Медицинските стандарти касаят дейността на всички лечебни заведения в РБ, независимо дали имат договор със НЗОК. Определят съществуването на регистрация и разрешение за осъществяване на лечебна дейност /ЗЛЗ чл. 45-48 / и нивото на компетентност на отделенията по специалности, което пък определя в последните години възможностите за сключване на договор с РЗОК.
Най-разпространената представа за тях е че съдържат изисквания за специалисти и оборудване, което за по-малките болници означава ограничение и се разбира като начин на сегрегация. В доста случаи това е така, но преценката дали са прекомерни може да се направи само като се изследват не количествените а качествените параметри- това са изискванията за познания и умения на медицинския персонал съпоставени с диагнозите, заболяванията и вида на определените в съответния стандарт “контингент пациенти “.
– Така или иначе има такива нормативни правила, които напоследък са обаче в изключителна динамика и до голяма степен е трудно да се определи кои от тях са действуващи. Това пък е от обжалването им пред Върховния административен съд и дори новия министър се оплака в пленарна зала по време на парламентарния контрол на 02.06.2017 че по тази причина вече няма стандарти дори по неговите специалности. Дали е така ?
СЪСТОЯНИЕ : 4 нови момента през последните 6-7 месеца по 18 стандарта :
– Общото разбиране е че ВАС е отменил стандартите / в разговорния език “паднали са “ /. Но от правна гледна точка , решенията са отменили не непосредствено самия стандарт, а Наредбата за приемането му като цяло . В нея обаче освен утвърждаването му, има и други текстове, които също се отменят / т.н. преходни разпоредби /, което за момента избягва от погледа и на жалбоподателите и на ВАС. От най-голямо значение там са тези, с които се отменя предишен стандарт, или се правят нормативни промени в друга област. Последиците : отмяната изцяло на една такава наредба, отменя и отмяната на предишната наредба. Тоест от публикуването в ДВ на решението за отмяна, се възстановява действието на предишния стандарт. В момента в такова състояние са 6 медицински стандарта отменени с решения на ВАС, публикувани в Държавен вестник в последните месеци :
- СПЕШНА МЕДИЦИНА / Д.В.бр. 24/21.03.2017/ – Отменена е Наредба № 12 /2015 г., публикувана в Д.В. бр. 4 /2016 г.в която обаче § 5. се отменя Наредба № 45 от 2010 г. за утвърждаване на медицински стандарт „Спешна медицина“(ДВ, бр. 68 от 2010 г.).
- ОБРАЗНА ДИАГНОСТИКА“ / ДВ бр.35/02.05.2017 / Отменена е Наредба № 27 / 2010 г “ Обн. ДВ. бр.57 от 27 Юли 2010г включително в която § 3. се отменя Наредба № 22 от 2004 г. за утвърждаване на медицински стандарт „Образна диагностика“ (ДВ, бр. 76 от 2004 г.)
- УРОЛОГИЯ / ДВ бр. 27 / 31.03.2017 г / Отменена е Наредба №4 / 2013 г публикувана в Д.В. бр. 2 /2014 г. включително в която 1.се отменя Наредба № 26 от 2010 г. за утвърждаване на медицински стандарт „Урология“ (обн., ДВ, бр. 56 от 2010г..“
4. АНЕСТЕЗИЯ И ИНТЕНЗИВНО ЛЕЧЕНИЕ /ДВ бр. 40 от 19.05.2017/ Отменена е НАРЕДБА № 10/2010 г. ДВ, бр. 24 от 26.03.2010 г включително в която § 2. се отменя Наредба № 11 от 2005 г. за утвърждаване на медицински стандарт „Анестезия и интензивно лечение“ (ДВ, бр. 37 от 2005 г.).
- ХИРУРГИЯ / ДВ, бр. 40 от 19.05.2017 г./ Отменена е НАРЕДБА № 3 от 27.01.2015 г. за утвърждаване на общи медицински стандарти по хирургия, неврохирургия, гръдна хирургия, кардиохирургия, съдова хирургия, детска хирургия и лицево-челюстна хирургия ДВ, бр. 11 от 10.02.2015 г включително в която 5 се отменя Наредба № 20 от 2010 г. за утвърждаване на общи медицински стандарти по хирургия …. (ДВ, бр. 53 от 2010 г.).
- АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ Отменена е Наредба № 19 / 22 декември 2014 г. на министъра на здравеопазването за утвърждаване на медицински стандарт „Акушерство и гинекология „( Обн., ДВ, бр.106 от 23.12. 2014 г.). включително в която § 4. се отменя Наредба № 12 от 2014 г. (ДВ, бр. 66 от 2014 г.)Р.№ 2499/ 28.02.2017 адм. дело № 14584/2016
– Освен това, Министерство на здравеопазването следи развитието на делата и приема нови наредби за утвърждаване на стандарти, защото е ясно че обжалваните ще бъдат отменени. И така скоростно в края на 2016 бяха приети 6 нови – по Ревматология, Педиатрия, УНГ, Гръдна хирургия, Патология, Ортопедия и травматология – съответно :
7. Наредба № 6 от 3 ноември 2016 г. за утвърждаване на медицински стандарт „РЕВМАТОЛОГИЯ” / вместо вече отменения от ВАС /
8. Наредба № 5 от 3 ноември 2016 г. за утвърждаване на медицински стандарт „ГРЪДНА ХИРУРГИЯ “
9. Наредба № 12 от 4.11.2016 г. за утвърждаване на медицински стандарт „ОБЩА И КЛИНИЧНА ПАТОЛОГИЯ „., ДВ, бр. 99 от 13.12.2016 г., която отменя Наредба № 18 от 2002 г.
10. Наредба № 10/04.11.2016г. за утвърждаване на медицински стандарт „УШНО-НОСНО-ГЪРЛЕНИ БОЛЕСТИ “ ДВ, бр. 94 от 25.11.2016 год. която отменя Наредба № 35 от 08.07.2009г / тричленния състав на ВАС я бе отменил по адм. дело № 4334/2016, но петчленния състав поради отмяната й от МЗ, с Определение №13055/02.12.2016 –обезсили решението и прекрати делото /
11. Наредба № 7 от 3 ноември 2016 г за утвърждаване на медицински стандарт „ПЕДИАТРИЯ „. ДВ бр. 90, от 15.11.2016 г. и отменя Наредба № 3 от 7.02.2014 г. и публикуването изпревари с 2 дни публикуването на Решение № 8810 от 14 юли 2016 г. на ВАС ДВ бр. 91 от 18.11.2016 г. Така новия стандарт от ноември 2016 ., действува заедно с този от 2010 г. в Наредба № 19 от 2010 г. за утвърждаване на медицински стандарт „Педиатрия“ (обн., ДВ, бр. 53 от 2010 г.; изм. и доп., бр. 92 от 2010 г.), чиято отмяна включително беше отменена от ВАС
12. Наредба № 9 / 2016 г.. за утвърждаване на медицински стандарт „ОРТОПЕДИЯ И ТРАВМАТОЛОГИЯ “ / ДВ бр. 94/2016/ с която се отменя Наредба № 21 от 2004 г. “ (обн., ДВ, бр. 75 от 2004 г. С Определение от 15 февруари 2017 г.по административно дело № 979 от 2017 г, публикувано в ДВ бр.42/26.05.2017 е спряно действието й .Така образуваното срещу предишната Наредба 21 дело бе прекратено от ВАС на 12 декември, защото тази наредба вече е отменена , а след това друг състав на ВАС пък спря действието на новата наредба, включително в частта за отмяната на предишната.
Последните две ситуации формират правни предизвикателства, при което най-добре е съответните органи да приемат че важи само новия стандарт по педиатрия и стария по ортопедия и травматология.
– При целия нормативен хаос към момента имаме липсващи само 3 медицински стандарта –по Гастроентерология по Неврохирургия и по Кардиология. Това е от отмяната на :
13.Наредба № 25/29.06.2010г ДВ, бр. 56 от 23.07.2010 г.за утвърждаване на медицински стандарт по „ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЯ “./Решение от 24.03.2017 г. по адм.д.№ 14436/16, ВАС /,
14. Наредба № 37 от 20.08.2010 г. ДВ. бр.67 от 27 Август 2010 г за утвърждаване на медицински стандарт „НЕВРОХИРУРГИЯ” / Р. № 6950/ 05.06.2017 по адм. дело № 2963/2017
15.Наредба № 2 / 2010 г Обн. ДВ. бр.11от 9 Февруари 2010г., за утвърждаване на медицински стандарт “КАРДИОЛОГИЯ”.
– Засега под въпрос остават, но може да се приеме за сигурно че до края на 2017 година ще бъдат отменени по същия начин окончателно от ВАС и стандартите по Онкология Кардиохирургия и Ендокринология.
16.Наредба № 30 от 15.07.2010 г. за утвърждаване на Медицинския стандарт „МЕДИЦИНСКА ОНКОЛОГИЯ ” (обн., ДВ, бр. 60 от 2010 г.; и бр. 37 от 2016 г.). ВАС адм.д. № 4681/16. Всъщност това е делото с най-голямо значение за здравеопазването, защото с тази наредба се предефинира и блокира Националния раков регистър.
17 .Наредба № 3/25.01.2010г за утвърждаване на медицински стандарт по „КАРДИОХИРУРГИЯ “- адм.д. №3024/17, ВАС , за решаване от 18.05.17 .
18. Наредба № 6 /10.02.2005 г, ДВ, бр. 56 от 23.07.2010 г за утвърждаване на медицински стандарт „ЕНДОКРИНОЛОГИЯ и болести по обмяната“, адм.д.№3628/2017 ВАС , за решаване от 18.05.17
НАБЛЮДЕНИЯ : Отмяната на медицинските стандарти пред ВАС стана хоби на две организации, тъй като се оказа лесно – при издаването им не могат да се спазят изискванията на ЗНА за пълнота на мотивите. ВАС също тръгна по линията на най-малкото съпротивление, и в тази сфера изостави практиката си да изследва значението на липса на мотиви в отделните части във връзка съз законосъобразността и да не отменя нормативен акт изцяло / нищожността поради липса на компетентност или непубликуване в Държавен вестник не е отмяна а прогласяване /.
Тази съвместна практика поставя въпросите за целта на това занимание и последиците от инициираното обжалване.
Защо някой иска да се отменя цялата наредба а не само частите които съдържат ограничения. Така те остават извън преценката на съдебния контрол и издаваните нови наредби са си същите, само че в МЗ им измислят мотиви защото ВАС това е казал. Ако ВАС отмени конкретно нещо- напр. че лечебното заведение трябва да има 6 специалисти, в случай че в новата наредба се напише същото, при обжалването й съдът ще спре действието й а впоследствие ще я отмени. Тоест, демонстрираната административна безцеремонност би имала съществено ограничение.
Отмяната на цялата наредба, което води до липса на стандарт въобще, създава не толкова проблем на РЗИ, РЗОК и ЛЗ, а на пациентите. Както е известно, нормативните правила за лечение в РБ са изключително оскъдни и със стандартите все пак се запълва някаква празнина. А тя е в некомпетентността за лечение, по себенадценяването на специалистите или пренебрегването на рисковете по правата на пациентите. Своевременност, достатъчност и качество на медицинската помощ и достъп до последните постижения на медицината нормативно да се ограничат в рамките на индивидуалните умения на ситуационния специалист /например дерматолог да даде всичко от себе си като ръководи раждане или като лекува диабетна кетоацидоза вместо да препрати пациентите където трябва / .
Целта на стандартите би трябвало да е създаването на условия и ограничения за спазването на Хипократовата клетва. Отмяната и актуализирането им би трябвало да има същата цел.
19.06.2017 Асен Георгиев