През 2001г. Институтът по медицина публикува изследване, според което годишно в САЩ умират между 44 и 89 хиляди души вследствие на настъпили неблагоприятни събития [1] при оказване на медицинска помощ. Допълнителни данни споделя Институтът за подобрение на здравната грижа (IHI).
В развитите държави всеки един на десет души е претърпял някаква вреда от проведеното лечение. Във всеки един момент милион и половина души по света се разболяват от вътреболнична инфекция. Проучвания показват, че предприемането на мерки за подобряване на безопаснотта на пациента, като едно от измеренията на качествената медицинска помощ, ще спести на дръжавите между 6 и 29 милиарда годишно.
Терминът „измерение на качеството” се появява две години след споменатото вече изследване, за да се създаде основа, върху която да се изгражда методика за повишаване на качеството на здравните услуги.
Безопасността на пациента е измежду измеренията за качеството, заедно с ефективността, ефикасността, своевременността, равенството и поставянето на пациента в центъра на медицинската грижа[2]. Бих искала да обърна внимание на последното, както и на неговата връзка с безопасността и предотвратяване на неблагоприятните събития.
Какво означава концепцията „пациентът в центъра на медицинската грижа“:
Тъй като тази концепция се е появила за пръв път извън пределите на нашата страна, е коректно да се посочи англо-езичният термин: „patient/family-centered care”. Някои автори го превеждат като „грижа, ориентирана/насочена към пациента/семейството”, но според мен този превод е концептуално неточен.
Медицинската грижа винаги е насочена към конкретен пациент, но в разглеждания случай, пациентът е поставен в центъра на грижата. Или с други думи, той не е обект на медицинската грижа, а активен субект, заемащ „главна роля” в собственото си лечение. Според Institute for Patient- and Family-Centered Care (IPFCC) тази концепция обхваща следните няколко елемента:
Уважение и достойнство: пациентът има право да бъде изслушан и да бъдат уважени неговите виждания и неговият информиран избор. Вярванията и ценностната система на пациента и семейството му, както и неговата култура да се взимат предвид при планирането и предоставянето на медицинската грижа.
Например, ако религията на пациента изисква носенето на определено облекло, вместо болничното, следва да му бъде предоставена тази възможност; Други пациенти поради спецификата на своята кулутура се въздържат да споделят определени обстоятелства или езикът, на който говори лекарят/сестрата не е техният роден език.
Споделяне на информация – медицинският персонал споделя пълна и безпристрастна информация с пациента и семейството му по подходящ за това начин, за да може пациентът да участва ефективно във вземането на решенията, свръзани с неговото здраве. Тук от особена важност е въпросът как се споделя тази информация от гледна точка на конфиденциалността.
Участие: пациентът и семейството му се стимулират да участват във вземане на решенията и медицинската грижа до степента, която те желаят. Стимулира се създаването на благоприятна среда там, където се лекува пациентът.
Колаборация
Уважението и достойнството като част от качествената медицинска помощ
Institute of Healthcare Improvement (IHI), USA, издава серия от препоръки, свръзани с етичното поведение на медицинския персонал, създава кратки обучителни филми, показващи допуснати грешки и подчертава, че всеки член на персонала следва да си задададе въпроса по какъв начин бих искал колегите ми да се отнесат към мен, моята майка, баща ми, брат ми, ако аз/ние сме техни пациенти.
Нещо повече, проучване показва, че подобно поведение не само осигурява комфортът на пациента, но играе ключова роля при неговото възстановяване, пациентите по-лесно са убедени в необходимостта от спазване на определен режим/диета/препоръки, намаляват се разходите на болниците и лекарите, свързани с оплаквания на пациентите и реализиране на неблагоприятни събития, увеличава удовлетвореността на пациентите.[3]
IHI препоръчва промяна на поведението на медицинския персонал, включващо някои съвсем лесни за реализация съвети, сред които: да се почука на вратата на пациента и да се изчака отговорът му; при разговор с пациента да се осъществява директен контакт, да се гледа в очите и по възможност лекарят да седне на нивото на пациента (а не да стои прав или да разговаря с него докато попълва някакъв документ);
Препоръчва се лекарят/сестрата да се представи с името, длъжността си, ролята в лечението на пациента, като е необходимо да се избягва медицински жаргон или да се посочват титли, които не са релеванти или излишни за пациента и близките му. Необходимо е лекарят/сестрата да обясни защо е при пациента, какво се очаква да се случи след това, кога ще се върне лекарят/сестрата и т.н.
Част от препоръките за поведение изискват повече усилия, но със сигурност носят ползи и за двете страни, участващи в комуникацията:
Необходимо е да се демонстрира, че лекарят/сестрата спазва всички протоколи за безопасност: измиване на ръце преди преглед, поставяне на ръкавици, чисто работно облекло;
Подчертава се, че лекарят/медицинският персонал следва да излъчват приветливост. Никой не очаква да разказват шеги, да забавляват пациента, но е напълно неприемливо да са груби, намръщени и резки с пациента. Представете си преди полет със самолет пилотът да пристигне в последния момент раздърпан и да пропусне протоколите за сигурност преди излитане.
Особено важни са препоръките за споделяне на информация: необходимо е лекарят/сестрата да знае как пациентът иска да се обръщат към него (така, както някои лекари държат да се обръщат към тях с „доцент П.”, така и пациентите имат своите предпочитания, а в някои култури е много важно специфично обръщение);
Особено се обръща внимание на изслушването, когато пациентът или семейството споделят наблюдения, симптоми, свои виждания. Дори те да изглеждат медицински некоректни, изказът да е неточен или пък просто лекарят да ги подлага на съмнение, в много случаи именно близките могат първи и най-точно да забележат необичайно поведение, симптом или състояние.
Важно е да се позволи на пациента да сподели своите желания и въпроси, след което те да се обсъдят с него. Не бива веднага и категорично да се отхвърлят желанията на пациента като се използват оправдания като: безопасност, хигиена, правила.
Все пак сравнително до скоро присъствието на бащата при раждането на детето е било немислимо именно под предлог, че е опасно, неправилно и че той няма роля в това събитие. Все пак е важно да се отбележи, че удовлетворяването на желанията на пациента не следва да е за сметка на останалите пациенти или пък спазването на определени протоколи.
Важна част от етичното поведение е и зачитането на правото на неприкосновеност на личността на пациента и уединение. Например често се допуска при преместване на пациент от операционна зала или спешно отделение към други места в болницата, тежко болният пациент или все още седиран, да бъде придвижван по коридори без да са покрити части от тялото му; в стаи, в които пациентите са няколко на брой, лекарите често преглеждат пациентите пред останалите пациенти без да се интересуват от тяхното мнение.
Споделяне на информация-конфиденциалност
До този момент коментирах препоръките за поведение при споделяне на информация, необходима за пълноценното участие на пациента в неговото лечение. Друг важен морално-етичен въпрос е конфиденциалността на информацията.
Тук е небходимо да се подчертае, че в много случаи това не е проблем, свързан единствено с медицинската етика, но и със спазване на нормативни изисквания, относими към правото на пациента да бъде защитена информацията, отнасяща се до неговото здраве.
Един от основните проблеми, свръзани с конфиденциалността, е неразбирането на понятието „здравна информация”. В Закона за здравето[4] се съдържа легалната дефиниция на това понятие: това са личните данни, свързани със здравословното състояние, физическото и психическото развитие на лицата, както и всяка друга информация, съдържаща се в медицинските рецепти, предписания, протоколи, удостоверения и в друга медицинска документация.
Това са всички лични данни, звързани със здравословното състояние, физическото и психическото развитие на лицата (без значение къде се съдържат), както всяка друга информация, която се съдържа в изброените в чл. 27, ал. 1 от ЗЗ неизчерпателно документи (рецепти, резултати от изследвания, направления за хоспитализация, образни изследвания, история на заболяването и други);
Много често в практиката се смята, че единствено писмената информация подлежи на защита, като се пропускат някои форми на поведение, които нарушават правото на защита на здравната информация, като например:
- Споделяне на резултати от изследвания, снемане на анамнеза или коментиране на лечение/прием на медикаменти пред други пациенти в болничната стая без да е предоставена възможност за избор на пациента как да бъде споделена тази информация;
- При присъствие на близък/член на семейството не се предоставя възможност на пациента да информира лекаря/медицинската сестра дали желае да се споделя информация пред това лице;
- В аптеките излишно се коментират наименования на лекарства, взаимодействия с други лекарства, като фармацевтите не се стремят да ограничат тази информация само доколкото е необходимо или свързано с въпроси на клиента;
- Здравна информация относно определен пациент се коментира с колеги, близки или със самия пациент в помещения като болнични коридори, асансьори, кафенета, чакални без да се вземе предвид присъствието на трети лица;
- Медицински документи се оставят на достъпни за трети лица места, като бюра, общи кабинети, в болничната стая или пък компютри се оставят включени или с екрани, насочени към общи помещения, до които имат достъп трети лица;
Подобни „грешки” в модела на поведение на медицинския персонал са не само неетични, но могат да доведат до възникване на административно-наказателна или гражданска отговорност за персонала или лечебното заведение, като енеобходимо да се преразглеждат правилата, свръзани с конфиденциалността на здравната информация в лечебните заведения.
Вероятно първоначалната реакция към концепцията за пациента, в центъра на медицинската грижа, би се сторила неприемлива или невъзможна за реализация.
Всъщност обаче поставянето на пациента в центъра на грижата за неговото собствено здраве надминава границите на морално-етичните аспекти на добрата медицинска практика и има отражение върху качеството на предоставяната медицинска помощ и безопасността на пациента.
В случаите, когато се предостави възможност на пациента да участва информирано в своето лечение, отговорен за това ще бъде не само лекарят, а и самият пациент. Чрез изследванията, които посочих, се установява, че среда, в която се уважава достойнството и личността на пациента, има много по-малко професионално „прегаряне”, заради намаления риск от конфликти и споделената отговорност при лечението.
Отделно от това личният ми опит показва, че голяма част от конфликтите в лечебните заведения водят от своя страба до жалби, проверки от компетентни органи, съдебни производства и създават дискомфорт за медицинския персонал.
По-голямата част от тях не се дължат на някаква форма на професионална некомпетентност на лекаря/професионалистът по здравни грижи, а на неразбиране и липса на комуникация. Безспорно при развиване на този тип отношения, по-компетентен от професионална гледна точка е лекарят, но това не означава, че пациентът не може да участва в лечението си.
Когато обаче на въпросите се отговаря с мълчание или грубост, когато липсва информация или тя се поднася по неразбираем или неподходящ начин, пациентът поставя под съмнение и най-компетентното лечение, защото просто не му е дадена възможност да го разбере.
[1] Използването на израза „лекарска грешка” не намирам за коректно. В англо-езичната терминология се използва изразът „adverse events”или “sentinel event” като се поддържа теорията, че тези термини обхващат не само увреждания, причинени вседствие на небрежност или умисъл, но и т. нар. „системни грешки”. Това са случаите, когато увреждането е настъпило вследствие на множество събития, свръзани с недобра организация, липса на комуникация, неработещи протоколи, активиране на „латентни” опасности и други, а не на професионална некомпетентност. За да се означи последната, се използва medical negligence
[2] Терминът, който се използва е “patient-centered care”/patient-family-centered care
[3] Bergeson SC, Dean JD. A systems approach to patient-centered care. JAMA. 2006 Dec;296(23):2848-2851. Charmel P, Frampton S. Building the business case for patient centered care. Healthcare Financial Management. March 2008;62(3):80-85.
[4] Чл. 27, ал. 1 от Закона за здравето
Адв. Мария Шаркова
Източник:http://medicalnews.bg/2016/08/10/%D0%9F%D0%B0%D1%86%D0%B8%D0%B5%D0%BD%D1%82%D1%8A%D1%82-%D0%B8-%D1%81%D0%B5%D0%BC%D0%B5%D0%B9%D1%81%D1%82%D0%B2%D0%BE%D1%82%D0%BE-%D0%BC%D1%83-%D0%B2-%D1%86%D0%B5%D0%BD%D1%82%D1%8A%D1%80%D0%B0-%D0%BD/