В края на януари Националният център по обществено здраве и анализи (НЦОЗА) публикува анализ на системата на психиатричното обслужване в България. Медиите не му обърнаха почти никакво внимание, а той показа тревожна и бързо развиваща се тенденция за влошаваща се грижа за психично болните хора у нас.
Извънболничните прегледи и консултации в психиатрията са намалели с почти 100 хиляди за две години (от 2012 до 2014 г.), докато хоспитализираните са се увеличили три пъти. Това обаче не се дължи на промяна на заболеваемостта, а на обикновен финансов интерес.
За анализа на психичното обслужване в България и за необходимата реформа в тази система „Дневник“ разговаря с един от авторите на доклада и директор на Центъра по обществено здраве доц. д-р Христо Хинков. Той беше назначен от министър Петър Москов в края на 2014 г., а допреди това оглавяваше сектор „Психично здраве“ в същия център. Хинков е психиатър и магистър по здравен мениджмънт със специализации в Япония, САЩ, Холандия и Белгия. Бил е началник на отдел „Проекти“ към здравното министерство и зам.-директор на Националната здравноосигурителна каса в периода 1997 – 2001 г. Участвал е активно във възстановяването на лекарския съюз през 1990 г. и е бил избиран в управителните органи на съюза.
Доц. Хинков, какво показа анализа на психиатричната помощ в България, който публикувахте неотдавна?
– Основният извод, който този анализ показва, е, че все повече и повече се акцентира върху стационарната психиатрична помощ вместо върху извънболничната. И това се дължи на особености на методиката на финансиране на центровете за психично здраве (ЦПЗ). С моя колега д-р Владимир Наков сме успели да докажем, анализирайки методиката, че тя принуждава директорите на ЦПЗ да разкриват легла и да увеличават именно стационарната помощ за сметка на амбулаторната.
Вижда се също, че проследяването в извънболнични условия, домашната грижа, превенцията на кризи, която е много сериозно разработена тема в бившата Национална програма за психично здраве и която така и не се осъществи, защото няма нормативна база – за всичко това няма финансиране или е много слабо. Средствата за извънболнично наблюдение на хроничните болни са значително по-малко, отколкото стационарното лечение.
Получава се парадоксът, че болните, които страдат от психични разстройства, биват задоволително обслужени в стационарни условия, но след като бъдат изписани, никой повече не се грижи за тях. Обаче естеството на тяхната болест е такова, че именно тогава трябва да се предпазват от нови кризи, за да не влизат отново в болница. Цялата съвременна психиатрична услуга в Европа е насочена към това – поддръжката на това състояние.
Анализът беше представен и приет от ръководството на здравното министерство и беше записано в протокола, че трябва да се направи нова Национална програма за психично здраве на България. Аз имам този ангажимент да представя на министъра такъв документ, но се опасявам от реакция от страна на гилдията, на колегите, които не искат да се променя нищо.
Това е истината – много малко са тези, които искат реформа. Всеки се е наместил добре в тази ситуация и не искат промяна, понеже в стационара е лесно, а в извънболничната грижа е трудната работа – там се искат мултидисциплинарни екипи, различни подходи, в дома да се обгрижва този човек, социалните му нужди да се посрещнат.
Според доклада прегледите за 2014 г. са с почти 100 хиляди по-малко, отколкото през 2012 г. И това ли е част от тенденцията? Колко хора имат реална нужда от хоспитализиране?
– Причината е същата. Няма интерес към амбулаторните прегледи, защото не са заплатени добре.
Не е ясно колко от хоспитализираните болни са могли да бъдат обслужени амбулаторно именно поради описаните тенденции. Една част от тях са приети по социални индикации и това се признава от редица директори на държавни психиатрични болници. Освен това системата на задължително лечение допълнително затруднява реалната преценка за нуждата от болнично лечение.
От друга страна, има скрита болестност от психични разстройства, за която може да се съди по дните изгубени в неработоспособност. По наши данни лицата с оплаквания от главоболие, мигрена, безсъние, социална фобия или някакви неясни неврологични разстройства имат най-висок средногодишен брой дни загубени поради болест.
Според посочената в анализа статистика леглата за психично болни пациенти в страната са 4848. Сега с Националната здравна карта предвиждат ли се промени в броя им?
– Аз съм в комисията по приемане на здравната карта и помолих колегите да не прилагат методиката за психиатрията, защото можеше да се окаже, че даже трябва да се увеличат. Тази методика е построена на друг принцип, не е подходяща.
Между другото атаките срещу здравната карта не са коректни. Няма да се режат легла – ще се преразпределят там, където има хипертрофия от една специалност за сметка на други съобразно идентифицирани нужди. Самата карта показа тази нужда. По брой легла ние сме в средните нива на Европа. Тази реформа с орязването сме я направили още 1997-1998 година. Проблемът не е в леглата а в липсата на персонал, което се вижда за почти всички специалности.
Вие самият казахте, че се разкриват легла не от нужда, а за пари.
– В психиатрията е така сега, да. По принцип психиатрията е дисциплина, в която трябва да има легла. Но моето предложение е една част от леглата в диспансерите да бъдат прехвърлени в многопрофилните болници. Принципът е да се интегрира психиатричната помощ в общата медицина, за да няма стигма и сегрегация на тези хора.
Освен това там се лекуват коморбидните състояния, има възможност за посрещане на други съпътстващи заболявания, за които в ЦПЗ, а и в психиатричните болници няма капацитет. Като цяло в тези лечебни заведения има проблем с консултацията на соматичните заболявания – диабет много често например. Така че идеята да се интегрират там – да има психиатрични отделения към соматичните болници – е заложена в този анализ, но срещу това скочиха много колеги.
Това не се ли предвижда и по картата?
– Картата не е реформа, тя е анализ. Аз помолих тя да не се прилага изобщо към психиатрията, защото там трябва цялостна реформа и трябва да бъде различна. Задължително трябва да има деинституционализация, за която само си говорим, но трябва постепенно да се закрият тия болници от приютен тип, които са огромни и са извън всякакви стандарти. Нищо в тях не е мръднало. Може да има подобрения в условията, но грижата и ефектите са същите.
Има и още много проблеми – детската психиатрия е много слабо развита у нас, съдебната психиатрия – разтури се катедрата по съдебна психиатрия в София, вече има само във Варна. Няма информационна система. Много проблеми, много.
Задава ли се такава цялостна реформа в психиатричната помощ, каквато искате?
– Решението на ръководството на министерството засега е да се предложни национална програма за психично здраве. В тази програма с план за действие ще бъде залегнала реформата. Ние я имаме, само ще я актуализираме, ще заложим новите данни, които сме събрали и анализирали, и ще предложим конкретни действия.
Предложим ли план за действие, смятам, че нещо ще стане, но ще има голяма съпротива от страна на гилдията. Голяма част от нашите психиатри не желаят промяна. Ще ви дам пример с клинична пътека по психиатрия. Преди 4-5 години се постави въпросът дали да има клинични пътеки по депресия, шизофрения и др., т.е. дали може стационарите да сключват договори със здравната каса. Сега една от причините да няма частни психиатрични клиники, а би могло да има, защо не, е това, че няма как да бъдат финансирани.
Същевременно тези пациенти са неплатежоспособни, крайно неплатежоспособни, а практиките не могат да сключат договор със здравната каса, защото няма клинични пътеки за услугите им. В момента психиатричните болници се финансират от държавния бюджет, а центровете за психично здраве са на смесено финансиране от здравното министерство и съответната община. Психиатричните амбулаторни кабинети работят както на договор с НЗОК, така и на изцяло частно финансиране, но не за хора с тежки психични разстройства.
Битката е много голяма, съпротивата е страхотна. Така им е по-удобно, защото клиничната пътека означава все пак някакъв контрол на качеството, някакъв алгоритъм на поведение. Сега никой не казва какво става с един болен, който влиза в стационара с психично разстройство, в криза.
Практически няма контрол върху качеството и върху изхода. Това е, което говори и министърът – че трябва да се гледа какъв е изходът от едно лечение, а не само да се говори за самото лечение и стойността му, да видим той действително ли е излекуван този човек, защото има ясни индикатори за това. Същото важи за психиатрията в огромна степен.
Психиатрите се страхуват от контрола, защото вършат некачествена работа или защото искат да им е по-лесно?
– Не знаем това, не мога да анализирам защо. По-лесно им е със сигурност. Има инерция винаги, но това е категорично, видял съм го – има съпротива срещу тази реформа.
Къде според вас е мястото на здравното министерство в конфликта между касата и лекарите и обосновани ли са протестите на лекарите?
– Много е сложно. От една страна, лекарите протестират, че се въвежда служебен рамков договор, те казват, че трябва да се довърши договарянето. От друга страна, те отказват някои неща, които се предлагат от Министерството на здравеопазването и здравната каса, и този процес тече вече доста време, още от миналата година се мъчат. Решението на МЗ е да се направи такъв служебен договор.
Не мога да анализирам самия договор все още – трябва да видя какъв ще е икономическият ефект от клиничните пътеки върху касата, върху цялостното здравеопазване, но ми се струва, че малко са пресилени тези протести. Не го казвам, защото министърът ми е работодател, но някак си няма ясна артикулация на това.
Истината е, че станаха големи чиновници докторите – пишат много и писането се увеличава. Истината е, че все още реформата в здравеопазването не е довършена, все още няма цялостна информационна система, която да обедини всичко това, и се работи в тази посока, но те страдат и това ги кара да излизат. Примесват се и други, и политически фактори, всякакви. Трудно е да се каже.
Във всички случаи министерството може да бъде арбитър в този спор между касата и лекарския съюз, но по-отстрани. Защото принципът на реформата и на цялата система е такъв – влезе ли министерството в спора, винаги то ще се окаже виновно, докато те помежду си не се разбират. Така че трябва да се стимулира договорният процес, включително от министерството със своите лостове, но времето тече и се губи.
През 2014 г. спешно написахте Национална програма за превенция на самоубийствата след една серия в страната. Но тогава бюджетът на програмата беше „нула лева и нула стотинки„. Има ли промяна?
– Не. Не са дали нито един лев, но ние успяхме да намерим, като кандидатствахме по норвежкия финансов механизъм. В този проект се включва и изграждане на портал за самоубийствата, събиране на информация за самоубийства и др., които ще се причислят като дейности по механизма. То така по принцип и се прави, защото в бюджета на програмата беше записано, че ще се финансира и от външни източници.
На финала, българите сме известни с нездравия си стоицизъм и това, че отиваме на лекар чак когато е нетърпимо и в много случаи – късно. Как може да се промени това?
– Трябва да се въведат програми в училищата и те да са устойчиви, а не кампанийни или свободно избираеми. Това трябва да бъде част от програмата. В Австралия или Нова Зеландия неотдавна замениха два часа от математиката с физическа активност и бяха много горди с това. При нас обаче не виждам как ще стане.
Източник:http://www.dnevnik.bg/intervju/2016/04/20/2744669_doc_hristo_hinkov_v_psihiatrichnata_pomosht_triabva/?ref=rss