европейски държави имат достъп и то чрез публични фондове , което е условие за заплащане от НЗОК . За реимбурсиране на нови молекули , получили разрешение за употреба в ЕС през 2017 г. и фигуриращи на сайта на ИАЛ , за момента може само да се мечтае.
ДА СЕ ЧЕТЕ И СЕ ПРОВЕРЯВА – това препоръчва новия Министър и стар финансов кадър на системата. Прав е , и му препоръчваме същото , като започне с разрешенията по тези въпроси , направени още през 2015 г. и съществуващите регламент и механизми , прилагани към новите лекарства:
– Една нова лекарствена терапия, за да влезе в реимбурсация : 1. трябва да премине оценка на здравните технологии и да бъде препоръчана ; 2.трябва да е заплащана от обществени фондове в други европейски държави 3. да се утвърди най-ниската цена от 10 европейски държави;4. с НЗОК да се договори отстъпка от тази най-ниска цена за постигане на максимално изгодни условия за България и 5. да се поеме ангажимент за връщане на НЗОК на 10% от това, което касата е платила за всички лекарства без аналог на компанията . Може да се добави и 6.новата задължителна отстъпка- при разход над прогнозния. А от началото на тази година 7.терапията с такива лекарства трябваше да се извършва и проследява само в университетски клиники,определени от Министъра на здравеопазването . Министърът досега не е определил такива клиники , а последната представена нелепа идея беше да се създадат лечебни комисии в МЗ.
– През 2015 г. ,законодателно бе създадена не импровизирана комисия, а постояннодействуващ орган – Комисия по оценка на здравните технологии , която поне до момента прави оценка на нови терапии само за лекарствата .
Тя си работи , съставът и е определен от държавни органи и докладите по отношение лекарствата , заявени за включване в Позитивния списък са публични и фигурират на сайта на Национален център по обществено здраве и анализи .Съставът и е от 13 души държавни служители – 3 от МЗ,по двама от НЗОК и ИАЛ по трима от НЗОЗА и НСЦРЛП и едва ли може да се измислят по-компетентни лица. В нея , освен шефовете на ИАЛ, НСЦРЛП ,НЦЗОА и БФС, са и тези на отделите “Лекарствена политика “ на МЗ и НЗОК.
– В момента са над 30 лекарствата , на които тази комисия е направила оценка, и е изготвена препоръка за включването им в Позитивния списък но те трябваше да са под мораториум. Оценките им са в три направления с оглед разход-полезност към годишния брой пациенти : спечеленa годинa живот ; година живот, съобразена с качеството ; анализ на бюджетното въздействие за петгодишен период. Всички тези оценки , анализи , препоръки и т.н. ,трябваше да се окажат безсмислен труд , защото каквото и да се говори , в действие щеше да се окаже безпринципна забрана за заплащане на нови медикаменти, независимо от това дали те са по-добри за пациентите и по-изгодни за касата.
– Не са животоспасяващи , но всеки може да оцени значението на двете нови лекарствени терапии за ослепяващи заболявания. Или на лекарство за гликемичен контрол при диабет тип 2,което се прилага веднъж седмично а не ежедневно. Или на антиеметичното лекарство за лекуваните с тежка химиотерапия пациенти , 20 % от които се отказват от лечение заради неизбежното гадене и повръщане което освен другото дава и тежки отклонения в здравословното състояние. Или на лекарства, които подобряват придържането на пациента към терапията- например таблетна форма на фона на инжекции до момента.
– Паническата решителност не взе предвид , че част от новите лекарства според Комисията по оценка на здравните технологии ще намалят разходите на НЗОК / пример : с едно от последните лекарства които бяха включени за заплащане от НЗОК- за лечение на хепатит С цената на лечението бе намалена/.
– Някои от медикаментите, които трябваше да бъдат засегнати от мораториума, са за такива заболявания, за които до момента не е имало лечение- животоспасяващи терапии , които не са само за онкологични заболявания . Близките на децата с нервномускулни заболявания които не остаряват или тези на пациентите с множествена склероза или тези с белодробна недостатъчност са с не по-малко негативни изживявания .
ПРОГНОЗИРАНЕТО НА ПОСЛЕДИЦИТЕ е нормативно и житейско изискване , което бе сведено до “ поемане на дъх от НЗОК “ и изключи,че :
Преговорите за отстъпки следваше да се отложат.Няма смисъл за едно лекарство да се сключи договор за отстъпки и то да се включи в Позитивния списък , защото ако НЗОК не го плаща , след 6 месеца Съветът по цени и реимбурсиране ще го изключи .Разбира се , и какви университетски болници ще изпълняват лечението и проследяват ефекта , след като едва ли някой ще им подарява такива лекарства /отделно,че даренията са законово ограничени по чл.268а от ЗЛПХМ/. Подхвърлената идея с тези лекарства да се занимава МЗ или не е консултирана или това е било с неподходящ човек . Реализацията й изисква или промени в Закона за здравето и заплащане лекарства и за здравнонеосигурени, както и промени в Наредба № 34. Изисква също или изменение на Закона за държавния бюджет, или средствата / 25-те милиона /да са за сметка на ваксините и лекарствата за ХИВ ./ НЗОК ще трябва плати такива лекарства през 2019 / текстът беше не че няма да ги плати, а че това няма да е през 2018 /. Или да ги плати по трудната и оскъпяваща линия на трансграничното здравно обслужване.
Тази ситуация в последните два месеца обаче е толкова нелепа и неистинска ,че измести темата от съществен паралелен проблем :
ЗАДЪЛЖИТЕЛНИТЕ ОТСТЪПКИ 2017
Тази дублираща бюджетна идея е на същия кръг и със същата цел- годишните разходи на НЗОК за лекарства да не са по-големи от досегашните.Така задължителните допълнителни отстъпки касаят не само новите лекарства с разрешения за употреба през 2016 и 2017 г. и тези,които са минали през оценката на здравните технологии но не са включени в Позитивния списък но и такива , които са включени и се заплащат от НЗОК от години.
Мораториумът за новите лекарства и отстъпките имат обаче и няколко общи други последици : такъв контрол върху разходите създава ограничения за достъпа. Лекарства , изтеглени от позитивния списък или фигуриращи там главно заради паралелна търговия с лекарства са досега познатите проблеми . Занапред се очертава усилване на този процес , но и още реална опасност допълнителните отстъпки в полза на НЗОК да станат за сметка на единствените незадължителни за фирмите отстъпки- тези в полза на здравноосигурените по отношение лекарствата,заплащани частично от НЗОК.Но възможностите за преразглеждане и отмяна на тази част от Наредба 10 остават за 2018 година.
29.12.2017 г. Асен Георгиев