Доц. д-р Радка Тинчева
Хиперамониемията не е в истинския смисъл на думата заболяване. Касае се за състояние, при което нивото на амоняка в кръвта е повишено поради различни причини и това води до група от симптоми, проявяващи се като отделна болест. Тя най-често е резултат от генетичен дефект в системата, разграждаща амоняка и винаги е показател за наличието на патологичен процес.
При нормални условия черният дроб и мозъка участват в образуването на амоняк, който основно се разгражда в урейния цикъл, завършващ в черния дроб. Все още не е напълно ясен механизма по който високото ниво на амоняка действа токсично върху мозъка. Независимо от причината, довела до това нарушение, клиничната картина е относително постоянна и се проявява с обща възбудимост, сомнолентност, повръщане, липса на апетит, проблеми с дишането,обърканост, оток на мозъка, и кома, водеща до смърт при неефективно или липса на лечение. Повтарящите се епизоди на хиперамониемия водят до прогресиращо нарушение на мозъчната функция.
Етиология
Дефектите в урейния цикъл водят до хиперамониемия, която е резултат от дефицит на ензимите, включени в него. Клиничната картина на тези дефекти е сходна. Изключение прави аргиназния дефицит.
1. Дефицит на N-ацетилглутамат синтетаза (NAGS) : Дефицитът на този ензим води до липса на N-ацетилглутамат, който е активатор на карбамил фосфат синтетазата. Унаследява се автозомно-рецесивно.
2. Дефицит на карбамил фосфат синтетаза I (CPS I) : N-ацетилглутамата играе роля за свързването на амониевите йони с бикарбоната до образуване на карбамил фосфат. Реакцията протича в чернодробните митохондрии. Хиперамониемията се проявява през първите дни от живота на детето и в повечето случаи заболяването завършва летално. Локусът на ензима е локализиран на късото рамо на втора хромозома. Заболяването се унаследява автозомно-рецесивно.
3. Орнитин транскарбамилазен дефицит (OTC) : Ензимният процес протича в митохондриите- орнитина се свързва с карбамил фосфата до цитрулин, който след това се изнася от митохондриите. При дефицит на ензима натрупания карбамил фосфат влиза в цитозола и участвува в пиримидиновата синтеза. Това е най-честият ензимен дефект в системата на урейния цикъл с честота 1 на 14,000 . Унаследява се свързано с Х-хромозомата. Начало на заболяването в неонаталния период се наблюдава при новородени от мъжки пол при които не се наблюдава остатъчна ензимна активност. При мъже със значителна остатъчна ензимна активност и жени, хетерозиготи за OTC дефект(около 60% от пациентите) заболяването се проявява късно с вариабилна клинична картина.
4. Дефицит на киселата аргининсукцинил синтетаза (AS) : Цитрулина се свързва с аспарата за образуване на аргининсукцинилова киселина. Дефицитът на AS води до цитрулинемия. Началото на заболяването е обикновено между 24 и 72 час след раждането, но са описани и късни форми. Унаследява се автозомно-рецесивно. Генът е локализиран върху хромозома 9.
5. Дефицит на аргининсукцинил лиазата (AL) : Този ензим разгражда аргининсукциниловата киселина до фумарат и аргинин. Неговият дефицит води до аргининсукцинилова ацидурия. Това е вторият по честота дефект на урейния цикъл. Началото на заболяването може да бъде през неонаталния период или по-късно. Унаследява се автозомно-рецесивно. Генът е локализиран на хромозома 7.
6. Аргиназен дефицит: Този ензим участва в последното ниво на урейния цикъл когато аргинина се разгражда до урея и орнитин. Неговият дефицит води до аргининемия, която е с най-ниска честота от всички дефекти на урейния цикъл. Хиперамониемията не е тежка и невротоксичният ефект най-вероятно се дължи на аргинина. Генът е локализиран върху хромозома 6. Неонаталният период обикновено е безсимптомен. Характерни симптоми от клиничната картина са прогресираща спастична диплегия или квадриплегия, изоставане в НПР, повтарящи се повръщания, изоставане в растежа и гърчове.
Клинична картина
Фамилна анамнеза за неонатална смърт с неясна етиология трябва да насочи вниманието към вродено метаболитно заболяване, особено ако е налице кръвно-родствен брак. От анамнезата изключително важна е информацията за често боледуване по време на което се влошава състоянието на пациента, появява се повръщане и съзнанието се нарушава. Наличието на споменатите по-горе симптоми задължава лекуващия лекар да изследва нивото на амоняка в кръвта на пациента при всяко дете с енцефалопатия с неясна етиология за да не се пропусне наличието на хиперамониемия. Кръвната проба трябва да се вземе от нетравмиран съд(артерия или вена) и да се изследва непосредствено след вземането или да се пренесе до съответната лаборатория в съд с лед. Това изследване е спешно и неговото извършване трябва да бъде възможно през цялото денонощие. Трабва да се има предвид, че могат да бъдат получени и фалшиво положителни резултати, което налага да се търси корелация с клиничната картина.
Стойности на амоняка:
– здрави новородени- <100 umol/L; съмнение за вроден дефект на метаболизма->200 umol/L
след неонаталния период- норма 50-80umol/L, съмнение за вроден дефект на метаболизма->100 umol/L
Тежко протичащата хиперамониемия е характерна за неонаталния период.
Новороденото обикновено е в добро състояние първите 1-2 дни. Повишаването на нивото на амоняка води до начало на клиничните симптоми- летаргия, възбудимост, лошо хранене и повръщане. Тези симптоми корелират с ниво на амоняка 100-150 mmol/L, които са 2-3 пъти над нормата. Следващи симптоми могат да бъдат хипервентилацията с прояви на дихателна недостатъчност и гърчове.
Хиперамониемията с късно начало обикновено е резултат от дефекти в урейния цикъл, които могат да се изявят през по-късни периоди от живота. По-големите деца имат по-големи енергийни резерви, които им позволяват да компенсират периодите на стрес. При възрастни пациенти обикновено има остатъчна ензимна активност и те декомпенсират при патологични състояния- бъбречни заболявания, инфузия на високо белтъчни разтвори, гастро-интестинално кървене. Характерен симптом е интермитентната атаксия, която се провокира от периодичното повишение на нивото на амоняка. Това колебание в нивото му може да доведе до интелектуален дефицит и при клинически безсимптомни пациенти.
Източник:http://medicalnews.bg/blog/2017/01/24/%d0%a5%d0%b8%d0%bf%d0%b5%d1%80%d0%b0%d0%bc%d0%be%d0%bd%d0%b8%d0%b5%d0%bc%d0%b8%d1%8f/