ТЕЛК и НЕЛК – правна помощ и съвети

ТЕЛК и НЕЛК са местата, където се съчетават здравната и социалната политика на държавата и затова напоследък по тези въпроси се изказват и здравният и социалният министър. Проблематиката действително засяга пряко над 1 млн души, а косвено-поне два пъти по толкова.Темата е изключително обширна , засегнатите са в много аспекти и специфични групи а нормативния регламент е на много места, независимо че е главно от Министерския съвет.Съответно най-много запитвания , оплаквания и възмущение , отправяни до организациите, определили се в защита правата на пациентите, са именно по тази / и свързаните / тема.На страниците на “Пациентски вестник “ в разделите “Правна помощ” и “Теми- социални аспекти “, ще бъдат качвани допълнителни материали , а засега искам да внеса начални разяснения

–за хората, които знаят много малко :

По структурите: ТЕЛК са към лечебните заведения, РКМЕ са нова структура с регистрационен и контролен статут към РЗИ и МЗ, а НЕЛК организационно не е ръководител а само контролна инстанция на ТЕЛК .

1. Стартирането на процедурата и определяне на реда за извършване на медицинска оценка – начинът, задълженията и заплащането е описан в Националния рамков договор /чл. 74 и сл. /.Оценка може да се извърши и на здравнонеосигурен / с прекъснати осигурителни права /, но това може да стане отново само с направление от личен лекар, като за разлика от осигурените, трябва да заплати необходимите разходи по изследвания и експертиза.

Оценката се нарича експертиза на работоспособността, а за децата- вид и степен на увреждане.

2. Кой какво установява, как и какви са процедурите е описано в Закона за здравето и в “Правилник за устройството и организацията на работа на органите на медицинската експертиза и на регионалните картотеки на медицинските експертизи” приет от МС. /ПУОРОМЕРКМЕ /.
3. Какво трябва да се установи и какви правила да се приложат за оценката, е описано в “Наредба за медицинската експертиза” приета също от МС – “ Видът и степента на увреждане /ПРИ ДЕЦАТА/и степента на трайно намалена работоспособност/ ПРИ ВЪЗРАСТНИТЕ/ се определят в проценти спрямо възможностите на здравия човек.”Най- общо, оценката включва цялостното здравословно състояние и дефицити и се опира на описани в наредбата , специфични “отправни точки “.
4. Състояние на ТЕЛК : В момента има действуващи 71 комисии /координатите им може да се намерят на сайта на НЕЛК/. Териториално не са с адекватно структуриране – има във всеки областен град , но например в Силистра и Кърджали има по 2 състава, а в три пъти по-големия Перник-само един. Телкове има и в 12 от градовете, които не са областни- например в Етрополе, а в Казанлък обаче , който е по-голям по население от Силистра и Кърджали, няма ТЕЛК.

– Регионални комисии по медицинската експертиза има само в областните градове. Това е от значение, доколкото жалбите до НЕЛК срещу решенията на ТЕЛК, не се подават чрез същия ТЕЛК /каквото е принципното административнопроцесуалното правило / , а именно чрез РКМЕ.

– От юли 2014 г. , вече няма специализирани ТЕЛК / помните проблемите с освидетелствуванията по очните, психиатрични и белодробни болести /, а са общи, но с участието на специалист по заболяването. Местонахожденията на някои от софийските ТЕЛК- напр.в СБАЛО /т.н.”Ракова болница”/; в СБАЛОЗ / градския диспансер , КОЦ/ ;в Център за психично здраве;в МБАЛ “Св.Иван Рилски “ или в Национална кардиологична болница , са за улеснение .

• НЕЛК има само 12 специализирани състава.

5 . Реални и потенциални проблеми:

– Ако е определен срок на освидетелствуване, напр. 3 години, това не означава че преди това не може същият човек да се яви отново на ТЕЛК, напр. при влошаване или поява на ново заболяване.

-Пред Административния съд се оспорва само решението на НЕЛК, но не и това на ТЕЛК.

-Срокът за обжалване, когато НЕЛК се забави с решението си , лесно може да бъде пропуснат / обжалване на т.н. “мълчалив отказ “/, тъй като трудно може да се прецена датата, на която жалбата е постъпила там.НЕЛК може обаче и по самоинициатива да отменя решения на ТЕЛК.

– Решенията може да се обжалват не само от този, който е освидетелствуван , но и от РКМЕ, Агенция за хората с увреждания и от Националния статистически институт. В тази връзка, промотирането на идеи за промени от гледна точка “повишаване на контрола “ , няма нужда от обществена подкрепа. Досегашните форми на контрол бяха в достатъчна степен почуствувани от много хора през последните години, които бяха с намален процент в сравнение с реалния. Това обаче не беше определено от безчувствеността на лекарите от ТЕЛК , а от съвсем друго.

В случай че медицинската комисия / от НОИ / реши, че експертните решения на ТЕЛК и НЕЛК са неправилно издадени, председателят й подава жалба срещу решенията на органите на медицинската експертиза в 14-дневен срок от деня на получаването им в съответното териториално поделение на НОИ. Последствията при отмяна и изменение , са:

От 01.01.2012 г. влезе в сила поправка в чл. 110 от КСО която гласи, че “Контролните органи на Националния осигурителен институт съставят на физическите лица или на юридическите лица ревизионни актове за начет за причинените от тях щети на държавното обществено осигуряване .. от актове на медицинската експертиза, които са отменени, поради нарушаване на нормативните разпоредби при издаването им”

Така връщането на този дискриминационен текст, премахнат през м. юли 2010 г.,  има следните последици:

-Закриване на много от комисиите поради липса на лекари, желаещи да работят под натиск, под диктат и без заплащане

– Значително занижаване на определените проценти трайно намалена работоспособност/вид и степен на увреждане, както от страна на ТЕЛК, така и от страна на НЕЛК, поради страх от налагане на ревизионни актове за начет на членовете на комисиите, които значително надвишават заплащането на техния труд. Изплатените от НОИ суми на отменен болничен лист и инвалидна пенсия по отменено решение на ТЕЛК, не се претендира и взема от освидетелствувания а от членовете на комисиите.

6. Действие на решенията и последици : – Определянето на степен на неработоспособност , има значението и на определяне съществуването и на увреждане. Точно по този въпрос -че медицинските специалисти от ТЕЛК освен медицинска, трябва да правят и трудова и донякъде социална оценка е въпрос на дебати от последните години и е в центъра на изказванията на социалния министър.

Влизането в сила на решението на ТЕЛК / а то влиза в сила ако не се обжалва от никой, или ако НЕЛК , или ВАС го остави в сила /, отключва за освидетелствувания потенциал за изцяло социални претенции , много различни според определената степен.

– Пенсия за инвалидност по 90а и сл.от Кодекса за социално осигуряване.

– За работещите- работни места, преместване, закрила при уволнение по Кодекс на труда /чл. 314. – 317 и чл. 325 ал. 1/ “Наредба за трудоустрояване”, ”Наредба за определяне на работните места, подходящи за трудоустрояване на лица с намалена работоспособност” и др. Впрочем, работещите трябва да знаят, че във всички случай, когато им е определен над 50% неработоспособност, ТЕЛК уведомява за това работодателите

– Данъчни облекчения за всички с 50 и над 50 % намалена работоспособност, получаващи доходи , подлежащи на данъчно облагане- Закон за данъците върху доходите на физическите лица   /чл. 18. ал.1 годишното облагане се намалява със 7920 лв и ал. 2 месечното авансово облагане се намалява с 660 лв./.

– За всички  – в Агенция за социално подпомагане се приемат искания , прави се социална оценка включваща и констатираното от ТЕЛК и се отпускат над 20 вида еднократни и целеви помощи / освен свързаните с майчинство /. Голяма част от тях са с оглед състоянието “трайно увреждане “- т.е. над 50 % и някои от тях- с оглед и материално положение/Закон за интеграция на хората с увреждания и Закон за социално подпомагане/

Агенцията за социално подпомагане /АСП/е органът , който изпълнява ангажиментите на държавата по двата главни закона и правилниците за приложението им – Закон за социално подпомагане и Закон за интеграция на хората с увреждания. Подпомагане се извършва не само при наличие на увреждане, но дори и единствено с оглед доходите. Съществена разлика е, че при увреждания отпускането на помощи с оглед здравословно състояние, не се свързва с полагането на общественополезен труд .За хората с увреждания над 50 на сто не се изисква регистрация в бюрата по труда, и големината на собствено жилище не е от значение / на сайтовете на АСП и МТСП може да се намери достатъчно допълнителна информация/.

7. Често срещани проблеми и въпроси :

– Освобождаването от потребителска такса при ползване на медицински услуги по чл. 37 от ЗЗО, съответно в Приложение № 12 от НРД е с оглед вид заболяване а не степен на увреждане.

– Подценяването на работоспособността /по-нисък процент / не допуска в адекватна степен социалното включване. Надценяването / по -висок процент /, създава ограничения за работа.

– Обжалването на решенията на НЕЛК пред административния съд, в повечето случай би следвало да е свързано с искане за назначаване на съдебномедицинска експертиза от лекари по съответна специалност. За тях, освен че трябва да им бъдат поставени конкретни задачи, се определя от съда и възнаграждение , по правило от над 200 лв нагоре за всеки. Съдът обаче може, при представяне на декларация за доходите на жалбоподателя, да го освободи от заплащане и експертизата да се заплати от бюджета на съда.

 – При оспорване решенията на ТЕЛК, администрацията на РКМЕ, освен че е в много случаи в друг град, но и често изисква подаването на жалба да е лично, към нея да има документи които не са в жалбоподателя а в ТЕЛК и т.н. , ”разкарвания “ при което срока за жалба се пропуска. Поначало за спазване на срока може да се използува и принципа “пращане по пощата” до РКМЕ, на писмо с жалбата и обжалваното решение , изпратено с обратна разписка.

03.02.2016                                     Асен Георгиев