С началото на 2017 г. здравната система отново е в очакване на нов министър и правила, по които да работи. Промени ли се тя през годините към по-добро, какви са основните й недостатъци, както и възможностите за корекции, попитахме д-р Божидар Нанев. Той беше министър на здравеопазването в първия кабинет на ГЕРБ.– Д-р Нанев, от няколко години, периодично работите във Франция и в България, има ли голяма разлика в това да сте лекар там и тук? Каква е тя?
– Да, има разлика. Лекарят във Франция е ангажиран основно с медицинската страна на своята дейност, а в България правилата на здравната каса подчиняват тези на медицината. През последните 20-30 години СЗО поставя френското здравеопазване в челните места на своите класации. Българските лекари обаче се справят чудесно в условията, в които работят. Френските лекари едва ли биха могли да оцелеят в нашата действителност.
– Поредица от министри обещаха да направят здравни реформи у нас, има ли реална промяна според вас?
– Здравни реформи не се правят от министъра на здравеопазването. Здравните реформи се правят чрез цялостната политика на държавната власт – законодателна, изпълнителна и съдебна, а министърът изпълнява тези реформи. Той може да бъде инициатор, но сам нищо не може да свърши. Понятието реформа за мен изгуби своето терминологично значение в здравното обществено пространство. През последните 10-15 години се правеха сполучливи или несполучливи опити за адаптация на един здравноосигурителен модел в българските условия, както и за преразпределение или рестрикция на финансовия ресурс за здравеопазване. Резултатите не са добри, защото се отдалечаваме от постигането на основни цели като добро обществено и индивидуално здраве, високи продължителност и качество на живот.
– Има ли системни грешки, които управляващите и участниците в здравеопазването допускат, кои са те?
– Каквото е развитието на обществото ни като цяло, такова е развитието и на здравеопазването ни. Най-големите и системни грешки според мен са липсата на обективност в оценките за състоянието на отделните етапи на здравеопазването ни и бягството от отговорност за финансиране на системата.
Първата грешка бе, че още след 1990 г. започна „класовата борба“ в здравеопазването, която продължава и до днес. Всичко съществуващо дотогава беше отречено и разгромено под ненавистното наименование „командно-административна система тип Семашко“. А лекарят и функционерът Семашко едва ли би разбрал какво му е отредено у нас 50 години след неговата смърт, защото в исторически план неговата роля се изразява основно в създаване на обществено здравеопазване в СССР, на майчино и детско здравеопазване и на борба с епидемиите.
В България бе унищожена една конструкция и структура на участъкови лекари, поликлиники и болници с изключително здрава функционална връзка помежду им. Структура, към която сега се стремят много развити общества. Да, вярно е, че системата тогава имаше съществени недостатъци. Трябваше да бъде даден път на частната практика и на частната инициатива, но не биваше да се преминава през пътя на разрушението.
Следващата съществена грешка, която се мултиплицира и днес е отношението към финансирането на здравеопазването ни. В цял свят има постоянно засилващ се натиск за увеличаване на относителния дял на средствата за здравеопазване. Това е разбираемо с постоянното навлизане на по-високи технологии и иновации в практиката, науката, техниката, фармацията, увеличаване продължителността на живот и т.н. Този натиск се видя непосилен на тогавашните управленци и се взе решение за смяна на системата. Да се разпредели отговорността за финансиране върху други структури и други субекти. Това добре, но много важно беше да се подбере подходящата форма. Да се започне от най-обикновените въпроси за икономическа обосновка. Колко струва годишно здравеопазването, измерено в разходи ? Какви са годишните ни потребностите и колко пари са необходими за тях. След като си направим усилията да разберем това, логично следва въпросът с колко средства разполагаме, какво можем да си позволим с тях, за да имаме желаното от всички добро модерно здравеопазване. Колко и какво не ни достига за да го постигнем, откъде да намерим средствата, които не ни достигат, какъв модел на финансиране да изберем, който да съответства на нашите възможности и да задоволява нашите потребности. Винаги в здравеопазването има несъответствие между потребности и възможности. Но има и стремеж за баланс между двете. Точно този баланс не успяхме да намерим.
– Защо така смятате?
– Защото, не спазихме основни правила на икономика на здравеопазването. Стигнахме до парадокси, в които се хвалим с квазипазар на услугите в здравеопазването, където изпълнителите са търговски дружества, а основните средства за плащане са публичен ресурс. Търговските дружества са търговски, но само защото са регистрирани по търговския закон. Иначе нямат право сами да определят цени и да се договарят с различни партньори, защото партньорът е един. Единственият партньор пък е длъжен да плаща на всички, които имат разрешение за дейност, но доколкото му стигнат парите и то на цени, формирани на лобистки принцип, за клинични пътеки, които нямат световен аналог нито в икономиката, нито в медицината. С едно изречение – псевдопазар, псевдотърговци и псевдокупувач на здравни услуги. Звучи като фейлетон.
От една страна имаме „здравноосигурителна“ система със закон за задължително здравно осигуряване, но всеки може да реши да не плаща здравни осигуровки, без от това да произлизат сериозни последствия. В същото време държавата е най-некоректният платец, защото е поела ангажимент към определени групи хора да бъдат осигурявани от републиканския бюджет, но в определени случаи превежда само половината пари за тях или изобщо не го прави.
От друга страна НЗОК след като е получила събраните пари, като основен платец на здравни услуги се разплаща по цени, които имат много малко общо със стойността на услугата. И досега няма актюерска оценка с прецизно определени цени на съответните продукти, по които касата да прави своите разходи. И никой няма да ви даде отговор защо една дейност струва точно толкова и по какъв начин е изчислена цената и. Да нямаш реално ценообразуване е грубо нарушение на съвременните принципи на финансиране.
От трета страна изпълнителите на медицинска помощ, в 90% „търговски дружества“ формират приходите си, според оборота, който имат, т.е. те са притиснати да бъдат производители на пациенти, за да могат да оцеляват. Пример за това е постоянно увеличаващият се брой хоспитализации. Много често, точно заради липсата на адекватна актюерска оценка, реални диагнози се подменят с нереални, за да се отчете по-скъпа дейност и за да не фалират търговските дружества – лечебни заведения. Тежко се деформира медицинската статистика, която трябва да служи за анализи, прогнози и планове за бъдещи решения.
– Какви са последствията за пациентите и специалистите?
– Пациентите, все по-често са недоволни, защото или няма достатъчно лекарства, консумативи и материали и те трябва сами да си ги набавят, или няма достатъчно направления за изследвания и прегледи.
Лекарите и медицинските специалисти, които в голямата си част са ниско платени, работят в несигурност и нестабилност на нормативната база, и все повече емигрират. Добре платени обикновено са тези, в чиято дейност е включена цената на скъп медицински консуматив, откъдето се формират общите приходи на лечебната структура – оттам се получава високото възнаграждение на специалиста – още един пример за актюерска аномалия.
За мен обаче има един по-тревожен факт. Това е принудата да се правят компромиси с правилата на медицинското изкуство. Ако лекуваш по правилата на медицината често влизаш в разрез с правилата на търговското дружество. Съзнанието на лекаря се деформира, защото е притиснато между лъжата и истината, между икономическия интерес и хипократовата клетва.
– Смятате ли за успешни опитите за реформи на Петър Москов, защо?
– Всеки опит за реформа не може да бъде определен за успешен или не преди да бъде реализиран. Аз мисля, че винаги трябва да се подчертава положителното, към което един министър се стреми. Харесва ми неговата идея за създаване на споразумение между страните от Централна и Източна Европа за съвместно договаряне на лекарства. Както и опита му за създаване на електронна борса за прозрачна търговия на лекарства по международно непатентно наименование INN, нещо по което и аз преди време бях започнал работа.
– Какво мислите за делото, което се повдигна срещу него за бартера с ваксини от Турция?
– Не е моя работа да мисля по това. Съдът е този, който може и трябва да реши.
– Има ли политически подтекст в повдигането му?
– По-скоро въпросът трябва да бъде има ли политически фактор, който може да контролира и предизвика повдигането на това обвинение. Ако има такъв фактор, аз съм сигурен, че Д-р Москов знае кой е той.
– Вие станахте жертва на подобен казус, как виждате нещата сега – от дистанцията на времето? Чувствате ли се предаден, от кого?
– Аз не мога да кажа дали казусът е подобен. Както казах, съдът трябва да реши.
Що се отнася до делото срещу мен – там има ясно съдебно решение с по 30 страници мотиви на две съдебни инстанции, които са публично достъпни. Препоръчвам на всеки, който иска да ми зададе въпрос по това дело, да прочете предварително мотивите на съда. Там ясно е написано, че методите използвани от обвинението срещу мен са неприложими в правораздаването. От дистанцията на времето аз виждам, че това беше едно брутално скалъпено обвинение, в което нямаше и едно зрънце истина. Целта беше аз да бъда очернен и отстранен като министър. В този случай е ясно, че поръчката е била с политически подтекст. Остават предположенията, кой преди 7 години е имал капацитета да дава политически поръчки на държавното обвинение и защо то ги е изпълнявало ?
– Кой е пътят, по който трябва да продължи следващия министър, за да се подобри здравеопазването у нас?
– Както ви казах в началото, един министър не може постигне резултат сам. Няма универсално решение, но пътят преминава задължително през предварително постигнато обществено съгласие. Личното ми скромно мнение е, че е необходима радиална промяна в системата ни на здравеопазване.
През погледа ми на лекар в България и в чужбина, през погледа на председател на БЛС, като министър на здравеопазването, през призмата на информацията получена от различни международни и български експерти, стигам до убеждението, че огромната част от проблемите в здравеопазването у нас се коренят в модела ни на здравно осигуряване. Избрали сме си скъп модел, който не можем да си позволим. Здравноосигурителният модел, тип Бисмарк не е за нас. При този модел принципът „парите следват пациента“ е добър, но може да съществува, когато парите са налични. А при нас те не са достатъчни и са на остатъчен принцип. При този модел няма здравнонеосигурени лица. При него, независимо от това дали здравните каси са една или много, има прецизна актюерска оценка на услугата и оправдана цена. При него няма изкривяване на относителните тегла на различните заболявания. Той не създава фалшива здравна статистика на болестите. Там няма отказ на направления за изследвания или хоспитализации. Там пациентите доплащат малък процент от джоба си, извън осигуровките си. Там няма зов за помощ за лечение на болен човек във всяка медия, защото системата предвижда лечение за всеки гражданин.
Този здравноосигурителният модел е прекрасен за страни като Германия, Франция, Холандия и други, които отделят 12 до 14 процента от БВП, а като абсолютни стойности на човек измерени в евро – 15 до 20 пъти повече от нас. При нас структурата на населението е такава, че имаме повече неработещи отколкото работещи хора, които реално не внасят здравни осигуровки, а държавата не се издължава в пълен размер чрез трансферите си за тези, които не работят.
– Кой е удачният модел според вас за нашата държава тогава?
– Според мен пътищата са два. Единият е почти невъзможен – да си признаем, че драстично сме недофинансирани и увеличим значително вноските за здравно осигуряване, и всички, включително държавата си плащат.
Вторият е, да се промени сега съществуващия модел към силна публична данъчно финансирана здравна система, където да има повече местни /регионални/ отколкото централни бюджети. Успоредно с това да се стимулира частната инициатива за създаване на частни здравни фондове и частни здравни заведения в различната им разновидност частна собственост. Една или повече здравни каси? Може би повече, но само частни, без публични.
Преди повече от 25 години Испания направи това, отказвайки се от подобен на сегашния наш здравно осигурителен модел, защото той бе твърде скъп за нейната икономика. Оттогава тя постига отлични резултати в системата. Мисля, че при условията на ясна концепция за структурата на здравеопазването в България, съществуването на смесен модел на финансиране – публичен (през данъци) и частен, ще доведе до по-добър баланс.
– Оптимист ли сте за бъдещето – на сектора, страната?
– В краткосрочен и средносрочен план – не. В дългосрочен – остава надеждата.
Източник:https://clinica.bg/1349-%D0%98%D0%BC%D0%B0%D0%BC%D0%B5-%D0%BC%D0%BE%D0%B4%D0%B5%D0%BB-%D0%BD%D0%B0-%D0%B7%D0%B4%D1%80%D0%B0%D0%B2%D0%BD%D0%BE-%D0%BE%D1%81%D0%B8%D0%B3%D1%83%D1%80%D1%8F%D0%B2%D0%B0%D0%BD%D0%B5–%D0%BA%D0%BE%D0%B9%D1%82%D0%BE-%D0%BD%D0%B5-%D0%BC%D0%BE%D0%B6%D0%B5%D0%BC-%D0%B4%D0%B0-%D1%81%D0%B8-%D0%BF%D0%BE%D0%B7%D0%B2%D0%BE%D0%BB%D0%B8%D0%BC