Коксартрозата се появява след средна възраст и представлява дегенеративно-дистрофично изменение на тазобедрената става. Отначало то ограничава движенията и причинява болка, но за няколко години се стига до атрофия на мускулите и скъсяване на крайника.
Изменението е необратимо. То започва от хрущялната тъкан с последваща деформация на костите и ограничаване на функционалните възможности на ставата.
Коксартроза се лекува в първите стадии. Но много пациенти пропускат този момент, игнорирайки слабите начални симптоми. Губейки време, те губят и възможността за пълно оздравяване на ставата. Коксартрозата прогресира бавно, но неотклонно. Накрая се стига до радикални оперативни мерки, достатъчно сериозни, както и последствията от тях.
Този обзор ще ви бъде полезен, за да ограничите щетите и да намерите най-ефикасните средства. При това навреме.
Какво е коксартроза
По-долу ще разгледаме конкретните причини за коксартроза. Но генерално погледнато, тя е резултат от механично пренатоварване – ставата не е в състояние да понесе тежестта. И като всяка материя под натиск, пресираният хрущял започва да се сплесква. От това се изменя:
√ структурата – той изтънява, като вътрешно се уплътнява и деформира;
√ цветът – потъмнява, губи блясък, става мътен;
√ целостта – първо хрущялът се пропуква от натиска (микрофрактури). Пукнатините поемат от синовиалната течност. Тя би трябвало да си стои на повърхността, за да смазва при движение. Някои фрактури некротизират. Появяват се кистозни изменения, а впоследствие – разрастване на костна тъкан (костни израстъци);
√ обвивката от меки тъкани – ставната капсула се удебелява. Организмът „кърпи“ всяка повреда със съединит. тъкан, но тя няма качествата на оригиналните структури. В резултат цялата зона на свръзка се уплътнява, което натоварва мускулите и те се съкращават трайно. В перспектива това води до скъсяване на крайника.
Симптоми по степени
Определящият симптом при това увреждане е болката. Целият описан дегенеративен процес по-горе сам по себе си е болезнен, а положението се утежнява от това, че ставата постоянно се ползва, а дори и в покой носи тежестта на тялото. Затова болката съпътства цялото развитие на дегенеративните промени – от самото им начало, като постоянно градира. Характерът, силата и локализацията й се променят с напредването на измененията. Затова в развитието на коксартрозата се разграничават три степени със специфична характеристика на симптоматиката.
Първа степен се характеризира с периодичниболеви усещания. Те възникват след една или друга форма на физическо натоварване – ходене, бягане и др. В началото хрущялът е все още запазен и реагира само при извънредни обстоятелства.
Локализация на болката – в рамките на тазобедрената става. По изключение тя резонира в колянната става и/ или бедрото. По правило болката се успокоява след почивка.
Ограничения на движенията – на този етап няма, нито нарушения в походката. Мускулната сила е без изменение.
Рентгенография, проведена в началния етап, не показва изменения на бедр. кост в областта на главата и шийката. Белези са неравномерно стесняване на междината между костите и евентуално започнали костни разраствания около ставната повърхност, които са незначителни по размер и не излизат извън рамките на синовиалната обвивка.
Втора степен се бележи от по изразени болеви усещания. За разлика от началния етап, тук те възникват и при нормален режим на натоварване на ставата, а към края на етапа – и при покой.
Локализация на болката – в ставата + бедрото и слабините. По правило почивката не успява да успокои ставата.
Ограничения на движенията – вече са налице. Изразяват се в куцане при продължително ходене или друга форма на натоварване, която изкарва болната става от нормалното й функциониране. Отбелязват се значителни ограничения на вътрешната ротация и при движение встрани. Движенията сгъване/ разгъване и страничните се осигуряват от мускулите, при което те губят характерната си функционалност.
Ренгенографията на този етап показва изразени костни разраствания, разположени вътре и отвън на ацетабуларната ямка (ямката, в която ляга главата на тазобедрен. кост), които вече излизат извън пределите на хрущяла.
Забелязва се деформация на главата на костта – увеличаване по размер и придобиване на неравен контур (здравата кост е идеално гладка). В участъка, който поема най-голямата тежест – ямката и главата, могат да се формират кисти. Измененията обхващат и шийката на бедрен. кост, която с времето се удебелява и разширява.
Цепката между костите започва да се свива неравномерно. На този етап тя губи от четвърт до третина от своята първоначална широчина.
Трета степен се характеризира с постоянно присъствие на болка – тя е еднакво актуална и при покой, и през нощта.
Ограничение на движенията – много съществени, изразяващи се в затруднено придвижване. Болният се нуждае от опора – бастун. Драстично е ограничен обемът на движенията, извършващи се от ставата. Налице са атрофия на мускулите на коляно, бедро и задни части. Заради слабост на бедрените мускули се стига до отклонение на таза във фронталната плоскост при едновременно съкращаване на крайника. За компенсация болният ходи, наклонен към страната с по-къс крак. Изместването на тежестта допълнително увеличава натоварването на ставата.
Рентгенографията показва съществено стесняване на междината между костите до практически пълното й изчезване. В същото време се отбелязва значително разширяване на главата на бедрен. кост и множество костни разраствания.
Съответно всички описани промени свеждат до минимум подвижността на поразената става. На този етап почти не е останала хрущялна тъкан, заради което възстановяването на ставата вече е невъзможно. Затова в трета степен се предприема оперативно вмешателство, комбинирано с продължителна възстановяваща терапия. Тази терапия е спорна за някои специалисти, които залагат единствено на хирургията.
Болката при коксартроза градира от спорадична до постоянна съответно на описаните изменения. Обхватът й се разширява – от локално в ставата към околните тъкани и мускули, ирадирайки надолу по крака и назад към дупето. В началото тя възниква при натоварване, а постепенно става все по-чест спътник и при нормално функциониране до момента, в който се появява и при обездвиженост.
Измененията в ставната капсула са най-съществени при коксартроза, но далеч не единствените. Още два важни момента са състоянието на кръвотока в областта на поразената става и измененията в мускулите, които са във връзка със ставата и поемат част от задълженията й.
Кръвоносни съдове
Практически във всички етапи от болестта циркулацията на кръв е рязко ограничена в патологичната зона. При прогресиране, съчетано с принудително ограничаване на подвижността, все по-актуален става застоят в кръвоносните съдове, обкръжаващи ставата. Те също дават своя принос за влошаване на положението. Стига се до своеобразен кръг, който е трудно да бъде прекъснат.
Мускулна система
Изначалното състояние на мускулите е в пряка връзка със скоростта и дълбочината на патологичните промени. Мъжете, които принципно имат по-развити и силни мускули, претърпяват по-лека форма на изменения. Техните мускули имат силата да поемат част от натоварването на тазобедрената става, забавяйки и облекчавайки увреждането й.
И обратно – заздравяването на мускулите е част от правилното провеждане на лечение. За целта се провеждат специални укрепващи упражнения.
Диагностика, изследвания
Рентгеновата снимка е достатъчно информативна за установяване на заболяването, както и на неговите причини. Рентгенограмата показва конкретно измененията и техните последствия.
В напредналите етапи, за да се видят измененията в костната структура и меките тъкани, в помощ идват компютърната и ядрено-магнитната томография.
Причини
Коксартрозата е първична и вторична.
Първичната се развива под въздействието на определени причини, които остават в сферата на предположенията. Тук говорим за рискови и предразполагащи фактори. В практиката преимуществено се установяват следните фактори за пренатоварване на ставата:
- Прекомерна употреба – продължителна и извънредно тежка. Случва се при необходимостта да се минават големи разстояния пеша (по професионални, спортни или битови причини). Тук от голямо значение е мускулната сила, макар че от един етап нататък тя не е в състояние да компенсира системното натоварване;
- Прекомерно тегло. Натоварването на ставите по краката превишава дву- и трикратно общата телесна маса на човека. Всяка крачка натоварва ключовите точки със 150 до 500 кг според теглото на пациента. В млада възраст хрущялната тъкан все още е способна да издържа на перманентната преса, но с времето еластичността й намалява и съответно ставата започва да се износва. Наднорменото тегло почти винаги е комбинирано с проблеми на обмяната и кръвотока, които дават своя принос в общата картина;
- Наследственост – този фактор е оспорван. Патологията не се наследява, но особеностите на скелета, мускулната сила и спецификата на строежа на хрущялната тъкан са генно заложени, както и качествата на обменните процеси. В този смисъл гените дават предразположеността, която е от значение за възникването и скоростта на развитие на заболяването. Повишен риск се отчита при родители с артроза и при пациенти с аномалии и недоразвитост на ставата.
Вторичната коксартроза възниква на фона на други заболявания, които дават почва за развитието й и коксартрозното изменение е симптом. Най-често говорим за:
- Влошени показатели на кръвообращението – на притока и оттока. В тъканите, обхващащи ставата, се натрупват продукти от обменните процеси, които непряко разрушават хрущяла;
- Травми и микротравми – способстват изтъняването и повреждането и атрофия на хрущяла. Те са причина за поява на коксартроза и в млада възраст;
- Дисплазията на тазобедрените стави – недоразвиване, частично или пълно изкълчване, при което е загубена главната функция – опорната. В България дисплазията е причина за 95% от случаите на коксартроза и за 90% от случаите на пенсиониране по болест заради излязла от строя тазобедрена става;
- Вродена дислокация – недоразвитост или отсъствие на правилно съчленяване между костите;
- Асептична некроза – патологията директно се отнася към главата на бедрен. кост. Увредата има много тежък характер и се заключава в умъртвяване на костната тъкан в резултат от нарушено кръвообращение. Към този вид спадат т.нар. болест на Кьониг – дисекиращ остеохондрит, и на Пертес;
- Възпалителни и инфекциозни поражения – основно артрит, на чийто фон се формира вторична артроза (кокс-). Възпалението променя консистенцията на ставн. течност, което влияе на механичното функциониране на механизма, промяна на свойствата на хрущяла и непълноценност. Артритът почти винаги се съпровожда от нарушен кръвоток. Дори излекуван артрит е в състояние да подейства като пусков механизъм;
- Нервни заболявания – когато са съчетани с хормонални изменения, остеопороза, диабет, загубване на чувствителност на долните крайници.
- Негативни преживявания, продължителен стрес променят работата на надбъбречните жлези и водят до излишък от кортикостероидни хормони. Те пък стават причина за снижение на синтеза на хиалуронова к-на – съществен компонент на „смазката“ на ставите. Пряко следствие е изсъхване и изтъняване на хрущяла. Втори механизъм е снижение на капилярната проницаемост в резултат от излишъка на кортикостероизни хормони. При него се влошава храненето на ставата, което увеличава поддатливостта й на увреждания.
Видове коксартроза
Класификатора на заболяванията дели коксартрозата на:
- Първична;
- Вторична – дисплазична, посттравматична и раздел: други;
- Неуточнена.
Отделно се различават едностранна (едната става) и двустранна (и двете стави).
Да се ориентираме в понятията.
Има ли разлика между артроза и кокс- и гонартроза?
Всяко разрушаване на хрущялната тъкан в ставата се означава като артроза. Понятието е по-общо и касае всички големи стави в човешк. тяло. Отделно се ползват тесни понятия, които се отнасят само до определена локация:
- коксартроза – артроза на тазобедр. става;
- гонартроза – артроза на става на коляно;
- омартроза – артроза за раменна става;
- спондилоартроза – артроза на ставите на гръбначн. стълб.
Посочените са най-уязвимите по отношение на артрозните изменения стави. Хрущялната тъкан търпи увреди и на други места, но по-рядко. Обяснението е, че посочените връзки изнасят основната тежест на тялото и физическите натоварвания, на които го подлага притежателят му.
Диференциална диагностика
Коксартрозните изменения се установяват с лекота. Определянето на други заболявания на ставата са от значение, за да се предвиди бъдещо увреждане на хрущяла и цялата капсула. Освен вродените изменения, ставата страда от възпаления и инфекции. Сред честите са бурсити и тендинити. Ставата може да бъде засегната и от остеопороза – снижение на костната плътност, което провокира счупвания в нейната зона.
Стандартното лечение
Съществуват множество подходи за въздействие на заболялата става. Някои от тях се предприемат в зависимост от степента на задълбочаване на измененията, а други са приложими и в трите стадия. Ще дадем плюсовете и минусите на всеки лечебен метод. Информацията не е с цел самолечение, а за да се оцени ефикасността на разните способи. Знаейки как работят методите, ще имате възможност осъзнато да преминете към лечение.
При трета степен на коксартроза лечението е само хирургическо, но преди това има възможност да се въздейства с медикаменти, физио- и мануални терапии, упражнения. Симптоматиката се облекчава и с народни цярове. Ще ги разгледаме поред.
Лекарства за коксартроза
(таблетки, инжекции и мазила)
Коксартрозата е обобщено понятие, зад което се крие цял комплекс изменения на различни по вид тъкани – кости, хрущяли, съдове, мускули. Медикаментите са с диференцирано действие – насочени към някое от проявленията на дегенеративния процес. В този смисъл те са:
- Противовоспалителни препарати;
- Съдоразширяващи – за подобряване на кръвотока и храненето на тъканите;
- Миорелаксанти – за отпускане на мускулите;
- Хондропротектори – за възстановяване на хрущяла;
- Обезболяващи.
Някои от медикаментите са за вътрешна употреба (таблетки), а други – за локална (инжекции, мехлеми).
Противовъзпалителни
Ползват се нестероидни и стероидни (хормонални) противовъзпалителни медикаменти.
В групата на нестероидните препарати се вписват множество наименования, по-известните сред които са Индометацин (1.06 лв), Пироксикам (3.44 лв), Фламексин (разтвор, 23.12 лв), Мелбек Форт (13.03 лв), Кетопрофен, Кетонал (3.12 лв), Профенид (7.39 лв), Бруфен Ретард (14.46 лв), Диклофенак дуо (11.92 лв) и много други.
Те са показани в периода на възпаление на ставата, като овладяват възпалението, намаляват температурата, обезболяват. Ползват се в целия спектър – артрити, подагра, спондилити, дегенеративни промени – артрози, ревматизъм и други, които винаги са съпроводени с възпаление. Препаратите в тази група обаче имат различни активни агенти и се различават по степента си на въздействие. По-новите се произвеждат с удължено освобождаване.
Механизмът на действие на нестероидните противовъзпалителни се заключава в потискане на ензима циклооксигеназа. Той отговоря за изработването на ред биологични вещества. Едно от тях – простагландините, са медиатори на възпалението. Колкото по-голямо е количеството им, толкова по-изразен е възпалителният процес. Потискайки циклооксигеназата, лекарствата от този вид намаляват нивото на простагландините в тъканите и възпалителният процес регресира.
Някои противовъзпалителни причиняват доста и сериозни странични реакции, докато други са усъвършенствани в тази посока. Като по-добри се възприемат лекарствата, направени с внимание към стомаха – да преминават по-бързо през него, за да не го дразнят.
Страничните действия са обусловени от механизма на действие и влиянието върху различни разновидности на циклооксигеназата – COX-1, 2 или 3.
- Неселективни – оказва въздействие върху всички видове COX, но преимуществено върхо COX-1. Тук са Индометацин, Кетопрофен, Пироксикам, Аспирин, Диклофенак, Ациклофенак, Напроксен, Ибупрофен;
- Неселективни – оказват въздействие поравно на COX-1 и 2: Лорноксикам;
- Селективни – инхибират COX-2: Мелоксикам, Етодолак (Етодин форт), Нимезулид, Рофекоксиб, Целекоксиб.
Странични реакции
- Улцерогенно действие – способност да провокират язва и ерозия на стом.-чревния тракт;
- Диспептични разстройства – дискомфорт в стомаха, гадене и други;
- Бронхоспазъм;
- Токсично въздействие върху бъбреците – нарушение на функциите им, нефропатии;
- Токсично въздействие върху ч. дроб – повишена активност на чернодр. трансаминаза;
- Токсично въздействие върху кръвта – снижение на количеството на някои елементи до апластична анемия, нарушаване на съсирването, удължаване на бременността, алергични реакции (обриви, сърбежи, анафилаксия).
Плюсове: Много ефикасно отстраняват болката в ставите, благодарение на противовъзпалителното си действие. Премахват отоците.
Минуси: При продължително използване на препаратите от тази група, се потиска естествената способност на ставния хрущял за възстановяване. Страничните реакции са тежки и влияят негативно на ред вътрешни органи.
Затова цялото усилие е насочено към разработването на все по-усъвършенствани противовъзпалителни препарати, които да действат меко, с минимум странични реакции, да щадят стомаха и да бъдат пригодни за продължителна употреба. Един от препаратите, които се препоръчват за продължително приложение, е Мовалис (3.90 лв) с активна съставка мелоксикам.
Внимание! Не се препоръчва използването на няколко различни противовъзпалителни средства едновременно. Ако предписаното лекарство не обезболява достатъчно, се вдига дозата или се заменя с друго наименование.
Прием – задължително заедно със или след храната, за да се предпази стомашната лигавица. Показано е паралелно приемане на препарати за поддържане на храносмилателния тракт.
Дозиране – лечението с противовъзпалителни трябва да се провежда в минимално допустимия срок и с минимално ефиктивните дози. В съкратен обем се дават на лица с нарушения на бъбречните функции и на възрастни пациенти (дози под средните терапевтични).
Кортикостероиди – хормонални прототивовъзпалителни
Основно представляват вътреставни инжекции (метилпреднизолон, кеналог, хидрокортизон).
Плюсове: В някои случаи такива инжекции имат добър резултат, особено при наличието на съпътстващи патологии от рода на възпаление на сухожилието на бедрен. кост.
Минуси: Инжекциите рядко дават устойчиви и продължителни резултати и имат много странични ефекти.
Важно: не се препоръчва провеждането на повече от три инжектирания в една става. Паузата между две инжекции следства да бъде не по-малко от 2 седмици.
Съдоразширяващи
Те отпускат гладката мускулатура на съдовете и разширяват просвета им. Такова лечение при коксартроза дава осезаеми резултати.
Плюсове – много полезни за коксартроза. При правилно използване имат много малко противопоказания. Подпомагат бързото възстановяване на ставата, благодарение на подобряване на ставното кръвообращение, подобряване на доставката на „строителни материали“ към ставата, премахване на спазмите на малките съдове. А също така съдоразширяващите препарати отстраняват нощните „съдови“ болки.
Минуси – ефикасността от зависи от индивидуалната поносимост към препаратите.
Важно: преди употреба следва да се провери индивидуалната поносимост към препарата. Първите три часа приемайте от тези средства по една таблетка и само при добра ефективност и отсъствие на странични реакции преминете към препоръчания курс на прием.
Операция
на тазобедр. става
В напредналия стадий на увреждането, когато хрущялът е окончателно компрометиран, а междината между костите се е стопила буквално до нула, единствено възможното действие е оперативното. На такъв етап медикаменти и добавки не са в състояние да облекчат последствията от прякото триене на кост в кост.
Ставата често не подлежи на „поправка“. Оперативната намеса цели замяната й с изкуствена, която да поеме функциите за поддържане и придвижване на тялото.
Специалистите в областта са категорични, че радикалният метод – тотална подмяна, е рутинна, безопасна и за някои случаи – безалтернативна процедура. Изтъкват се няколко жизненоважни ползи като ликвидиране на болката, възстановяване на движенията, подобряване на живота.
Тазобедр. става се подменя оперативно – по традиционния начин или с т.нар. минимално инвазивни методи. Вторите се предпочитат заради по-бързото възстановяване, по-краткият болничен престой, снижения риск от загуба на кръв и не без значение – това че оставя по-малък белег.
Ендопротезиране
Поставянето на механизъм се нарича ензопротезиране или артро- или алопластика. Представлява заместване на увредените участъци с елементи от керамика, метал и пластмаса. Материалите се избират да са биологично съвместими. Основата понася тежестта. Тя се изработва от титан или стомана. Главата на бедр. кост се оформя от керамика или метал. Чашката, която се хваща към таза, е от порести сплави или полимери, които имат свойството да се интегрират с костта. В тази структура има и подложка, която удължава живота на ставата.
Закрепването на изкуствения елемент към костта става дирекно или с цимент – костен.
Като всяка оперативна намеса, и тази носи риск от усложнения – основно в посока кръвозагуба, инфектиране, интравенозно съсирване, нервна травма. Според специалистите, подобни усложнения са редки и срещу някои от тях се вземат медикаментозни мерки. Хирургия не се извършва по време на инфекция, за да не се прехвърли тя към мястото на протезиране. Преди намесата пациентите следва да отстранят възпалителни процеси в устата и зъбите, гъбични зарази, нарушена цялост на кожата като рани и гнойни пъпки. Показано къпане с антисептични средства преди интервенцията.
Цена на операция
Операцията за частична или пълна смяна на тазобедр. става се плаща от Здр. каса по клинични пътеки 217 и 218 – Процедури с голям обем и сложност на долен крайник и таз и алопластика, като и по двете се предвижда минимално хоспитализиране от 6 дни.
По пътеките се предвижда тотална реконструкция и частична смяна (биполарна едопротеза), както и ревизия на смяната. НЗОК заплаща протези при налични индикации за това. Те включват спешни и планови хоспитализации. Към първата влизат фрактури, изразени контрактури и деформирания, а към втората – рентгеново доказване на необходимостта от ставно ендопротезиране, след като са приложени консервативните начини за лечение. Одобряването на пациентите не зависи от възрастта им.
По пътеката се предвиждат предварителни и контролни изследвания. В цената влизат два прегледа след изписването.
Противопоказания за оперативната намеса са нестабилна хемодинамика, относително – патологии като диабет, съдречна декомпенсация, някои бъбречни изменения, много високо кръвно.
Цената по посочените пътеки е от 2050 до 2300 лв (за 2017 година) без включени импланти, като болниците начисляват за сметка на пациента някои допълнителни услуги по ценоразпис на конкретното заведение. НЗОК заплаща определена сума за протеза, над която пациентът доплаща, ако желае по-скъпо изделие. Цените се променят всяка година и се утвърждават с текущия за годината рамков договор между Касата и съсловните организации. За актуалната цена на цялостната процедура следва да се провери към момента на лечението.
Неоперативни терапии
Лазерна терапия
Лечението с лазер се определя като единственият неоперативен метод, който спира прогресирането на коксартроза, според рекламите на центровете, предлагащи услугата. Изтъква се, че обработването на мястото по тази технология действа против болката и възпалението, но и върху деформиращите дегенеративни процеси.
Терапията се провежда на курсове от по 10 процедури, като средната цена на една е 30 лв. Препоръката е за еднократен курс годишно в ранните стадии и двукратен в междинните сезони – при по-тежките.
Физиотерапия и кинезитерапия
Разработени са програми, при които със средствата на физио- и кинезитерапията да се окаже поддържащо въздействие върху увредената тазобедр. става. Методите са ефикасни и при скъсяване на крака в резултат от перманентното пренатоварване на мускулатурата.
Целта на различните въздействия от тази група е да се овладее болката и да се подкрепи правилното ходене – разширяване на обема на движение и компенсиране на мускулния дисбаланс.
Подобни програми се провеждат като профилактични до 3 пъти годишно, и лечебно за облекчаване на състоянието.
Освен стимулацията чрез апаратура (магнитно поле, ултразвук, лазер), се прилагат още масажи за релакс на мускулатурата и дирекно обезболяване, лечебна гимнастика на пасивно и активно раздвижване, както и редица по-специфични процедури като хипокси-, позиционна, рефлексо терапия, кинезиотейпинг. Подобни въздействия се провежда регулярно, многократно, на курсове.
(със съкращения)
Източник: http://www.zdrave.org