Проблематиката свързана с решенията на ТЕЛК формира през тази пролет немалко медийни изяви като на преден план бяха протестиращите.В един момент обаче трудно можеше да се разбере : някои протестираха срещу досегашния регламент; други срещу публикуваните проектопромени и трети срещу концепцията на социалния министър за разделяне на експертизата на част увреждане и част работоспособност.
КОЕ БЕ АКТУАЛНОТО : В проекта за промени качен на сайта на МЗ от 02.04.2018 г.заглавието бе изменение и допълнение на нормативни актове на МС,които по отношение решенията на ТЕЛК са Правилник.. /ПУОРЕКМЕ/- как се процедира и Наредба за медицинската експертиза- как се определя неработоспособност или увреждане . Проектът изчезна в деня преди насрочения протест , но на следващия ден беше качен отново в частта за изменение на Правилника , а проекта за Наредбата , бе качен отново след две седмици. Може да се отбележи обаче , че единствената разлика между първия и втория вариант бе допълнението ТЕЛК да се произнася и по необходимостта от помощни средства.Обещанието някои съпътствуващи заболявания да определят допълнителен процент явно остана за впоследствие.
И така: промените които се предлагат се мотивират с изменения , приети в Закона за здравето от 27 февруари 2018, което е така само донякъде. В Закона за здравето нови са само две изменения в чл. 106 едното от които е подробни ограничения за участие на заинтересовани лекари в състава на ТЕЛК а другото- отпадането участие на представител на НОИ в специализираните състави на НЕЛК. Измененията в Правилника и Наредбата са значително по-различни и големи и засягат всички на които предстои освидетелствуване. В интерес на истината , в тях няма изменение по разграничаването на увреждане и работоспособност , което трябва да стане със законови изменения.
НОВИТЕ МОМЕНТИ В ПРАВИЛНИКА
- Всички състави на ТЕЛК трябва да включват специалист по профила на заболяването /досега имаше само за очни , белодробни и психични /.Това изглежда позитивно- в досегашните ТЕЛК фигурираха всякакви специалисти често без никаква връзка със заболяването по което се произнасят и без да могат да направят достатъчна оценка на данните. Същевременно това разрешение отваря няколко въпроса и проблеми:
1.Ако една комисия вземе решение без в нея да е участвувал такъв специалист, това решение ще е нищожно – изискването не е само препоръка.
1.2.Правилникът / чл. 32-34 / допуска освидетелствуване само по постоянен или по поне тримесечен временен адрес и освидетелствуваният не може да си избира друго място за ТЕЛК.
1.3. Липсата и недостига на специалисти по области се вижда на сайта на МЗ , Приложение № 32 към проекта за утвърждаване на Национална здравна карта 1.4.Предвидено е всички незавършени производства пред ТЕЛК да продължат по новия ред – дори за тези , които имат определена дата през месец юни тази година. Така най-сложния въпрос е, как ще успеят всички ТЕЛК-ове по градовете да си осигурят специалисти по всички възможни специалности с не по-малко от 5 години стаж ,които да са преминали и обучение в НЕЛК но да не са участвували в подготвянето на документацията кояато ще се обсъжда. Командироването от друго място на специалисти определя разходи за сметка на общината и болницата,с която те да сключат договори. Министерството на здравеопазването освен че не разполага с лекари ,не е предвидило такова субсидиране в методиките си; отделен въпрос е,че никой не може да задължи лекар да участвува в комисиите.
2. В много случай ТЕЛК ще се произнася, и ще определя дефицит с оглед няколко заболявания, но ще се признае само едно / на няколко места изразът вече е „заболяванеТО „/ и в крайна сметка ще е от значение само това от тях,което ще определи най-висок процент. Така в тези случаи ще се наложи предварително личният лекар и болният да смятат предварително кое заболяване да е водещо до най-висока степен на увреждане и какъв специалист трябва да участвува/ чл. 37, ал. 1 от Правилника/. Председателят на ТЕЛК,като започне да преценява какъв специалист да включи също ще трябва да прецени и кое заболяване е с най-висок процент- т.е да предопредели решението на ТЕЛК. Ако се окаже,че всъщност не това , а друго заболяване определя по-висок процент, ще трябва нова комисия с друг специалист.
3.ТЕЛК ще се произнася поначало само по документи ,а по своя преценка / текстовете са „при необходимост „ ще извършват прегледи ще назначават изследвания и т.н. /. Досегашните :извършване на задължителни клиничен преглед и изследвания се отменят .Това също звучи добре- облекчава освидетелствуваните , особено ако им се наложи да сменят по документи адресна регистрация заради липсата на специалисти. От друга страна това е предизвикателство за логистиката при подготовката на подаваните документи които на практика предопределят решението-след като оценката няма да е „от-до „и няма да се кумулират точки за съпътствуващи заболявания , комисията няма какво да преценява а само да наложи шаблона на Методиката върху издадената Епикриза. Ако е само това , всеки може да го направи- специалистът по заболяването може само да преценява,дали това което е написано в документацията е вярно и достатъчно.Това поставя на изпитание и морала на комисията : дали да преценява негативна динамика в сравнение с изследвания отпреди месеци или да приключи преписката по най-лесния начин.
4. Промените при НЕЛК са по-съществени и почти само негативни.Предвидени са две ограничения , за които правния отдел на МЗ не е съобразил какво ще стане , ако се гледат във Върховния съд :
4.1. Освен че въобще не е предвидена възможност да правят прегледи в НЕЛК , в проекта е изключена дори досегашната възможност да вземат предвид нови моменти след постановяване решението на ТЕЛК , като НЕЛК може да се произнася само по данните , които са съществували към момента на решението на ТЕЛК . В АПК обаче има специални разпоредби / чл. 85,чл.95 и чл. 9 /,чието действие може да се изключи само със Закона за здравето , но не и с правилник.Специално по отношение определянето на срока в закона чл. 101 а е записано,че се взема предвид и динамиката на развитие,а в правилника пише че няма да се взема предвид. Изложените мотиви са „Тази промяна е целесъобразна от гледна точка на динамиката в развитието на заболяването“-тоест НЕЛК ще има само контролни функции за правилност на решението на ТЕЛК. Така ако от ТЕЛК не са познали или са си затворили очите за динамиката и освидетелствуваният/ или НЕЛК / иска да установи това с последващите изменения , липсва възможност , още повече че неназначаването на преглед и изследвания вече няма да е нарушение от страна на ТЕЛК
4.2. Според промените НЕЛК вече може да се произнася само по основанията посочени в жалбата и никакво служебно начало.Това пък изобщо не е съобразено с чл. 113 от Закона за здравето,където изрично е предвидено че НЕЛК може дори по своя инициатива да отмени или измени решения на ТЕЛК. Не е съобразено и с чл. 103 ЗЗ,че експертизата се прави не само от ТЕЛК но и от НЕЛК , което само по себе си означава че НЕЛК трябва да се произнесе и с оглед всички , включително нови и непредставени обстоятелства. Така или иначе ако тези текстове останат , това ще е предизвикателство към правната култура и на освидетелствуваните.
НОВИТЕ МОМЕНТИ В НАРЕДБАТА
- Най-общо казано, Приложение 1 не допуска диапазон на процентите а Приложение 2 не допуска кумулиране на проценти. Компромис за някои заболявания има само в Приложение № 1,с различни проценти при наличие на съпътствуващи усложнения.
5.1.Кое в Приложение № 1 все пак може да се приеме за позитивно,макар и под въпрос :
-Най-честата фаза при болестта на Бехтерев- при ограничение на движението в засегнатите отдели на гръбначния стълб, без кифоза и лордоза: досега бе 50 – 70 %, занапред ще бъде точно 71%
-Заболявания,за които досега се предвиждаше диапазон до и над 50 %,и това зависеше само от ТЕЛК, вече са определени оценки 50 или над 50 в горната граница- примери: анкилоза (обездвижване) на лакътната става ; захарен диабет на перорално лечение с повече от две усложнения на прицелни органи; диабет в детската възраст; ревматоиден полиартрит трети рентгено-анатомичен стадий ; системни заболявания на съединителната тъкан (системен еритематоден лупус ; атопичен дерматит с умерено разпространение; ихтиозис средно тежка форма; невуси и други състояния, водещи до обезобразяване; психични отклонения в детска възраст леки форми ; персистираща средно тежка астма; резистентен на лечение безвкусен диабет и др.
– Впечатляващ е подхода към хроничния стадий /след прословутата пета година /на онкологичните заболявания,за които не се предвиждаха никакви или максимум 30 %, където обаче отново има трудно обяснимо разграничение по локализации:
– 50 % от петата до десетата година от диагностицирането – за тумори на опорно-двигателния апарат;всички злокачествени кръвни заболявания-левкемии лимфоми
– 50% след петата година,без ограничението само до десетата са оперираните от тумори на ларинго-ото-рино (ЛОР) органите, злокачествен очен тумор, злокачествени новообразувания на дихателната система; на нервната система , на устни, бузи, език, тонзилии, горна и долна челюст; злокачествени тумори на надбъбречните жлези ,на щитовидната жлеза ,злокачествени тумори на кожата /меланоми и др. /
– За злокачествени тумори на хранопровода; стомашен тумор ;дебелочревен, на панкреаса, на перитонеума, чернодробен, на жлъчния мехур и жлъчни пътища, пикочния мехур, на бъбрека, на мъжки полови органи , простатната жлеза,на женски полови органи вкл. на гърдата матката или маточната шийка ,яйчника – различен процент за всяка година от 95 за първите две до 71 за петата , а след това-нищо.
5.2. В Приложение № 2 не може да се види позитивна промяна а само рестрикция.Подобна нормативна ситуация –оценката на едно заболяване изключва оценките на другите , има в наказателното право, където при няколко престъпления се налага само най-тежкото наказание. Разликата е ,че това не е за всички престъпления , но е във всички случаи на освидетелствуване.
КОЕ СИ ОСТАНА СЪЩОТО : Срока на освидетелствуване.
В новата Наредбата отново пише за три отделни заболявания,че може да има дефинитивност, но няма защо да го пише,защото това го пише в Закона за здравето чл. 101а и то за всички заболявания. А така по-скоро се определя,че при другите заболявания няма възможност да се определя пожизнен срок.Отново се повтаря че максималния срок е до три години.
Примери : В проекта,раздел Очни болести на няколко места е записано „непоправими „ , но не е отбелязано че са дефинитивни. За някои е отбелязано че може да са с пожизнен срок.За други , явно дефинитивни-напр. в раздел Нанизъм / изоставане и спиране на растежа/, не е отбелязано че може да е с дефинитивен характер. Същото е и с пострезекционни състояния в детската възраст-синдром на късо тънко и дебело черво и други.За някои от онкологичните заболявания след петата година; състояния след трансплантация на черния дроб след втората година от трансплантацията; липса на два яйчника (посткастрационен синдром) до 50-годишна възраст и други , от една страна разпоредбите са ясни : трябва заболяването да е регистрирано и след като е изминал периода ТЕЛК дава конкретен процент.Няма абсолютно никакво значение дали състоянието се е подобрило ; дали има измислено ново лечение; каква е динамиката и т.н. Същевременно тези състояния не са определени като дефинитивни , нито за тях е предвидено пожизнено или специфично освидетелствуване , нито е предвиден и по-дълъг срок от три години.
КАКВО ПРЕДСТОИ
-На обсъжданията,становищата и предложенията не би могло да се разчита особено като вземем предвид че не помогнаха и протестите. Така вероятно това ще бъде и окончателния вид на промените. В предишните наредби имаше два затрудняващи и немотивирани момента- максималния срок от три години и максималния брой допълващи точки от придружаващи заболявания.Върховния съд отмени и двете , но в ДВ 27.06 2017 г. МС си издаде нова наредба с идентични текстове ,а сега първото се повтаря пък второто е още по-немотивирано.Така резултатът от протестите засега е почти равен на този от съдебния контрол.
Все пак има още 2-3 седмици време за корекции до публикуването на измененията в Държавен вестник , след което вероятно някои от тях ще се гледат и от Върховния административен съд .
10.05.2018 г. Асен Георгиев